Экстренная хирургия аневризм брюшной аорты

Экстренные хирургические вмешательства у больных с аневризмами абдоминальной аорты (ААА) представляют собой сложную проблему. Они сопровождаются высокой летальностью и боль­шим количеством осложнений.

Разрыв является наиболее частым осложнением ААА, занимающим 13-е место в структуре летальнос­ти среди мужчин в США. Он ведет к гибели ежегодно 9 на 100 000 мужчин и 3 на 100 000 женщин в Канаде. В Англии разрыв ААА является причиной смерти у 22 на 100 000 мужчин в возрасте 60-64 года и у 177 на 100000 мужчин в возрасте 80-84 лет (Collin J., 1986). Частота разрывов ААА во всем мире за последние го­ды неуклонно увеличивается.

Без хирургического лечения разрыв ААА ведет к смерти в 100% случаев. К сожалению, смертность по­сле операций по поводу разрывов ААА также остается высокой. Некоторые клиники приводят данные о ле­тальности в 70-80% (Johansenk К. et al, 1991). В боль­шинстве опубликованных работ, смертность при раз­рывах ААА находилась в пределах 50% (Gloviczki P. et al., 1992). И лишь в нескольких сосудистых центрах США смертность составила 15-27,9% (Lawrie G., 1979; Crawford E., 1991; Darling R, 1987-1996). Отличия в цифрах летальности в различных центрах, по-види­мому, во многом связаны с различиями в популяциях, своевременности госпитализации, отборе больных на операцию и различном опыте хирургов. Поэтому в настоящее время для большинства лучших сосудис­тых центров остается актуальным высказывание Ру-терфорда: «Несмотря на все наши усилия, попытки спасти пациентов с разрывом аневризм, поступаю­щих в гипотензии, все еще приводят чаще к неудаче, чем к успеху».

Обсуждая проблему экстренной хирургии ААА, считаем целесообразным наряду с разрывомвы­делять острые симптомяыеаневризмы, характе­ризующиеся острыми болями в животе и быстрым ростом (так называемые «аневризмы с угрозой разрыва»).Такие аневризмы составляют до 20-30% среди всех больных с ААА, оперированных по срочным показаниям. Считается, что при ост­рых симптомных аневризмах разрыв проис­ходит в ближайшее время от момента воз­никновения болей.Летальность при экстренной операции увеличивается в 2-4 раза по сравнению с таковой при симптомных аневризмах, опериро­ванных в плановом порядке. Основной причиной летальности у больных, оперированных в экстрен­ном порядке, являются нарушения кровообраще­ния миокарда и почек. Для улучшения результатов лечения у этой группы больных принципиальным моментом следует считать объективную диагнос­тику отсутствия разрыва, что дает возможность провести кратковременную предоперационную подготовку.

Разрывы аневризм абдоминальной аорты (РААА) принято разделять на свободные и отграниченные. Свободные разрывы по локализации места разры­ва классифицируют на забрюшинные (наиболее часто), с разрывом в брюшную полость и с проры-

.

сердечно-сосудистая хирургия

вом в различные органы (нижняя полая вена, две­надцатиперстная кишка, мочеточник и тд.).

Отграниченный РААА возникает в ситуации, ког­да плотные окружающие структуры препятствуют распространению гематомы, которая не достигает значительных размеров, и со временем вокруг нее образуется плотная фиброзная капсула. Чаще всего структурами, ограничивающими распространение гематомы, являются тела позвонков при разрыве по заднему контуру ААА, а также забрюшинное прост­ранство сразу же под левой почечной артерией.

У больных с отграниченным разрывом обычно явные гемодинамические расстройства отсутству­ют, анемии нет, а жалобы могут быть лишь на боль в области аневризмы и увеличение аневризматиче-ского мешка в размерах. Нередко КТ выявляет та­кой отграниченный разрыв, но чаще всего он явля­ется находкой во время операции.

Свободный разрыв клинически проявляется в за­висимости от места разрыва и размера дефекта. Са­мые неблагоприятные в прогнозе - разрывы в сво­бодную брюшную полость, характеризующиеся быстро нарастающими явлениями геморрагичес­кого шока и сердечно-сосудистой недостаточнос­ти. Летальность при таких разрывах наибольшая, немногие больные доживают до операционного стола, и самым важным для спасения жизни у этой группы больных является вовремя выполненное хирургическое вмешательство. Кроме того, прорыв крови в брюшную полость через париетальную брюшину может возникнуть и при наличии боль­шой гематомы в забрюшинном пространстве.

