Ингаляционная анестезия

Она достигается путем введения в организм летучих и газообразных нар­котических веществ через дыхательные пути с использованием специальной аппаратуры для искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Ингаляционная анестезия может выполняться с помощью маски, интуба­ции трахеи или бронхов.

JB зависимости от циркуляции наркотизирующей смеси в аппаратах выде­ляют следующие типы аппаратов и дыхательные контуры: нереверсивные (от­крытый контур), частично реверсивные (полуоткрытый контур), идеально ре­версивные (закрытый контур).

В процессе поглощения и распределения анестетиков в организме выделя­ют две фазы: легочную и циркуляторную.

Скорость введения в наркоз зависит от растворимости анестетика в крови, а сила наркотического эффекта — от растворимости в жирах.

Общую анестезию могут вызывать: инертные газы (ксенон), простые неор­ганические соединения (закись азота), галогенизированные углеводороды (га-лотан), сложные органические соединения (барбитураты). Общие анестетики разделяются на жидкие (эфир, этран, фторотан, хлорэтил и т.д.) и газообразные (закись азота, циклопропан, нарцилен, этилен).

Эндотрахеальная и эндобронхиальная анестезииобладают следующими преимуществами: L

I )

2) уменьшается токсическое влияние общих анестетиков за счет уменьше­ния их дозы;

3) обеспечивается свободная проходимость дыхательных путей;

4) улучшаются условия газообмена;

5) оптимальное насыщение организма кислородом.

Относительный недостаток - сложность проведения анестезии. Эти виды анестезии показаны во всех сложных случаях. Абсолютных противопоказаний нет. Относительные - заболевания глотки, гортани, трахеи (воспалительные, онкологические). В последние годы вместо интубационной трубки использует­ся ларингеальная маска.

Многокомпонентная сбалансированная анестезия(комбинированная общая анестезия).

/ этап — премедикация — лекарственная подготовка к общей анестезии (седация, потенциирование общих анестетиков, нейровегетативная стабилиза­ция, торможение рефлекторных реакций, подавление секреции слизистой обо­лочки дыхательных путей, профилактика аллергических реакций).

II этап - вводный наркоз (любые наркотические препараты на фоне кото- „ рых наступает глубокий сон). На втором этапе выполняетсяинтубация трахеи ; или бронхов.

/// этап - поддержание общей анестезии и глубины наркоза (I-II уровень | хирургической стадии).

IV этап - выведение из наркоза.

Во время наркоза оцениваются показатели гемодинамики (артериальное | давление, пульс, мониторинг), ведется наркозная карта.

}

4.5. Ситуационные задачи |

1. Больной К., 42 года, поступил в клинику для планового хирургического | лечения по поводу правосторонней косой паховой грыжи. Какие обследования • должны быть выполнены больному? Какой вид анестезии можно применить в . данном случае? ,

2. Больной Н., 30 лет, ему необходимо выполнить диагностическую эзофа- " гогастродуоденоскопию (ЭФГДС). Какой вид анестезии может быть применен

в данном случае?

3. Больной С, 72 года, с выраженными явлениями хронической сердечно- '• сосудистой недостаточности, должен быть оперирован по поводу гангрены ле- ^: вой стопы, развившейся на фоне облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Какие обследования необходимо выполнить больному? i Варианты анестезии? |

4. Больная Л., 23 года, обратилась в поликлинику, где был установлен ди- J агноз: подкожный панариций II пальца правой кисти. Необходимо выполнить '• вскрытие гнойника. Какой вид анестезии применим у данной пациентки? ]

цита. Показано оперативное лечение. Из анамнеза установлено, что час назад больной поел. Какую подготовку необходимо провести больному перед операцией? Какую анестезию можно выполнить?

6. Больной В., 45 лет, поступил в хирургическое отделение для оператив- • ного лечения в плановом порядке по поводу язвенной болезни желудка. Какие ' обследования должны быть выполнены до операции? Вид анестезии?

7. Больной Г., 60 лет, поступил для операции по поводу рака правого лег­кого. Какие виды анестезии могут быть использованы, и какие из них наиболее ; предпочтительны в данном случае? ,

_ТЕМА занятия: ОСНОВЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ

Реаниматология - это отрасль медицинской науки, изучающая законо­мерности умирания и оживления организма с целью выработки наиболее эф-(Ьективных методов профилактики и восстановления угасающих или только что угасших жизненных функций.

