Коррекции избыточной гемодилюции при появлении признаков гипоксии тканей

Необходимо подчеркнуть, что переливание кон­сервированной эритромассы наиболее эффектив­но именно на фоне искусственной гемодилюции, которая восстанавливает центральную гемодина­мику, улучшает микроциркуляцию и транскапил­лярный обмен и тем самым обеспечивает влитым донорским эритроцитам оптимальные условия для транспорта и отдачи кислорода тканям.

При кровопотере повышения кислородной ем­кости крови можно добиться не Только, используя донорские эритроциты, но и применяя препараты с газотранспортной функцией. В последние два де­сятилетия появились кровезаменители переносчи­ки кислорода, разработанные на основе эмульсий перфторуглеродов - химически и физически инертных соединений, растворяющих до 60 об. % кислорода и до 90 об. % углекислого газа. На их ос­нове разработан и создан первый отечественный препарат с газотранспортной функцией - перф-торан и японский препарат флюозол. Эмульсии перфторана имеют голубой цвет, поэтому его еще называют «голубая кровь». Эти препараты не толь­ко переносят кислород, но и уменьшают вязкость крови и улучшают микроциркуляцию, а также спо­собны разрушать жировые эмболы. Перфторан циркулирует в кровяном русле достаточно долго: через 24 ч в кровотоке циркулирует около 30 %, че­рез 48 ч - 13%, через 120 ч - 1 % перфторана.

Легкие являются одним из основных путей выве­дения фторуглеродов из организма. Но они куму-лируются и в микро- и макрофагальной системах селезенки и печени. В меньшем количестве они оп­ределяются в лимфатических узлах, костном мозге, вилочковой железе.

Особо следует обсудить особенности инфузион-но-трансфузионной терапии при кровотечении, которое не удалось остановить, а также при высо­кой угрозе его рецидива. Раннее восполнение внут-рисосудистого объема при продолжающемся кро­вотечении остается спорным вопросом. Установле­но, что введение большого количества переливае­мой жидкости сопровождается нарушением тром-бообразования, усилением кровотечения и повы­шением летальности. Поэтому, если мы не можем надежно остановить кровотечение, то инфу-зионная терапия не должна быть слишком ак­тивной и АД следует поддерживать на мини­мально приемлемом уровне. Хотя критичес­кая точка, на которой следует поддерживать АД при кровотечении, неизвестна, но ясно то, что оно не должно быть ниже 80/40 мм рт.ст.

Это очень ответственная и серьезная рекоменда­ция, потому что пожилые пациенты плохо перено­сят гипотонию, а у больных с нефросклерозом при низком АД может развиться почечная недостаточ­ность. Поэтому стандартного рецепта нет. Сле­дует очень серьезно индивидуально просчи­тывать тактику, однако вести больного следу­ет на минимально допустимом АД.

При повышении АД мы будем способствовать от­рыву тех первичных тромбоцитарных рыхлых сгу­стков, с которых начинается процесс тромбообра-зования и остановки кровотечения. Поэтому пока тромб мягкий и свежий с минимальным содержа­нием фибрина высока вероятность его разрушения

абдоминальная хирургия

и рецидива кровотечения. На образование фибри­на, укрепляющего тромбоцитарный сгусток, ухо­дит не менее 30 мин. А на образование прочного фибринового тромба требуется около 24 ч.

Но что же делать, если АД продолжает снижаться ниже критического уровня?

Введение сосудосуживающих средств для под­держания АД при кровотечении - наименее удач­ный выход из положения, поскольку это усиливает нарушения микроциркуляции и тканевого метабо­лизма. Улучшить кровоснабжения мозга и сердца при снижении АД можно за счет перераспределе­ния крови больного из нижних конечностей, сосу­ды которых вмещают 15-20 % общего объема кро­ви. Поэтому подъем ножного конца кровати должен быть первым и немедленным меро­приятием, как только констатировано сни­жение систолического АД ниже 80 мм рт.ст. Это простой и полезный прием, который поз­воляет увеличить венозный возврат крови к сердцу.Также действуют эластическая компрессия конечностей, специальные пневматические шины и медицинские противошоковые брюки.

В этой ситуации лечение должно быть направле­но также на повышение свертываемости крови и восполнение кровопотери. Для достижения этих задач оптимальным следует считать использование свежезамороженной плазмы.

При тяжелой кровопотере возникает необходи­мость и в лечении других патологических синдро­мов. Наиболее частыми следствиями геморрагиче­ского шока или его интенсивной терапии являются острая сердечная, почечная и печеночная недоста­точность, респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром, синдром массивного кровезамещения. Почти во всех случаях тяжелой кровопотери требу­ются глюкокортикоидные гормоны, специальная респираторная терапия и профилактика вторич­ных желудочно-кишечных кровотечений из ост­рых эрозий. Не следует опаздывать с их примене­нием, надо чтобы геморрагический синдром, на который направлено лечение, был купирован, а но­вый не возник.