АГ в пожилом возрасте и изолированная систолическая гипертония

Современные рекомендации рассматривают САД наряду с ДАД в качестве критерия диагностики, тяжести течения и эффективности антигипертензивной терапии. Это связано с тем, что в проспективных исследованиях (MRFIT) установлена тесная, независимая от возраста ассоциация САД с риском развития коронарных, мозговых и почечных осложнений (более сильная, чем в случае ДАД). Снижение САД приводит к отчетливому уменьшению этого риска. Таким образом, у пожилых людей САД позволяет лучше прогнозировать риск осложнений, чем ДАД. Недавно было установлено, что еще большее значение имеет повышенное пульсовое давление.

Доказана польза антигипертензивной терапии по крайней мере до 80-летнего возраста. Однако если регулярное лечение АГ начато раньше, то оно должно продолжаться и в более пожилом возрасте. При наличии АГ в возрасте старше 80 лет решение о необходимости лечения принимают, исходя из конкретной клинической ситуации.

При диагностике гипертонии следует учитывать, что у пожилых людей можно выявить ложное повышение АД ("псевдогипертония") вследствие повышения жесткости сосудов. Кроме того, у пожилых больных нередко встречаются "гипертония белого халата", постпрандиальная и ортостатическая гипотония. Если АД начинает повышаться после 60 лет или плохо поддается лечению, необходимо исключить вторичную гипертонию, в первую очередь связанную с атеросклеротическим стенозом почечной артерии.

Лечение АГ у пожилых людей, включая изолированную систолическую АГ, приводит к достоверному снижению частоты инсульта, ИБС, сердечной недостаточности и смертности. Терапию целесообразно начинать с более низких доз антигипертензивных препаратов. Предпочтительно использование диуретиков. Альтернативой являются длительно действующие дигидропиридиновые антагонисты кальция.

Оснований для рассмотрения АГ у пожилых людей, включая изолированную систолическую АГ, отдельно от первичной гипертонии нет. Причина - в доказанной эффективности лечения в этой группе в плане снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, по крайней мере в той же степени, что и у пациентов среднего возраста.

Лечение АГ, в том числе изолированной систолической, у пожилых пациентов следует начинать с немедикаментозных мер, прежде всего ограничения приема соли и снижения массы тела. Если не достигнуто желаемое снижение АД, показано медикаментозное лечение. Начальные дозы антигипертензивных препаратов при лечении пожилых должны быть вдвое меньше, чем у пациентов молодого и среднего возраста. Рекомендуется начинать лечение с диуретиков в связи с их доказанным влиянием на заболеваемость и смертность у лиц пожилого возраста. Недавно завершившееся исследование SystEur продемонстрировало способность дигидропиридиновых антагонистов кальция длительного действия предупреждать развитие инсультов в группе пожилых пациентов с изолированной систолической гипертонией.

Учитывая клинические особенности АГ у пожилых людей, с осторожностью следует применять препараты, способные вызвать ортостатическую гипотонию (a-адреноблокаторы) и нарушение когнитивных функций (центральные a₂-адренергические агонисты).

Целевой уровень АД у пожилых пациентов такой же, как и у молодых, однако в случаях тяжелой, длительно нелеченной систолической гипертонии достаточно снижения САД до 160 мм рт.ст.

АГ у женщин

АГ, ассоциированная с приемом оральных контрацептивов

Прием оральных контрацептивов приводит к небольшому повышению АД, как правило, в пределах нормальных значений. Однако у женщин, принимающих оральные контрацептивы, АГ встречается в 2-3 раза чаще по сравнению с женщинами, не принимающими этих препаратов. Дополнительными факторами риска АГ являются возраст 35 лет и старше, ожирение, курение. Если женщина не может отказаться от курения, следует рекомендовать прекращение приема оральных контрацептивов.

В большинстве случаев нормализация АД отмечается через несколько месяцев после отмены препаратов. Если сохраняется повышение АД, а риск последствий возможной беременности превышает риск последствий АГ, возможны продолжение приема оральных контрацептивов и назначение антигипертензивной терапии. При приеме оральных контрацептивов АД целесообразно контролировать каждые 6 мес.

АГ во время беременности

АГ наблюдается у 8 - 10% беременных и является одной из основных причин осложнений у матери и плода, что определяет особую важность адекватного контроля АД во время беременности. При диагностике АГ у беременных следует иметь в виду, что в первой половине беременности АД снижается. Эта тенденция сохраняется и у женщин с предшествующей АГ. При нормальной беременности объем циркулирующей крови повышен (физиологическая гиперволемия), а у беременных с АГ он снижается, что может привести к нарушению перфузии плаценты. АГ при беременности может быть продолжением хронического заболевания (эссенциальной или вторичной гипертонии) или возникнуть впервые в поздние сроки беременности (гестационная гипертония или преэклампсия). Возможно их сочетание. АД выше 170/110 мм рт. ст. является общепризнанным критерием значительного риска инсульта или эклампсии. Целесообразность лечения при более низком АД остается спорной. Повышение АД выше 150/100 мм.рт.ст. является основанием для госпитализации больной.

При беременности безопасно применение метилдопы, нифедипина (предпочтительно пролонгированных форм), гидралазина и лабетолола. Применение b-адреноблокаторов (атенолол, метопролол) эффективно и безопасно в III триместре беременности. В более ранние сроки b-адреноблокаторы могут вызвать задержку роста плода. Для купирования гипертонических кризов целесообразно внутривенное введение сульфата магния, гидралазина или лабетолола. Диуретики используют ограниченно из-за опасения снижения объема циркулирующей жидкости, не рекомендуется их применение при преэклампсии.

Во время беременности противопоказаны ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II, которые могут вызвать смерть плода и дают тератогенный эффект.

АГ в постменопаузе. Гормонозаместительная терапия

Крупные рандомизированные контролируемые исследования не выявили зависимости эффективности и переносимости антигипертензивных препаратов основных классов от пола.

Имеющиеся данные свидетельствуют о межполовых различиях гемодинамических показателей у больных эссенциальной гипертонией: у женщин выше ЧСС в покое, сердечный индекс и пульсовое АД, ниже общее периферическое сопротивление сосудов. У женщин меньше масса миокарда левого желудочка при любом уровне АД, однако эти различия исчезают после менопаузы. Кроме того, у женщин чаще выявляются "гипертония белого халата" и высокая вариабельность АД.

Женщины в постменопаузе представляют собой категорию высокого риска развития АГ и ИБС. Наступление менопаузы сопровождается повышением уровня холестерина липопротеидов низкой плотности и снижением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности. У этой категории женщин чаще наблюдаются гипертриглицеридемия, нарушение толерантности к углеводам, изменение показателей гемостаза с увеличением активности коагуляции. Такие факторы риска ИБС, как сахарный диабет, снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, гипертриглицеридемия, у женщин в менопаузе имеют большее значение, чем у мужчин.

Наличие АГ не является противопоказанием к назначению гормонозаместительной терапии, которая не оказывает существенного влияния на уровень АД и может улучшить общий профиль сердечно-сосудистых факторов риска.