Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

Антиишемические препараты

β-блокаторы - при отсутствии противопоказаний. Сначала в/в введение, при риске развития осложнений. Контроль АД, ЭКГ, достижение ЧСС 50-60 в/мин. Противопоказания: нарушения проводимости, бронхиальная астма в анамнезе, тяжелая острая дисфункция ЛЖ, с признаками сердечной недостаточности.

Нитраты - в/в, с титрованием дозы, до появления побочных эффектов (гипотонии, головокружения), исчезновения симптомов. При переходе на парентеральный прием нитратов обеспечивать некоторый безнитратный интервал. Молсидомин для создания межнитратных промежутков. Парентерально – первые 12-48 часов с титрованием дозы. Альтернатива – активаторы калиевых каналов (никорандил).

Антагонисты кальция не предотвращают развития ОИМ и не снижают риск смерти. Недигидропиридиновые антагонисты кальция (дилтиазем и верапамил) при противопоказаниях к β-блокаторам и вазоспастическом генезе ишемиии. Не показаны при нарушениях проводимости и дисфункции ЛЖ. Дигидропиридины длительного действия можно в сочетании с β-блокаторами.

Антитромботические препараты. Антитромбины (нефракционные или низкомолекулярные гепарины), ацетилсалициловая кислота, тиенопиридины, блокаторы гликопротеинов тромбоцитов. Продолжение введения до 8 суток. Контроль за АЧТВ.

Антитромбоцитарные средства – АСК в дозе от 75 до 325мг. Тиенопиридины (типиридин, клопидогрель) при противопоказаниях к аспирину. Нагрузочная доза 300 мг, последующая 75 мг раз в сутки.

Блокаторы гликопротеинов – тирофибан, эптифибат, абциксимаб.

Непрямые антикоагулянты под контролем МНО (2,0-2,5).

Анальгетики. Морфин до 20 мг в/в фракционно, кислород, нитроглицерин до 6 таблеток. С интервалом 5 минут или 20 минут 0,1% раствора на 200 мл растворителя. Через 24-48 часов прекратить в/в введение нитратов – развивается толерантность. Анальгин 2-4 мл, применение ограничено – проблема развтия агранулоцитоза. Промедол, омнопон, если нет морфина. Трамадол как анальгин, не успокаивает больного. Фентанил может остановить дыхание, действует 15-20 минут. Фентанил и дроперидол не рекомендуется при ИМ – мощный адреноблокатор – коронарное обкрадывание, неконтролируемая гипотония. β-блокаторы повышают порог переносимости нагрузок, снижают риск внезапной смерти – пропранолол 0,1 мг/кг в/в медленно,метапролол три болюса по 5 мг с интервалом 5 минут. ЧСС 55-60 в мин – целевое.

Коронарная реваскуляризация при рецидивирующей ишемии, для предотвращения ИМ с Q и смерти.

Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

Цели лечения:

1. профилактика смерти;

2. ограничить распространение поражения миокарда;

3. свести к минимуму дискомфорт и дистресс.

Фазы лечения:

1. оценить риск, купировать боль, предупредить остановку сердца

2. провести реперфузию с целью ограничения распространения инфаркта, борьба с острыми осложнениями

3. профилактика более поздних осложнений: пргрессирования коронарного атеросклероза, повторного инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и смерти.

Больным с клиническими проявлениями ОКС и подъёмом сегмента ST в двух и более отведениях, соответствующих одной анатомической области, а также с появлением блокады левой ножки пучка Гиса показано проведение тромболитической терапии.

1. Продолжительность ангинозного приступа более 30 минут.

2. Отсутствие положительной динамики на ЭКГ от сублингвального приёма нитроглицерина.

3. Давность болевого синдрома не более 12 часов.

4. Если пациент доставлен в состоянии клинической смерти (внезапная коронарная смерть).

Купирование боли, одышки и тревоги:

1. морфин в/в 4-8 мг, затем по 2 мг каждые 5 минут, пока боль не пройдет;

2. кислород 2-4 л/мин при наличии одышки или сердечной недостаточности (с помощью маски или трубки);

3. в/в введение β-блокаторов или нитратов, если опиоиды не купируют боль, при необходимости транквилизатор.

Фибринолитическая терапия

Противопоказания:

Абсолютные – геминсульт в анамнезе, ишемический инсульт в последние 6мес, повреждения или новообразования ЦНС, желудочное кровотечение в последние месяцы, расслоение стенки аорты.

Относительные – преходящие нарушения мозгового кровообращения, использование антикоагулянтов, беременность, роды, пункция сосудов (катетер), травматическая реанимация, рефрактерная гипертензия, серъезные поражения печени, инфекционный эндокардит, обострение язвенной болезни.