Реанимация - комплекс мероприятий, направленных на восстановление или временное замещение утраченных или грубо нарушенных жизненно важ­ных функций организма.

Реанимация наиболее эффективна в случаях внезапной остановки сердца при хороших компенсаторных функциях организма.

В отделение реанималогии госпитализируются больные с острыми нару­шениями функций дыхания, кровообращения, ЦНС, острыми нарушениями об­менных процессов, отравлениями, тяжелыми травмами, больные, перенесшие клиническую смерть, после тяжелых оперативных вмешательств.

Для оказания помощи в экстремальных ситуациях врач любой специально­сти должен знать и владеть необходимым объемом реанимационных мероприя­тий.

Критические состояния:

Обморок- приступ слабости, головокружения с последующей утратой сознания, обусловленный кратковременным малокровием головного мозга.

Причины: переутомление, перенапряжение, страх, психические пережива­ния, медицинские манипуляции, вид крови, беременность, аритмии сердца. ,.

Клиника: кожные покровы холодные, дыхание редкое, поверхностное,? пульс учащен (редко брадикардия), артериальное давление снижено, зрачки* расширены. Длится обморок несколько минут и проходит часто самостоятель­но.

Помощь: уложить больного с приподнятым ножным концом, расстегнуть воротник, обеспечить приток свежего воздуха, дать понюхать нашатырный спирт.

Коллапс- острое несоответствие объемов циркулирующей крови и со­судистого русла. Выделяют гиповолемический (следствие снижения объема циркулирующей крови) и сосудисто-регуляторный (следствие расширения со­судов). Коллапс может сопровождаться обмороком.

Причины: острая и хроническая кровопотеря, тяжелая интоксикация,

травма.

Лечение: при гиповолемической форме коллапса показана инфузионная терапия плазмозамещающими растворами, при сосудистой — введение сосудо­суживающих средств (эфедрин, мезатон, норадреналин, допамин).

Шок— неспецифический клинический синдром, обусловленный сниже­нием тканевой перфузии крови в результате расстройства авторегуляции мик-поциркуляторной _{системь1;} вследствие избыточного выброса в кровоток биоло­гических экзо- и эндогенных веществ.

Выделяют две фазы: компенсации и декомпенсации.

фаза компенсации - относительное равновесие между системным крово­обращением и микроциркуляцией.

Фаза декомпенсации — дискоординация между системным кровообраще­нием и микроциркуляцией (переполнение кровью капиллярного ложа).

В зависимости от этиопатогенеза различают следующие виды шока:

1. Гиповолемический шок (геморрагический, травматический, ожоговый, вследствие обезвоживания).

2. Кардиогенный (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность).

3. Бактериальный (эндотоксиновый, септический).

4. Анафилактический (аллергическая реакция).

5. Неврогенный (интоксикация снотворными, наркотиками, разрыв спин­ного мозга).

6. Шок от препятствия кровотоку (ТЭЛА, артериальный тромбоз).

7. Шок от гормональной недостаточности (тиреотоксический криз, ост­рая надпочечниковая недостаточность).

Терминальные состояния

Выделяют три вида их: предагония, агония, клиническая смерть.

Предагония- больной заторможен, выраженная одышка, кожа бледная. Артериальное давление 60-70 мм рт.ст. или не определяется вообще, частый нитевидный пульс.

Агония - отсутствие сознания. Артериальное давление не определяется. Пульс не определяется, дыхание частое, прерывистое или судорожное.

Клиническая смерть- наступает после остановки дыхания и сердечной деятельности. Длится 3-5 мин, после чего наступают необратимые изменения в ЦНС (в первую очередь) и постепенно наступает состояние биологической смерти.

Признаки клинической смерти:

- Отсутствие пульса на сонной артерии, отсутствие тонов сердца.

- Широкий зрачок без реакции на свет.

- Остановка дыхания.

- Отсутствие сознания.