Диагностика

Клиническая картинаРААА не всегда однотип­на. Однако возникновение внезапной боли в живо­те в сочетании с гипотензией у пациента старше 50 лет в большой степени позволяет предполагать разрыв ААА. При дифференциальном диагнозе РА­АА и острого инфаркта миокарда следует помнить, что гиповолемический шок может сам привести к ишемии миокарда.

Иногда ретроперитонеальный разрыв приводит к сдавлению корешков седалищного нерва, появле­нию болей в мошонке и паху. Микроскопическая гематурия не исключает разрыва ААА.

Пульсирующее образование обнаруживается только у половины больных с ААА. Массивная рет-роперитонеальная гематома может вызывать обст­рукцию левой половины толстой кишки и расши­рение кишки проксимальнее этой зоны. Распрост­ранение гематомы в правый верхний квадрант мо­жет вызывать симптомы, схожие с клинической картиной острого холецистита или желчной коли­ки. Иногда могут появиться симптомы раздраже­ния диафрагмы, а при прорыве гематомы через ди­афрагму развивается массивный гемоторакс.

Разрывы в забрюшинное пространство обычно сопровождаются начальным коллапсом, после чего формируется тромб на месте дефекта стенки аор­ты, наступает так называемый «светлый» промежу­ток. И, конечно, идеально оперировать больного в этот период, когда объем гематомы обычно не пре­вышает 200 мл. Между тем возникающее мнимое благополучие часто заставляет хирурга сомневать­ся в диагнозе РААА, что является наиболее частой причиной отсрочки в операции. Через небольшой

промежуток времени (обычно несколько часов) наступает второй этап разрыва ААА, характеризую­щийся подъемом АД до нормальных или повышен­ных цифр с возобновлением кровотечения, кото­рое обычно становится фатальным, если не пред­принята попытка оперативного лечения. Чаще все­го местом разрыва является боковая стенка аорты. РААА по объему гематомы принято разделять на малый (до 200 мл), умеренный (200 мл - 1 л) и большой (свыше 1 л). Результаты лечения чаще все­го находятся в прямой корреляционной зависимо­сти с объемом гематомы.

Кроме описанных выше вариантов РААА, следует остановиться на так называемых прорываханев­ризмы в соседние органы (двенадцатиперстная кишка и нижняя полая вена). Прорыв аневризмы в двенадцатиперстную кишку проявляется обильной меленой и геморрагическим шоком. При прорыве аневризмы в нижнюю полую вену начинает выслу­шиваться грубый систолодиастолический шум в области пупка, развивается острая левожелудочко-вая недостаточность, сопровождающаяся одышкой и отеками нижних конечностей.

Диагностический алгоритм у больных с подозре­нием на РААА должен быть достаточным для под­тверждения диагноза и минимальным по времени. Обычного УЗИ достаточно для того, чтобы под­твердить факт наличия ААА, однако чувствитель­ность этого метода для диагностики разрыва недо­статочна. Наибольшей диагностической достовер­ностью в отношении разрыва обладает КТ, выпол­нение которой у части больных с РААА все же мало­оправданно из-за отсрочки от операции и риска развития повторного фатального коллапса. КТ при разрыве ААА должна выполняться после катетери­зации нескольких центральных вен. Считается, что КТ со 100% специфичностью и 77-80% чувстви­тельностью позволяет обнаружить кровь в ретро-перитонеальном пространстве. Выполнять аорто-графию для выявления самого факта разрыва ААА нецелесообразно. По данным Кливлендского сосу­дистого общества результаты лечения РААА зависят от качества диагностики на раннем этапе: если сра­зу при поступлении разрыв диагностирован - ле­тальность 35%, если нет - смертность закономерно повышается до 75%.

Определенное диагностическое значение, осо­бенно при подозрении на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, имеет ла­пароскопия. По нашим данным, чувствительность и специфичность этого метода близки к 100%.