Таблица 7. Фибринолитики и гепарин

препарат	схема	гепаринотерапия	специфические противопоказания
стрептокиназа	1,5 млн ЕД в 100 мл 5% раствора декстрозы или 0,9% физиологического раствора за 30-60 минут	нет или в/в в течение 24-48 часов	Терапия стрептокиназой или анистреплазой в анамнезе
альтеплаза	15 мг болюсом и 0,75 мг/кг за 30 минут затем 0,5 мг/кг за час (общая доза не более 100 мг)	гепарин в/в в течение 24-48 часов
тенектоплаза	от 30 до 50 мг болюсом в зависимости от массы тела масса < 60кг – 30 мг масса 60 - < 70 кг – 35 мг масса 70 - < 80 кг – 40 мг масса 80 - < 90 кг – 45 мг масса > 90 кг – 50 мг	гепарин в/в в течение 24-48 часов
ретеплаза	10 ЕД + 10 ЕД в виде болюса с интервалом 30 минут	гепарин в/в в течение 24-48 часов
проурокиназа	80 мг (20 болюсом и 60 за час)

Признаки реперфузии – купирование болей, стабилизация гемодинамики,доброкачественные аритмии, положительная динамика СТ, формирование (-) Т на ЭКГ в первые 24 часа, быстрая динамика МВК.

Гепарин 60 ЕД/кг инфузия со скоростью 12 ЕД/кг/час под контролем АЧТВ – 50-70 секунд, вместе с фибриноспецифичными тромболитиками.

Таблица 8. Дозы гепарина при тромболизисе

гепарин	болюс в/в 60 ЕД/кг (максимум 4000 ЕД)
в/в инфузия 12 ЕД/кг в течение 24-48 часов (максимум 1000 ЕД/ч); целевое АЧТВ 50-70 секунд
АЧТВ через 3, 6, 12, 24 часов после начала лечения

Характеристика применяемых тромболитических средств:

1. Стрептокиназа (1,5 млн ЕД в/в в течение 60 минут). Необходимости вводить гепарин нет. Возможна аллергическая реакция.

2. Алтеплаза (15 мг в/в болюсом, затем 0,75 мг/кг в течение 30 минут, затем 0,5 мг/мкг в течение 60 минут). Необходимо вводить гепарин.

3. Проурокиназа (2 млн ЕД в/в болюсом, затем 6 млн ЕД в течение 60 минут). Необходимо вводить гепарин.

Эффективность тромболитической терапии оценивают по снижению сегмента ST на 75% от исходной элевации в течение 1,5 ч и появлению реперфузионных нарушений ритма.

Тактика ведения больных с ИМ с подъёмом сегмента ST также предусматривает назначение следующих ЛС:

1. ацетилсалициловая кислота;

2. β-адреноблокаторы;

3. анальгетики (морфин);

4. ингибиторы АПФ;

5. нитраты;

6. блокаторы IIb / IIIa гликопротеиновых рецепторов;

7. антиаритмики - профилактическое введение лидокаина не оправдано. Введение больным с ИМ антиаритмических ЛС I класса противопоказано. Препарат выбора у больных со сложными желудочковыми нарушениями ритма - амиодарон.

8. диуретики - применение петлевых диуретиков показано пациентам с клиническими проявлениями сердечной недостаточности. Следует избегать применения петлевых диуретиков у пациентов с нижним ИМ с вовлечением правого желудочка.

9. Вазопрессоры - ЛС с положительным инотропным действием: допамин (5-20 мкг/кг/мин) или добутамин (2,5-20 мкг/кг/мин) показан при наличии клинических проявлений кардиогенного шока.

10. иАПФ - при дисфункции ЛЖ, при бессимптомном снижении ФВ, при обширном ИМ передней локализации, при повторном ИМ, при СД. Назначать со 2 суток риск кардиогенного шока от 20 до 30 мг.

Хирургическое лечение

1. транслюминальная баллонная ангиопластика коронарных сосудов с имплантацией интраваскулярных эндопротезов (стентов);

2. экстренная операция коронарного шунтирования;

3. временная электрокардиостимуляция - у больных с асистолией, выраженной брадикардией, двухпучковой блокадой или АВ-блокадой II степени 2 типа;

4. внутриаортальная баллонная контрпульсация - у больных с кардиогенным шоком.

Обучение пациента:

1. необходимо разъяснить пациенту природу его заболевания и возможные причины, повлекшие развитие нестабильного состояния;

2. следует настоятельно рекомендовать прекратить курение;

3. необходимо дать пациенту развёрнутые рекомендации по диете;

4. следует убедиться, что пациент ясно представляет себе необходимость выполнения предписаний врача;

5. следует проинструктировать пациента о лечебной тактике в случае возникновения приступа стенокардии;

6. нужно описать пациенту признаки нестабильной стенокардии и необходимые меры по её профилактике.