Микроскопия и химизм желчи в диагностике билиарного сладжа

Проведено изучение химизма желчи на раннем этапе формирования БС. В этой связи, в желчи всем пациентам помимо времени нуклеации, были изучены концентрации желчных кислот, ФЛ, холестерина, рассчитан индекс холестеринового насыщения (ХХК), содержания билирубина, общего белка и ГАГ. Всем 279 пациентам проводилось УЗ исследование. Сравнены достоинства УЗ-метода и микроскопии желчи в печеночной и желчнопузырной порциях для диагностики БС.

Т а б л и ц а 2

Химизм желчи больных БС и ЖКБ

Группы больных	Биохимические показатели (М±m) в ммоль/л
Общ. билирубин	Общ. холестерин	СЖК	ХХК	ХК	ФЛ	ПЛ	Ca ++
Больные БС (n=39 чел)	0.77± 0.11*	10.44± 0.76*	29.26± 1.39*	2.80± 0.34**	12.1± 1.15**	3.46± 1.18*	11.77± 1.39**	6.95± 0.32*
Больные ЖКБ II-3 (n=32 чел)	0.69± 0.04*	7.99± 0.52*	25.44± 1.21**	3.18± 0.22**	14.2± 0.94*	3.18± 0.33	7.05± 1.27**	3.84± 0.27*
Практически здоровые люди (n=34)	0.53± 0.02	5.71± 0.22	34.63± 0.47	6.06± 0.1	18.27±0.8	4.16± 0.11	1.82± 0.4	1.0± 0.2

П р и м е ч а н и е : Звездочкой обозначены различия, достоверные по сравнению с контролем: - одна – P<0.01, две - P<0.001.

В табл. 2 представлены результаты изучения химизма желчи больных БС и ЖКБ II-3. Обращают на себя внимание повышенные концентрации показателей химизма желчи больных с наличием БС по сравнению с показателями у больных ЖКБ II-3 и здоровых лиц. Концентрация общего билирубина превысила контрольные показатели на 45% у больных с БС и на 30% у больных ЖКБ II-3. Количество общего холестерина возросло на 82% при БС и 40% при ЖКБ II-3. Содержание перекисей липидов оказалось очень высоким у больных обеих групп и составило 646% и 387% соответственно. Концентрация кальция также оказалась высокой в обеих группах и превысила контрольные показатели на 595% и 284% соответственно. Количество суммы ЖК оказалось сниженным в обеих группах и составило 29.26±1.39 ммоль/л и 25.44±1.21 ммоль/л при сравнении с 34.63±0.47 ммоль/л у здоровых лиц. Содержание холевой кислоты, хотя оказалось сниженным в обеих группах, тем не менее, в сумме ЖК составило 40.35% у больных с БС, и 55.81% - у больных ЖКБ II-3. Полученные результаты свидетельствуют о высоком насыщении холестерином желчи больных с БС (ХХК 2.80±0.34 при сравнении с 3.18±0.22 у больных ЖКБ II-3 и 6.06±01 – в желчи здоровых лиц), высоким уровнем накопления перекисей липидов и кальция, что, несомненно, свидетельствует о процессе ядрообразования в желчи больных БС, в то время как в желчи больных ЖКБ II-3 процесс формирования конкрементов практически завершен.

Микроскопически кристаллы ХС были документированы в желчи всех больных (279 чел), причем в порции В – в 100% случаев, в порции С – лишь у 15 чел. (5.4%). Методом УЗИ билиарный сладж был документирован у 167 пациентов, что составило 59.85%, в остальных случаях БС верифицировался лишь микроскопически. Кроме того, у 245 (87.81%) пациентов наблюдалась гипокинетическая дисфункция желчного пузыря различной степени выраженности, что также способствовало процессу переслаивания желчи и формированию кристаллов ХС.

Изучение спектра ЖК в желчи больных БС и ЖКБ II-3 обнаружило увеличение концентрации литогенных желчных кислот на фоне снижения содержания ХДХК у пациентов с БС. Количество ЛХК составило 149% у больных БС и 117.5 – у пациентов ЖКБ II-3, дезоксихолевой – 252% и 204% соответственно. Содержание ХДХК оказалось значительно сниженным в обеих группах больных - до 38.4% при желчной грязи и до 42% при ЖКБ II-3. Уровень ДГХК возрос до 318.4% при билиарном сладже и до 290.4% в желчи больных ЖКБ II-3. Количество ХК – 156% и 151.8% соответственно в обеих группах.