Лечение

Борьба за жизнь больного с РААА должна начи­наться в приемном отделении. В идеале, здесь долж­ны устанавливаться катетеры в центральные вены, мочевой пузырь и должна проводиться подготовка больного к операции, параллельно с определением основных показателей гомеостаза и группы крови, совмещением донорской крови с кровью больного. При условии применения реинфузии аутокрови во время операции необходимо иметь в запасе не ме­нее 2 л эритроцитной массы и 3 л плазмы. Если больной гемодинамически нестабилен и диагноз РААА не вызывает сомнения, то показана экстрен­ная операция без дополнительных обследований. По мнению ведущих сосудистых хирургов, хроно-

сердечно-сосудистая хирургия

логический возраст больного сам по себе не явля­ется основанием для отказа от операции.

При стабильном АД больного (ни в коем случае нельзя поднимать АД свыше 90-100 мм рт. ст.) целе­сообразно госпитализировать в палату реанима­ции, где наряду с продолжающейся подготовкой к операции выполняется УЗИ, при возможности - КТ и ангиография. Кроме того, должна проводиться оценка функции сердца, легких и почек, желатель­но с подключением к кардиомонитору, установкой катетера Сван-Ганца и артериального катетера. Предлагаемый комплекс обследования у больного со стабильной гемодинамикой позволяет выявить не только факт разрыва или расслоения стенки, на­личия забрюшинной гематомы, но и уточнить ар­хитектонику аневризмы для построения плана опе­рации. Насколько оправдана отсрочка от операции у такого пациента? Бесспорно, это должны быть ча­сы, а не сутки, и при подтверждении факта разрыва операция должна носить экстренный характер.

Что позволяет обеспечить успех операции при разрыве ААА? Наличие сосудистого хирурга с опы­том операции на аорте, готовности нужного инст­рументария и сосудистого протеза, как бифуркаци­онного, так и линейного, предпочтительно с нуле­вой порозностью и размерами аортальной части 22-24 мм. Кроме того, необходимы катетеры Фо-лея крупного диаметра и окклюторы для остановки кровотечения из аорты и ее ветвей. Все должно быть подготовлено для правильной укладки боль­ного на операционном столе, ибо сразу после ин­дукции наркоза должен быть выполнен быстрый доступ к аорте. Оперировать следует с готовым ап­паратом для реинфузии крови.

Иногда результат операции всецело зависит от правильности и адекватности операционного до­ступа. В настоящее время большинство хирургов продолжают считать тотальную срединную лапа-ротомию "золотым стандартом", несмотря на все более частые сообщения об успешном примене­нии внебрюшинного доступа.

Аорта может быть пережата под диафрагмой ли­бо в инфраренальном отделе. При нестабильной гемодинамике, при разрыве в свободную брюшную полость, а также при распространении ретропери-тонеальной гематомы выше уровня левой почеч­ной вены следует пережимать аорту под диафраг­мой.Некоторые авторы считают, что для предот­вращения повреждения крупных сосудов супраце-лиакальное пережатие должно выполняться во всех случаях. Доступ для этой цели - через малый сальник с ретракцией печени в левомедиальном направлении. Аорта рукой прижимается к позво­ночнику. После прижатия аорты начинается ин­тенсивное восполнение жидкости. После этого рассекаются ножки диафрагмы, аорта пальцами ту­по выделяется и пережимается прямым зажимом.

«Слепая» установка зажима на аорту в инфраре-нальной части не должна выполняться, так как это часто приводит к повреждению нижней полой ве­ны, поясничных вен, а также левой почечной вены, которую может скрывать гематома.

Описанная в литературе альтернативная техника быстрого пережатия аорты через левостороннюю переднебоковую торакотомию редко применяется, но может быть полезной при наличии разрыва в свободную брюшную полость у больного с неста-

бильной гемодинамикой и наличием спаечного процесса в брюшной полости, затрудняющего быс­трый доступ к аорте через лапаротомию. Торакоаб-доминальный доступ показан у больных с разры­вом торакоабдоминальной и супраренальной ане­вризм.

Еще одним возможным методом остановки кро­вотечения из аорты при разрыве аневризмы в сво­бодную брюшную полость является использование аортального катетера Фогарти, введенного через плечевую артерию с установкой баллона на уровне шейки ААА. Кроме того баллонный катетер может быть также установлен в проксимальную аорту под контролем зрения после рассечения аневризмати-ческого мешка по передней стенке на небольшом протяжении.