Абсолютные признаки:широкий зрачок без реакции на свет, отсутствие пульса на сонной артерии — показание для реанимационных мероприятий. Сердечно-легочная реанимациясостоит из четырех этапов:

1. Восстановление проходимости дыхательных путей (голова запрокиды­вается назад, подбородок отводится вперед, при необходимости выполняется санация полости рта).

2. Искусственная вентиляция легких «рот в рот» или «рот в нос» с часто­той 12-15 в мин у взрослых и 30 в мин у детей до года и новорожденных.

3. Искусственное кровообращение достигается путем закрытого массажа сердца (редко открытый массаж), который сочетается, с медикаментозной сти­муляцией деятельности сердца (атропин, адреналин, кальция хлорид, раствор соды). В условиях стационара используется электроимпульсная терапия (де­фибрилляция). Показаниями к внутрисердечному введению препаратов: аси­столия, фибрилляция желудочков при неэффективности дефибрилляции.

4. Дифференциальная диагностика, медикаментозная терапия. Постреанимационная болезнь

После восстановления сердечной деятельности и дыхания больной пере­живает особое состояние, которое называется болезнью оживленного организ­ма, или постреанимационной болезнью. Тяжесть патологии восстановительного периода определяется характером основного заболевания, продолжительностью умирания и клинической смерти, степенью гипоксии.

Рецидивы постреанимационной болезни могут возникать через 12 месяцев и более, что требует дополнительных мероприятий.

Ситуационные задачи.

1. У молодой женщины, 30 лет, длительно находившейся в переполненном общественном транспорте, внезапно появилось головокружение с последующей потерей сознания. Накануне она перенесла стресс. Объективно: тахикардия, кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, зрачки расшире­ны. Ваш предположительный диагноз? Необходимая первая медицинская по­мощь?

2. У больного К., 60 лет, после перенесенной операции на желудке и со­блюдения 6-дневного постельного режима, при попытке встать, появилось го­ловокружение, слабость, мелькание «мушек» перед глазами. Объективно: арте­риальное давление 90/60 мм рт. ст., тахикардия, кожные покровы бледные, по­крыты холодным потом.

Предположительный диагноз и ваши действия?

3. У больной В., 35 лет, во время проведения инфузионной терапии (рео-полиглюкин; появилась одышка, резкая слабость, сердцеоиение, боли за груди­ной. О каком осложнении идет речь, и что необходимо предпринять в данной ситуации?

4. Больной М., 60 лет, на 3 сутки после грыжесечения (правосторонняя ко­сая паховая грыжа) по пути в перевязочную внезапно потерял сознание, появи­лось поверхностное прерывистое дыхание, снизилось артериальное давление с последующей остановкой сердца. Визуально: определяется синюшность кожи лица и выбухание вен шеи. В анамнезе у больного мерцательная аритмия. Ка­кие экстренные меры необходимо предпринять?

5. Больной С, 70 лет, находится в клинике по поводу рака желудка, ос­ложненного кровотечением. После рецидива кровотечения у больного разви­лось состояние клинической смерти.

Какие мероприятия необходимо проводить при оказании помощи больно­му? Деонтологические аспекты реанимационных мероприятий у такой катего­рии больных?

КРОВОТЕЧЕНИЕ

I. ВВЕДЕНИЕ

Кровопотеря — одна из главных причин наступления смерти у лиц с трав­матическими повреждениями. Однако кровотечение нельзя ограничивать толь­ко представлением о кровоточащей ране. Это понятие гораздо более широкое. Кровотечение возникает также при ряде заболеваний и отравлений, что значи­тельно утяжеляет состояние больного и может привести к летальному исходу. Исключительно большое внимание проблеме кровотечения уделяют хирурги, так как оно до сих пор нередко ограничивает возможности хирургического по­собия. Умение уменьшить потерю крови во время операции и остановить кро­вотечение — один из основных показателей квалификации хирурга.

1) произвести пальцевое прижатие кровоточащего сосуда на протяжении;

2) наложить давящую повязку на кровоточащую рану;

3) остановить наружное кровотечение с помощью жгута;

4) остановить кровотечение кровоостанавливающим зажимом;

5) лигировать кровоточащий сосуд;

6) тампонировать кровоточащую рану мягких тканей;

7) остановить кровотечение из сосудов конечности методом максимально­го сгибания или переразгибания ее в суставе;

8) использовать для остановки кровотечения подручные средства.

|

Кровотечение — это истечение крови из кровеносных сосудов при нару-}

шении целостности или проницаемости их стенки. J

Классификация кровотечений: j

I. По этиологии:

а) травматические;

б) нетравматические (нейротрофические).