Таким образом, верификация кристаллов холестерина и билирубината кальция в желчи высоко информативна, коррелирует с уровнем литогенного потенциала. Чем больше кристаллов, гуще билиарный сладж и выше литогенные характеристики. Микроскопия желчи является чувствительным методом диагностики желчной грязи.

ЛП, триглицериды, ГАГ и ПОЛ у больных БС

Целенаправленно изучено взаимоотношение различных классов ЛП и ТГ при формировании билиарного сладжа и выяснение связей между нарушениями липидного обмена и литогенностью желчи в патогенезе холестеринового холелитиаза. В этой связи нами были обследованы 43 больных БС и 28 – ЖКБ II-3, согласно классификации, предложенной Х.Х. Мансуровым [1981, 1991].

Из полученных результатов видно, что у больных с БС и физико-химической стадией ЖКБ преобладающими оказались I тип ДЛП (31.75% больных) и смешанный тип I±IIa. Среди больных БС смешанный тип I+IIа встречался в 41.27% случаев. ДЛП типа IIа имела место среди 19.05% больных, типа Пб - у 7.93% лиц. Содержания ЛПВП и альбуминовой фракции у больных с БС оказались нарушенными в большей степени при типах Пб и I+IIа. Концентрация ХМ была повышена до 161.2%, ЛПНП возросла до 144.1%, содержание ЛПВП снизилось до 55.8%. Накопление ТГ происходило при всех типах ДЛП, но преобладающим ока­залось при типах ДЛП I и IIб.

Нами изучены содержания ГАГ, сиаловых кислот и гексоз в желчи для выяснения их роли в процессе слияния липидных мембран везикул в механизме микролитиаза в желчном пузыре больных (табл. 3.).

Т а б л и ц а 3

Содержание ГАГ в желчи больных БС и ЖКБ II-3

Группы больных	Биохимические показатели (M±m) г/уроновой кислоты/л
Суммарное количество ГАГ	Сульфатированная фракция	Несульфатированная фракция
Больные БС (n=28 чел.)	0.739±0.012**/*	0.132±0.004**/*	0.607±0.005**/*
Больные ЖКБ II- 3 (n=18 чел.)	0.444±0.043-/*	0.092±0.001**/*	0.352±0.007*
Практически здоровые люди, доноры (n= 12 чел)	0.413+0.010	0.045±0.002	0.368±0.004

П р и м е ч а н и е : Звездочкой обозначены различия, достоверные с контролем и лечением: одна - P<0.01, две - P<0.001.

Уровень суммарного количества ГАГ в желчи больных БС превысил контрольные показатели на 78.94%, концентрация сульфатированной фракции возросла на 193.3%, несульфатированной - на 65%.

Желчь больных ЖКБ II-3 в отличие от показателей в желчи пациентов с БС содержала умеренно повышенные количества ГАГ. Небольшое воз­растание суммарного количества ГАГ наблюдалось за счет увеличения уровня сульфатированной фракции (до 204.4%) при незначительном снижении количе­ства несульфатированных ГАГ (до 95.65%).

При изучении концентрации сиаловых кислот (СК) и гексоз в желчи больных выяснилось, что увеличение их уровня в большей степени обнаруживалось при наличии билиарного сладжа, и корре­лировало с количеством продуктов ПОЛ в желчи и сыворотке крови больных.

Таким образом, по мере накопления перекисей липидов, гликопротеидов и роста ХС кристаллов, склеиваемых между собой муциновым "цементом", постепенно форми­руется "билиарный сладж". Нарушение физико-химических свойств желчи и биохимические сдвиги в ее составе модифицируются в период пребывания в желчном пузыре, особенно в случае наличия гипокинетической дисфункции. Формирование кристаллов БС происходит в желчи перенасыщенной холестерином, билирубином, продуктами ПОЛ, кальцием, белком и низким содержанием ЖК. ГАГ изменяют свой состав, способствующий дестабилизации мембран и ускорению процесса слияния везикул в стенках желчного пузыря. В тоже время печеночные образцы желчи менее насыщены и в гораздо меньшей степени способствуют процессам кристаллизации, что свидетельствует о важной роли желчного пузыря в процессе формирования билиарного сладжа.

БИЛИАРНЫЙ СЛАДЖ

У БОЛЬНЫХ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНЫМ ХОЛЕСТАЗОМ