Контроль над подвздошными артериями может быть осуществлен как пережатием сосудистыми за­жимами, так и с помощью придавливания сосуда рукой к крестцу или установкой катетера Фогарти. Считаем необходимым подчеркнуть, что при пере­жатии подвздошных сосудов зажимом достаточно выделить лишь переднюю полуокружность арте­рии и не выделять заднюю стенку из-за опасности ранения подвздошных вен.

На этом этапе многие сосудистые хирурги вводят внутривенно 3-5 тыс. единиц гепарина, хотя неко­торые совсем отказались от его применения при разрывах ААА. Альтернативой может быть прямое введение гепарина в подвздошные артерии.

Для предотвращения ишемического поврежде­ния миокарда АД не должно снижаться более чем на 20 мм или оставаться не ниже 100 мм рт. ст. при снятии зажимов.

В последние годы появилось много работ по ис­пользованию различных вариантов внебрюшин­ного доступа к аорте при разрывах аневризм. Наи­более часто выполняется заднебоковой доступ по Вильямсу в десятом межреберье слева по направле­нию к пупку или с переходом в параректальный. При выполнении доступа аорта прижимается паль­цами к позвоночнику через диафрагму, другой ру­кой быстро рассекается медиальная ножка диа­фрагмы и устанавливается зажим супрацелиакаль-но. Остальные этапы соответствуют таковым при трансабдоминальном доступе. Главными сторон­никами внебрюшинного доступа являются пред­ставители хирургической школы Albany Medical Colledge (NY, USA), которые на протяжении двух де­сятилетий с успехом применяют его у больных с разрывом ААА.

Основными достоинствами данного доступа они считают быстрый подход к супрацелиакальной аорте; доступность выполнения операции при «вы­сокой» шейке (в том числе и с вовлечением висце­ральных ветвей); снижение риска ранения левой почечной вены и ее притоков; быстрое выполне­ние операции при наличии спаечного процесса в брюшной полости и более быстрое разрешение пареза кишечника в послеоперационом периоде. Стоит заметить, что для широкого использования методики при разрывах аневризм абсолютно необ­ходим опыт применения такого доступа в плано­вой хирургии.

Противопоказанием к операции при РААА явля­ется агональное состояние больного, относитель­ным противопоказанием принято считать — непри-

сердечно-сосудистая хирургия

емлемое качество жизни или короткую продолжи­тельность жизни в послеоперационном периоде при терминальных стадиях различных сопутствую­щих заболеваний (хроническая почечная недоста­точность, опухоли различной локализации, сосуди­стая недостаточность головного мозга).

Говоря о послеоперационных осложнениях и ле­тальности при лечении РААА, нельзя не привести данные авторитетного исследования Harboview, опубликованного в 1991 г. в США. Авторы установи­ли, что у 61% оперированных пациентов смерть на­ступила на операционном столе или в течение не­скольких часов после операции, несмотря на опыт­ную бригаду оперирующих сосудистых хирургов и квалифицированное анестезиологическое пособие.

Основными причинами периоперационной ле­тальности при разрывах ААА являлись продолжаю­щееся кровотечение из аорты, повреждение вен, развитие ДВС-синдрома. В связи с этим для улучше­ния ранних результатов лечения от хирурга требу­ется снижение объема кровопотери во время опе­рации, а от команды анестезиологов - эффектив­ная борьба с гипотензией, гипотермией и ацидо­зом. Снижение температуры тела является ведущей причиной уменьшения сердечного выброса при массивной кровопотере. Гипотермия приводит к задержке коагуляции, торможению агрегации тромбоцитов, способствует развитию ДВС. С дру­гой стороны, холодовое повреждение эндотелия ведет к массивному высвобождению тромбоплас-тина. Трансфузия аутокрови в значительной мере снижает необходимость в запасе крови и тромбо-цитной массы. Необходимо согревание кристалло­идов и препаратов крови, нагревание воздуха в операционной, применение согревающего одеяла. В конце операции хирург должен промыть брюш­ную полость теплым раствором. После восстанов­ления кровотока в конечностях требуются допол­нительные объемы плазмы и тромбоцитной массы для коррекции нарушений в свертывающей систе­ме крови.