II. По механизму:

а) от разрыва (haemorrhagia per rexin);

б) аррозивные (haemorrhagia per diabrosin);

в) от просачивания (haemorrhagia per diapedesin).

III. По виду кровоточащего сосуда:

а) артериальные;

б) венозные;

r) капиллярные:

г) паренхиматозные; i

д) смешанные.

IV. По месту излияния крови:

а) наружные; '•

б) внутренние;

в) скрытые.

V. По времени:

а) первичные;

б) вторичные:

- ранние;

- поздние.

VI. По клиническому проявлению:

а) продолжающиеся;

б) останавливающиеся.

46 '

VII. По клиническому проявлению и локализации:

а) кровохарканье (haemapnoe);

б) кровавая рвота (haematemesis);

в) маточное кровотечение (metrorrhagia);

г) дегтеобразный стул (melena);

д) кровотечение из мочевыделительной полостной системы (haematuria) и др.

VHI. По величине кровопотери:

а) легкой степени (до 20% ОЦК);

б) средней степени (20-30% ОЦК);

в) тяжелой степени (более 30% ОЦК):

- компенсированное;

- декомпенсированное;

- необратимое.

Самопроизвольная остановка кровотечения чаще наблюдается при полном повреждении небольшого сосуда, в котором происходит рефлекторный спазм и вворачивание интимы внутрь просвета, что способствует тромбообразованию. Остановке кровотечения также способствует нарастающее давление в тканях вследствие образования гематомы. При кровотечении из крупных сосудов са­мопроизвольная остановка кровотечения менее возможна, главным образом, из-за большей скорости кровотока.

Кровопотеря ведет к циркуляторной гипоксии. С целью компенсации ее в организме происходят:

а) перераспределение крови и сокращение кровотока в жизненно важных органах за счет уменьшения кровоснабжения кожи, органов пищеварения и мышц;

б) восстановление объема циркулирующей крови за счет притока межтка­невой жидкости в кровеносное русло (феномен физиологической аутогемоди-люции);

в)

Два последних процесса способствуют переходу циркуляторной гипоксии в анемическую, которая представляет собой меньшую опасность и легче ком­пенсируется терапевтическими мероприятиями.

Факторы, влияющие на клиническую картину кровотечения:

1) скорость кровопотери;

2) возраст и пол;

3) состояние сердца и сосудов;

4) общее состояние здоровья.

Клиническая картина кровотечения

Субъективные симптомы: головокружение, сухость во рту, жажда, тош­нота, потемнение в глазах, нарастающая слабость.

Объективные симптомы: бледность и влажность кожных покровов, осу­нувшееся лицо, частый и слабый пульс, учащённое дыхание (в тяжелых случаях Дыхание Чейна-Стокса), снижение артериального и венозного давления.

Определение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита необходимо произ­водить сразу же при поступлении больного в лечебное учреждение и повторять в дальнейшем. Однако эти показатели в первые часы, при тяжелом кровотече­нии не отражают объективную величину кровопотери, так как аутогемодилю-ция наступает позже и достигает максимума через 1,5-2 суток. Наиболее ценные показатели — гематокрит и относительная плотность крови. При плотности 1,057-1,054, гемоглобине- 65-62 г/л, гематокрите 30-23 кровопотеря более 1000 мл. Косвенно величину кровопотери можно определить по снижению централь­ного венозного давления. Наиболее информативный метод определения величи­ны кровопотери. — исследование, основанное на введении в сосудистое русло определенных индикаторов (красителя Эванса синего, радиоизотопов и т.д.).

