Глава 7. терапия пограничных психических и психосоматических расстройств в общемедицинской практике

Несмотря на значимую роль психотерапии и других немеди­каментозных методов в лечении психических расстройств у боль­ных общемедицинской практики, основное место среди лечеб­ных воздействий занимает психофармакотерапия. В то же время принадлежность этого контингента к лицам, которыми занима­ется "малая психиатрия", диктует особую стратегию лечения. Первостепенную важность в этих условиях приобретает нешаб­лонный, строго индивидуальный подход, обязательным условием которого становится сотрудничество больного с врачом. Задача врача — добиться заинтересованности и участия пациента в процессе терапии. В противном случае возможно нарушение врачебных рекомендаций в отношении как доз, так и режима приема лекарств. У 25—50% амбулаторных больных подобные нарушения негативно отражаются на результатах лечения. Необ­ходимо внушить пациенту веру в возможность выздоровления, преодолеть его предубеждение против "вреда", наносимого пси­хотропными средствами, передать ему свою убежденность в эф­фективности лечения при условии систематического соблюдения предписанных назначений.

Назначая психотропные средства, надо помнить, что эффект большинства из них развивается постепенно. В связи с этим перед началом терапии во избежание разочарований и прежде­временного прекращения курса лечения больных предупреждают о постепенном "развертывании потенциала" лекарственного средства и возможности побочных эффектов.

Выбор психотропных средств проводится с учетом клиниче­ских особенностей наблюдаемого психического расстройства и соматического состояния пациента. В связи с "пограничным" уровнем психических нарушений, при которых не требуется интенсивной антипсихотической терапии (исключение соста­вляют соматогенные психозы и бредовые нозогенные реак­ции), и возможностью их сочетания с соматической патологией предпочтение отдается современным препаратам, обладающим наряду с психотропной активностью высоким индексом безопас­ности. С учетом риска преднамеренной передозировки лекарств с суицидальными целями при выборе психотропных средств (особенно — антидепрессанта для амбулаторной терапии) также предпочитают максимально безопасные в этом отношении пре­параты. Проводя лечение больных, страдающих соматическими заболеваниями, следует принимать во внимание не только свой­ства психотропных средств, но и особенности взаимодействия их с медикаментами из числа применяемых в общей медицине (соматотропные средства).

Если проводится "первичная" психофармакотерапия, т.е. ин­тернист осуществляет лечение самостоятельно, желательно минимизировать число используемых препаратов. Более целесо­образной (особенно в амбулаторной практике) тактикой предста­вляется монотерапия, не нарушающая существенным образом привычный уклад жизни, распорядок дня пациентов и не препят­ствующая их профессиональной деятельности.

Для минимизации явлений "поведенческой токсичности" — вялости, сонливости, двигательной заторможенности - не только подбирают адекватные дозы, но и при необходимости меняют схему лечения.

Получив устойчивый терапевтический эффект, дозы сни­жают постепенно; резкое снижение доз или отмена препарата может привести к ухудшению как психического, так и сомати­ческого состояния, медикаментозной резистентности, спро­воцировать синдром отмены (вегетативные дисфункции, акатизия, возникновение или усиление тревоги, расстройства сна).

При беременности и лактации психофармакотерапию осуще­ствляют лишь в исключительных случаях, назначают психотроп­ные средства, не обнаруживающие тератогенных свойств, и толь­ко по строгим клиническим показаниям - при выраженности психических расстройств, усугубляющих соматическое состоя­ние беременных и рожениц и угрожающих жизни матери и ре­бенка (в частности, при суицидальных тенденциях).

Психофармакотерапия проводится средствами всех основ­ных классов. Классификация психотропных средств по хи­мической структуре, предложенная ВОЗ в 1990 г., представлена в табл. 6.

Таблица 6 Классификация психофармакологических средств*

* Приводятся лишь препараты, нашедшие широкое применение в клинической практике ** В настоящее время применяются крайне редко в связи с соматическими противопоказаниями, тяжелыми побочными эффектами, несовмес­тимостью с другими антидепрессантами, диетическими ограничени­ями;жирным шрифтом выделены средства, предпочтительные для ис­пользования в общемедицинской практике, курсивом — транквили­заторы гипнотического действия