Частой причиной послеоперационной смертно­сти являются респираторные осложнения (ателек­таз, интерстициальный отек, пневмония и экссуда-тивный плеврит). Острая почечная недостаточ­ность - вторая наиболее частая причина смертно­сти после разрывов ААА. Если в послеоперацион­ном периоде развилась острая почечная недоста­точность, требующая гемодиализа, смертность до­стигает 75%. Дооперационная гипотензия, длитель­ный период пережатия аорты выше почечных ар­терий, заболевание почек в анамнезе ХПН, а также реперфузия скелетных мышц после длительной ишемии, увеличение внутрибрюшного давления и вздутие живота являются факторами, способствую­щими развитию почечной недостаточности в по­слеоперационном периоде. При внутрибрюшном

давлении, сопровождающимся увеличением давле­ния в мочевом пузыре свыше 30 мм, резко снижает­ся количество мочи, почки не реагируют на приме­нение диуретиков. Декомпрессивная экстренная лапаротомия в этих случаях приводит к значитель­ному увеличению вентиляции и мочевыделения.

По данным клиники Мейо, основной причиной летальности после операций по поводу РААА оста­ется кровотечение, частота которого в послеопера­ционном периоде составила 17%. В исследовании Harboview у 18% развился трансмуральный ин­фаркт кишечника, приведший к смерти.

В заключение считаем необходимым подчерк­нуть, что для улучшения результатов лечения РААА-наряду со своевременной доставкой больного в стационар, быстрой установкой диагноза, тщатель­но выполненной операцией и адекватным после­операционном ведением важное значение имеет скрининг пациентов с высокой степенью риска возникновения аневризм аорты и увеличение ко­личества плановых операций при ААА.

Перспективным для снижения летальности при разрывах аневризм аорты нам представляется ши­рокое внедрение в практику нового поколения ме­тодов диагностики с высокой разрешающей спо­собностью и использование эндоваскулярной хи­рургии с установкой внутрисосудистых устройств — стент-графтов.

Литература

1. Жмур В А О формах эмболии магистральных стволов без ганг­
рены конечностей. Хирургия, 1940,- №8,- С. 97-102.

2. Оглоблина З.В. Острая артериальная непроходимость (Эмболии
магистральных артерий конечностей). Л.: Медгиз, 1955.- 144 с.

3. Савельев B.C., Затевахин И.И. Эмболии бифуркации аорты и ма­
гистральных артерий конечностей (клиника, диагностика, лече­
ние). М.: Медицина, 1970.- 1б7 с.

4. Савельев B.C., Затевахин ИИ., Степанов Н.В. Острая непроходи­
мость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей.
М.: Медицина, 1987.- с. 307.

5. Abbott WM, Maloney RD, McCabe CC, et al: Arterial embolism: A 44
year perspective. Am JSurg., 1982.-p. 143:460.

6. Haimovici H, Arterial embolism of the extremities and technique of
embolectomy. Acute arterial trombosis. Haimovicis vascular surgery:
Cambridge, Blackwell Science, 1996,- P. 423-44,458-65.

7. Vital Statistic of the United States. 1987. Washington, DC, US
Goverment Printing Office, 1987.

8. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination: Periodic
Health Examination, 1991, update: Screening for abdominal aortic
aneurysm. Can .MedJ, 1991.- P. 745-83.

9. Collin J.: Ruptured aortic aneurysm. Br. J. Surg., 1986,- 73: 596 p.

10. Lawrie GM, Morris GC Jr, Crawford ES et al.: Improved results of
operation for ruptured abdominal aortic aneurysm. Surgery, 1979,- 85:
483 p.

11. Crawford ES: Ruptured abdominal aortic aneurysm [Editorial]. J.
Vase. Surg, 1991.- 43: 348 p.

12. Johansen K, Kohter RT, Nicholls SC, et al: Ruptured abdominal aor­
tic aneurysm: The Harboview experience. J.VascSurg, 1991- 43: 240 p.

13. Gloviczki P., Pairolero PC, Mucha PJr et al: Ruptured abdominal aor­
tic aneurysm: Repair should not be denied, J.VascSurg, 1992.- 15:851 p.

57

сердечно-сосудистая хирургия