Наружное кровотечение в диагностическом плане трудностей не представ­ляет. Диагностика внутренних кровотечений более сложна. Клиническая кар­тина складывается из общих симптомов кровопотери и местных признаков, за­висящих от локализации источника кровотечения. Если кровотечение происхо-, дит в просвет полых органов и кровь изливается через естественные отверстия ^! наружу, источник такого кровотечения установить трудно. Поэтому имеет зна­чение цвет и состояние излившейся крови: алая, пенистая — легочное, рвота «кофейной гущей» — желудочное и дуоденальное, мелена — из верхних отде­лов желудочно-кишечного тракта, алая кровь из прямой кишки — кровотечение из сигмовидной или прямой кишки. И как следствие, необходимо правильно выбрать специальный метод исследования для установления источника крово­течения: фиброгастродуоденоскопия, бронхоскопия, колоноскопия, ректорома-⁴ носкопия и т.д.

Более сложна диагностика кровотечений в замкнутых полостях. Эти кро­вотечения характеризуются общими симптомами и определенными признаками скопления жидкости в полости.

Остановка кровотечения

Остановка кровотечения бывает временной и окончательной.

Временная остановка кровотечения предпринимается в порядке оказания

окончательной остановке кровотечения.

Методы временной остановки кровотечения:

1. Прижатие сосуда пальцем в ране. Метод применяется хирургом во время операции.

2. Прижатие сосуда пальцем на протяжении. При артериальном кровотече­нии прижатие производится проксимальнее места повреждения, при венозном — дистальнее.

3. Наложение давящей повязки. Метод эффективен только при кровотече­нии из мелких сосудов.

4. Максимальное поднятие конечности вверх. Способ используется при кровотечении из сосудов конечности.

5. Максимальное сгибание или переразгибание конечности в суставе. Спо­соб также используется при кровотечении из сосудов конечности.

6 Тампонада раны марлевым тампоном с последующим наложением да­вящей повязки.

7 Наложение жгута. Метод предложен Эсмархом в 1873 году. Им же предложен жгут, который представлял собой резиновую трубку длиной 1,5

етра При артериальном кровотечении выше места повреждения для преду­преждения ущемления кожи под жгут подкладывают полотенце, пеленку или другой материал для создания мягкой прослойки. Жгут накладывают по типу спиральной повязки от периферии к центру, прикрывая каждым последующим туром жгута предыдущий на 2/3. Первый тур накладывают максимально растя­нутой лентой жгута, два последующих слегка растянутой. Цель последних — зафиксировать первый тур и не дать ему расслабиться. Если еще осталась после этого лента жгута, то она обворачивается вокруг конечности без натяжения по типу спиральной повязки и конец ее фиксируется цепочкой с крючком или кнопкой. Под тур жгута ложится записка с указанием фамилии, имени и отче­ства больного, времени наложения жгута и кем он наложен. На плече жгут сле­дует накладывать в верхней трети, где возможность сдавления нервов меньше. При комнатной температуре жгут можно держать на нижней конечности до 2 часов, на верхней — до 1,5 часов. При более низкой температуре время сокра­щается. При необходимости транспортировки пострадавшего более чем 1,5-2 часа следует периодически на короткое время (10-15 мин) снимать жгут для восстановления коллатерального артериального кровотока. При этом повреж­денный сосуд придавливают тупфером в ране или производят пальцевое при­жатие артерии. После использования жгута часты параличи и парезы.

8. Наложение жгута-закрутки. В армейских медицинских укладках имеют­ся стандартные жгуты-закрутки, которые представляют собой брезентовую ленту с застежкой и палочкой-закруткой. В гражданских условиях иногда ис­пользуют синтетическую тканную ленту с закруткой типа «трещетка». Однако последние встречаются редко. Для создания импровизированного жгута-закрутки используют галстук, пояс от плаща и т.д. Нельзя для этой цели приме­нять проволоку, веревку и другие аналогичные вещи, ибо они приводят к зна­чительной тпявмятичяпии мягких тканей и нервных стволов

9. Наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд в ране. Метод используется в основном при хирургическом вмешательстве.

10. Временное шунтирование сосуда. Данный метод может применить только опытный врач при наличии специального комплекта первой врачебной помощи. Суть метода заключается в том, что временно непрерывность повреж­денного сосуда артериального типа восстанавливается с помощью шунта, кото­рым может быть соответствующего диаметра и длины полихлорвиниловая или силиконовая трубка.

Окончательная остановка кровотечения производится врачом в лечеб­ном учреждении. Эти методы делятся на следующие группы:

1) механические;

2) физические;

3) химические;

4) биологические;

5) комбинированные.

