Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Дооперационная коррекция желчеоттока, вызван­ного холедохолитиазом и стриктурой терминально­го отдела ОЖП или их сочетанием, стала возможной с внедрением методики эндоскопической папиллос-финктеротомии. Это привело к значительному со­кращению числа интраоперационных холедохото-мий и вариантов их завершения внутренним дрени­рованием ОЖП. Механическая желтуха в сочетании с холангитом или без него, обусловленные холедохо­литиазом, являются абсолютным показанием к ЭПСТ при необходимости дополняемой удалением конкре­ментов с помощью петли или корзинки Дормиа, на-зобилиарным дренированием ОЖП, ультразвуковой или лазерной литотрипсией.

ЛХЭ в большинстве случаев предполагает до­операционное разрешение холедохолитиаза с помощью ЭПСТ с последующей контрольной РХПГ.

Значительное расширение ОЖП и наличие в нем крупных конкрементов, особенно при стриктуре на уровне БСДК, в большинстве случаев позволяет вос­становить желчеотток путем ЭПСТ, но добиться адек­ватной санации ОЖП в такой ситуации не удается, подавляющее большинство хирургов рекомендуют в такой ситуации традиционное лапаротомное вмеша­тельство.

В ряде случаев при невозможности канюляции БСДК может быть выполнена супрапапиллярная эн­доскопическая холедоходуоденостомия с последую­щей РХПГ.

Осложнения ЭПСТ:

• кровотечение;

• забрюшинная перфорация ДПК;

• внутрибрюшная перфорация ДПК;

• деструктивный панкреатит;

• септический шок на фоне обструктивной желтухи
и холангита.

Частота перечисленных осложнений в руках опыт­ного эндоскописта невелика, но следует помнить, что при возникновении осложнений ЭПСТ, требующих хирургической коррекции, послеоперационная ле­тальность приближается к 100%.

Интраоперационная холангиография через пузыр­ный проток, выполняемая до холецистэктомии, мо­жет быть реализована при любом варианте опера­ции: ЛХЭ, ОЛХЭ из мини-доступа или ТХЭ. Показания к ней зависят от уровня дооперационного обследова-

абдоминальная хирургия

ния внепеченочных желчных путей и конкретной интраоперационной ситуации. Положительные сто­роны ИОХГ:

• позволяет выявить клинически непроявляющиеся
камни ОЖП, особенно при атипичном холедохоли-
тиазе;

• решить вопрос о холедохотомии при относитель­
ных к ней показаниях: желтухе в анамнезе, множест­
венных мелких камнях в желчном пузыре, панкреати­
те;

• установить количество и положение камней в
протоках при абсолютных показаниях к холедохото­
мии, что является профилактикой неполного удале­
ния конкрементов;

• верифицировать анатомическое строение ВЖП
до начала манипуляций на них.

Возможность полноценного обследования ВЖП до операции с помощью динамического УЗИ и РХПГ, внедрение методики интраоперационного УЗИ (ИО-УЗИ) и выполнения фиброхоледохоскопии через пу­зырный проток, возможность послеоперационной ликвидации патологии ОЖП с применением чрезфи-стульных методик или ЭПСТ значительно сужают по­казания к ИОХГ.

По нашему мнению, ИОХГ абсолютно показана при: • отсутствии возможности или невыполнимости до-операционной РХПГ при наличии к ней абсолютных по­казаний;

• возникновении технических трудностей при ЛХЭ
или ОЛХЭ из мини-доступа вследствие анатомичес­
ких аномалий или подозрении на интраоперацион-
ное повреждение ВЖП.

Интраоперационное ультразвуковое исследование по своей информативности в плане диагностики хо-ледохолитиаза не уступает ИОХГ, а для верификации хирургической анатомии в зоне треугольника Кало и гепатодуоденальной связки значительно превосхо­дит ее. Поэтому при решении вопроса ИОХГ или ИО-УЗИ однозначно отдаем предпочтение последнему методу.

Показания к интраоперационной холедохо­томии и инструментальной ревизии внепече­ночных желчных протоков

1. Обструктивная желтуха и холангит в момент опе­
рации.

2. Пальпируемый камень ОЖП.

3. Обнаружение камней на ИОХГ или ИОУЗИ.

4. Расширенный до 20 мм и более ОЖП.
Относительные показания:

• недавно перенесенная обструктивная желтуха;

• холедохеально-кишечный свищ;

• мелкие камни в желчном пузыре;

• единичный фасеточный камень в желчном пузыре;

• сопутствующий панкреатит.
Интраоперационная фиброхоледохоскопия может

быть выполнена через культю пузырного протока при достаточном ее диаметре или после дилатации культи, методика реализуема при любом техничес­ком варианте холецистэктомии.

Мы однозначно являемся сторонниками мак­симального сокращения числа ТХЭ практичес­ки до необходимых конверсии при возникно­вении технических трудностей.Сочетанное при­менение ЛХЭ и ОЛХЭ из мини-доступа позволяют ре­ализовать эту идею с максимальной эффективностью и на должном уровне безопасности.

Алгоритм лечения различных форм ЖКБ

Камненосительство. Бессимптомный холецистолитиаз

Операция выбора: ЛХЭ (ОЛХЭ из мини-доступа равновозможна). ИОХГ или ИОУЗИ показаны, если до операции были относительные показания к РХПГ, но она не выполнена или не удалась.

Бессимптомный