Класс	Химическая группа	Генерические и некоторые наиболее распространенные коммерческие названия
Нейролептики	Фенотиазины	Хлорпромазин (аминазин), трифлуперазин (стелазин, трифтазин, тразин), левомепромазин (тизерцин) пипотиазин (пипотрил), перициазин (неулептил), алимемазин (терален) тиоридазин (сонапакс, меллерил), перфеназин (этаперазин, трилафон)
Ксантены и тиоксантены	Клопентиксол (клопиксол) хлорпротиксен (труксал), флупентиксол (флюанксол)
Бутирофеноны	Галоперидол (галдол, сенорм), трифлуперидол (триседил, триперидол)
Пиперидиновые производные	Флушпирилен (имап), пенфлуридол (семап), пимозид (орап)
Бициклические производные	Рисперидон (рисполепт)
Атипичные трициклические производные	Кветиапии (сероквел)
	Бензазепиновые производные	Клозапин (лепонекс, азалептин), оланзапин (зипрекса)
Бензамидовые производные	Сульпирид (эглонил, догматил), тиаприд (тиапридал)
Антидепрес­санты	Трициклические (ТЦА)	Амитриптилин (триптизол, саротен), имипрамин (мелипрамин), кломипрамин (анафранил), нортриптилин (памелор), доксепин (синекван), дезипрамин (петилил)
Комбинированные	Амиксид-лимбитрол (амитриптилин - 12,5-25 мг+хлордиазепоксид — 5-10 мг)
Атипичные (ССОЗС)	Тианептин (коаксил, стаблон)
Тетрациклические	Мапротилин (лудиомил), миансерин (леривон) -СИОЗН, пирлиндол (пиразидол) - ОИМАО-А, миртазапин (ремерон) - СНСА
Бициклические (СИОЗС)	Сертралин (золофт), пароксетин (паксил), циталопрам (ципрамил), тразодон (триттико)
Моноциклические	Флуоксетин (прозах, продеп), флувоксамин (феварин) -СИОЗС, милнаципран (иксел) - СНСА

	Ингибиторы МАО**(ИМАО)	Ниаламид (ниамид,нуредал), фенелзин (нардил)
Обратимые ингибиторы МАО (ОИМАО-А)	Моклобемид (аурорикс)
Транквилиза­ торы	Бензодиазепины	Диазепам (валиум, седуксен, реланиум, сибазон), хлордиазепоксид (элениум, либриум), бромазепам(лексотан), лоразепам(ативан, мерлит, трапекс), феназепам, клоназепам(ривотрил), клобазам(фризиум), нитразепам(эуноктин, радедорм)
	Триазолобензодиа- зепины	Алпразолам (ксанакс, алзолам), триазолам(хальцион), мидазолам(дормикум)
Производные дифенилметана	Тидроксизии (атаракс)
Гетероциклические производные	Буспирон (буспар), зопиклон (имован), золпидем (ивадал)

Ноотропы и вещества с ноотропным компонентом действия	Производные пирролидона	Пирацетам (ноотропил)
Циклические производные ГАМК	Пантогам (гаммалон, аминалон)
Производные пиридоксина	Пиритинол (энцефабол)
Производные девинкана	Винкамин,винпоцетин (кавинтон)

Хотя в табл.6 представлены далеко не все психотропные сред­ства, которыми располагает современная психофармакология, приведенной информации достаточно, чтобы убедиться в том, что препараты, применяемые в клинической практике, обладают свойствами, позволяющими воздействовать на широкий спектр психических нарушений. Существуют теоретические обоснова­ния такого целенаправленного воздействия на биологические механизмы, лежащие в основе психических расстройств.

Среди гипотез, объясняющих механизм действия нейролеп­тиков, наибольшее признание получила концепция преимущест­венного влияния на дофаминергические нейромедиаторные процессы путем блокирования дофаминовых рецепторов при одновременном задействовании серотониновых рецепторов.

Воздействие антидепрессантов интерпретируется с позиций коррекции дефицита центральной сеторонинергической актив­ности. При этом наряду с классификацией по химической струк­туре тимолептики подразделяются по механизму действия на следующие группы: МАО — необратимо блокируют внутрикле­точную МАО-А и МАО-В; ТЦА - неизбирательные ингибиторы нейронального захвата (ингибируют обратный захват моноаминов — серотонина и норадреналина, блокируют М-холинорецепторы, а₁-адренорецепторы и Н₂-рецепторы), включают атипичные ТЦА или ССОЗС — селективные стимуляторы обратного захвата серотонина, СИОЗС — селективные ингибиторы обратного

захвата серотонина, избирательно воздействующие на 5-НТ1-рецепторы; СИОЗН - а₂-адреноблокаторы; ОИМАО - селек­тивные обратимые ингибиторы МАО-А.

Свойства транквилизаторов связывают с активным воздейст­вием на ГАМКергические системы путем стимуляции физиоло­гических механизмов подавления активности большинства ней­ронов.

Считается, что ноотропы неспецифически активируют фер­менты, участвующие в обмене АТФ, синтезе РНК и ДНК, повы­шают обмен нейротрансмиттеров.

Клиническую активность психотропных средств основных классов, в соответствии с которой определяются показания к их применению, отражают характеристики, представленные в табл. 7.

Из приведенных данных видно, что в общемедицинской пра­ктике могут применяться все транквилизаторы и ноотропы.

Таблица 7