Механические методы окончательной остановки кровотечения:

1. Перевязка сосуда в ране.

2. Перевязка сосуда на протяжении. Применяется, если невозможно обна­ружить концы поврежденного сосуда в ране. Метод не гарантирует надежной остановки кровотечения, так как в данном случае кровь может поступать по коллатералям и кровотечение будет продолжаться из периферического непере-вязанного конца артерии.

3. Обшивание кровоточащего сосуда.

4. Закручивание сосуда.

5. Тампонада раны марлевым тампоном, биологическими тканями.

6. Клипирование кровоточащего сосуда.

7. Удаление части или всего органа.

8. Искусственная эмболизация сосудов (желатиновой могенат, силикон, полистерол, воздух и т.д.).

9. Наложение сосудистого шва .(ручного, механического, использование аутотрансплантата или сосудистого протеза).

10. Пломбировка пастой (костная рана).

Физические методы окончательной остановки кровотечения:

1. Прикладывание к раневой поверхности салфеток, смоченных горячим; раствором изотонического раствора хлорида натрия (при кровотечении из па-' ренхиматозного органа, костной раны). j

2. Прикладывание к зоне кровотечения или кровоизлияния пузыря со! льдом. Глотание кусочков льда при желудочно-кишечном кровотечении.

3. Диатермокоагуляция.

4. Лазерная и плазменная коагуляция кровоточащих сосудов.

5. Криокоагуляция кровоточащих сосудов.

Химические и биологические методы окончательной остановки кровоте­чения.

Они делятся на методы резорбтивного и местного действия. Релопбтивное^ действие развивается при поступлении вещества в кровь, местное — при непо-1 средственном контакте с кровоточащими тканями. Вещества резорбтивного' действия широко используются при внутренних кровотечениях. Очень эффективными являются переливание свежезамороженной плазмы, антигемофильно го глобулина и других биологических препаратов. |

В настоящее время широко используют ингибитору фибринолиза, обла-1 дающие способностью понижать фибринолитическую активность крови. Биологические антифибринолитические препараты — трасилол, контрикал; синте-| тические — аминокапроновая кислота. |

Из химических веществ для остановки кровотечения применяются лекар-J ственные препараты, которые вызывают сужение кровеносных сосудов, или) повышают свертываемость крови. В качестве сосудосуживающих препаратов} применяют адреналин, препараты спорыньи и т.д. К средствам повышающими' свертываемость относятся

хлористый кальций, витамин К. Витамин К (викасол) как лечебное средство применяется при кровоточивости, обусловленной понижением в крови протромбина.

Широко используют гемостатические вещества местного действия. При паренхиматозном кровотечении применяют своеобразный биологический там­пон' большой сальник или мышцу на «плавающей» ножке. Гемостатическая и желатиновая губки, биологический антисептический тампон используются для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений из костей, мышц, па­ренхиматозных органов, для тампонады венозных синусов черепа. В последнем случае успешно применяется тампонада мышцей.

Хирургическая тактика при кровотечении

Она складывается из последовательного выполнения трех групп мероприятий:

1. Предварительная (временная) остановка наружного кровотечения, после которой становится возможной доставка пострадавшего в хирургическое ле­чебное учреждение, что является первым необходимым условием лечения по­страдавших с повреждениями магистральных сосудов. Значительно сложнее принять меры для остановки внутреннего кровотечения. На начальном этапе лечения может быть использовано местное применение холода, введение сер­дечных и дыхательных аналептиков, щадящая транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение. Временная остановка внутреннего кровотечения позво­ляет произвести дополнительное обследование и уточнить характер патологи­ческого процесса, ставшего причиной кровотечения, а также в ряде случаев вы­явить источник кровотечения. Именно эти мероприятия определяют выбор не­обходимого хирургического вмешательства в каждом конкретном случае.

2. Хирургическое вмешательство по поводу заболеваний внутренних орга­нов, осложнившихся кровотечением; экстренные хирургические операции по поводу травматических повреждений кровеносных сосудов имеют целью лик­видировать патологический очаг или восстановить магистральный кровоток. Все эти мероприятия могут быть определены как обеспечение окончательной остановки кровотечения.

3. Радикальные хирургические вмешательства достигают полного и быст­рого эффекта только при условии борьбы с острой постгеморрагической анеми­ей. Поэтому эффективное лечение острой анемии и профилактика последствий кровопотери определяют исходы кровотечений любой этиологии.

Тема занятия: ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ

Трансфузионная терапия — основное мероприятие в борьбе с гипоксией, анемией, гипопротеинемией, при травматическом шоке, при подготовке боль­ного к оперативным вмешательствам, во время и после операции. Ответствен­ность за проведение гемотрансфузии и предупреждение несовместимости несет непосредственно врач, переливающий кровь и ее препараты. Главное требова­ние при переливании крови состоит в учете изосерологических свойств крови донора и реципиента. Кроме того, кровь должна соответствовать определенным качественным критериям, относящимся к консервации, хранению и содержа­нию продуктов распада.

Группы крови

I группа крови 0(1) — содержит агглютиноген 0 и агглютинины L и р.

II группа крови А (II) — содержит агглютиноген А и агглютинин р.

III группа крови В (III) — содержит агглютиноген В и агглютинин L.

IVгруппа крови АВ (IV) — содержит агглютиногены А и В, агглютинины в ней отсутствуют.

Редко встречаются индивидуумы, группы крови которых отличаются от обычной схемы по системе АВО. Обнаруживаются так называемые дефектив­ные группы крови, когда обычными методами не выявляется какой-либп ич ес­тественных агглютининов (А_о, Во, 0ь 0р, 0₀о) и возникает затруднение в опреде­лении группы крови. Более редким является «бомбейский» тип крови: в эрит­роцитах отсутствуют агглютиногены А, В, 0, а в плазме имеются агглютинины L, Р и анти — 0.

Агглютиногены — составная часть клеточных структур форменных эле­ментов крови и представлены полисахаридами, связанными в мембране клетки с липидами и белками. Агглютинины представляют собой молекулу гамма-глобулина и содержатся в плазме крови.

Система антигенов Rh - Нг

В настоящее время известно свыше 30 сочетаний агглютиногенов, относя­щихся к системе Rh - Нг. Практическое значение при переливании крови имеют шесть антигенов: D, С, Е, d, с, е (классификация Фишера-Рейса). Три антигена разновидности Rh-фактора и три — Нг-фактрра. В отечественной и зарубеж­ной литературе одинаково широко используют две номенклатуры указанных антигенов: Виннера и Фишера-Рейса. По классификации Виннера они обозна­чаются: Rho, rh¹, rh", Hr₀, hr¹, hr". Эти антигены передаются по наследству, в течение жизни не меняются, имеются не только в эритроцитах, но и в лейкоци-1 тах, тромбоцитах, в жидкостях организма, околоплодных водах. Наиболее ан-1 тигенный и наиболее частая причина изосерологических конфликтов при гемо-| трансфузиях и беременности — антиген Rh₀ (D), менее антигенный — rh' (C)J еще менее — hr¹ (с), затем — rh" (E). Наиболее слабый — hr"(e). Случаев им-| мунизации по антигену Hr₀ (d) еще не обнаружено. Указанные шесть антигенов» относятся к липопротеидам.

Лица, имеющие в эритроцитах антиген D, относятся к 11п-положительным, а не имеющие — к Rh-отрицательным. Все лица с Rh-отрицательной кровью] одновременно Hr-положительны, так как имеют антиген hr¹ (с). Среди имеющих Hr-положительную кровь большинство (81%) имеют антиген hr' (с) и будут также Hr-положительными, а около 19% с Rh-положительной кровью не имеют антигена hr¹ (с) и считаются Hr-отрицательными. Опасность наличия в донорской крови антигенов группы Нг заставляет предостеречь от трансфузии! Rh-отрицательной крови реципиентам с Rh-положительной кровью.

Определение группы крови по системе АВО

Исследование проводится при помощи двух серий стандартных гемагглютинирующих сывороток на подписанной (фамилия больного) фарфоровой плач стинке или тарелке. Соотношение объема исследованной крови и сыворс должно быть 1:10. Исследование можно производить при температуре воздуха! от 15 до 25°С. Пластинку осторожно покачивают. По мере наступления агглютинации, но не ранее чем через 3 мин, в капли добавляют по одной капле изо­тонического раствора хлорида натрия. Результат читают через 5 мин:

1) I группа крови — агглютинации нет ни в одной капле;

2) // группа — стандартные сыворотки I и III групп агглютинируют эрит­роциты, а с сывороткой II группы агглютинация не наступает;

3) Ш группа — стандартные сыворотки I и II групп дают положительную! реакцию, а сыворотка III группы — отрицательную;

4) IV группа — стандартные оыъиринчи в^сл ijjga i^uu DDiSmbuiOT аггл1С| тинацию. Однако для окончательного заключения необходимо провести кон| трольное исследование на специфичность реакции со стандартной гемагглюти-| нирующей сывороткой IV группы. |

При массовом заборе донорской крови допустимо применение экспресс^ метода определения группы крови с последующей перепроверкой обычной! методикой на станции переливания крови. Исследование проводят двумя моюй клональными сыворотками: анти-А (розового цвета) и анти-В (бирюзового цвета). Реакция проводится на фарфоровой пластинке при обычном температурное! режиме. Наблюдают при покачивании в течение 3 мин. Результат читается следующим образом:

1) с сывороткой анти-А агглютинации нет, а с анти-В есть — исследуема^ кровь В (III); .

2) в капле с сывороткой анти-А наступила агглютинация, с анти-В нет — исследуемая кровь А (II);

3) агглютинация наступила с обеими сыворотками — исследуемая кровь АВ (IV);

4) агглютинация не наступила в обеих каплях — кровь 0 (I);

Ошибки при определении группы крови по системе АВО могут быть связаны с:

1) слабой агглютинабельностью эритроцитов;

2) появлением неспецифической агглютинации эритроцитов;

3) нарушениями температурных условий реакции;

4) нарушением соотношения тестовых реактивов и исследуемой крови;

5) несоблюдением длительности наблюдения за реакцией;

6) появлением псевдоагглютинации эритроцитов;

7) выпадением фибрина в осадок;

8) особенностями крови у новорожденных;

9) кровяными химерами. Определение Rh-фактора крови

Для исследования используют специальные сыворотки, принадлежащие к той же группе крови по системе АВО, что и у данного больного, и содержащие антирезусантитела.

В чашку Петри наносят по одной капле сыворотки антирезус в шесть точек (3 одной серии и 3 другой) и в одну точку — одну каплю стандартной сыворот­ки АВ (IV), не содержащую резус-антител (контроль на неспецифическую агг­лютинацию). В первые капли каждой серии сыворотки добавляют одну каплю взвеси исследуемых эритроцитов, во вторые капли каждой серии — одну каплю контрольных резус-положительных, в третью — одну каплю контрольных ре­зус-отрицательных эритроцитов. В контрольную каплю с сывороткой АВ (IV) добавляют одну каплю исследуемых эритроцитов. Капли перемешивают и чаш­ку Петри помещают в водяную баню при температуре 46-48°С на 10 мин. Ре­зультат читают после снятия чашки с водяной бани на белом фоне.

Образцы эритроцитов, давшие агглютинацию с сывороткой антирезус —

трольной капле с сывороткой АВ (IV) агглютинации быть не должно.

Годность консервированной донорской крови для гемотрансфузии

Годность крови определяется уже при внешнем осмотре — наличие полно­стью заполненной этикетки, соответствие сроков хранения, отсутствие повреж­дений упаковки. Кровь, находящаяся во флаконе, в покое делится на три слоя: на дне слой эритроцитов, над ним очень тонкий белесоватый слой лейкоцитов, сверху — слой прозрачной, слегка желтоватой плазмы. Кровь, имеющая сгуст­ки, мутная, с хлопьями и пленками или окрашенная в красный цвет в результа­те гемолиза эритроцитов, и плазма негодны для переливания. Иногда отстояв­шаяся кровь делится не на три, а на четыре — хилезная кровь. Над плазмой у такой крови имеется тонкий слой липидов. Чтобы отличить жировой слой от бактериальной пленки, необходимо кровь подогреть до 37°С. Если пленка над

плазмой растворилась, то это хилезная кровь, если осталась — то имеет место бактериальная пленка и такая кровь не может быть использована.