II. Учебная цель лекции

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра онкологии с курсом лучевой диагностики,

терапии и радиационной медицины

ЛЕКЦИЯ:

«ОПУХОЛИ КОЖИ. МЕЛАНОМА КОЖИ.

ОНКОЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ФАКТОРЫ РИСКА. КЛАССИФИКАЦИЯ TNM. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ. ПРОФИЛАКТИКА »

Утверждено на методическом

заседании кафедры

«___» ____________________ 2013 г.

Протокол № _____

Заведующая кафедрой ___________________ проф. Дубинина В.Г.

Одесса – 2013

Тема: Опухоли кожи и губы. Меланома кожи.

Количество учебных часов:_2__ часов.

I. Актуальность темы.

Злокачественные опухоли кожи (рак, меланома) или пограничные с ними заболевания нередко встречаются в повседневной работе врача, и на него падает вся ответственность своевременного и правильного установления диагноза. Возможные ошибки диагностики, а следовательно, и лечебной тактики у больных со злокачественными опухолями, как явствует из всего опыта клиницистов-онкологов, чреваты тяжелыми, иногда непоправимыми последствиями.

Нельзя не вспомнить слова одного из основоположников онкологии А.И. Савицкого о том, что при любых жалобах больного, особенно их неясности, неопределенности, врач должен в первую очередь подумать о раке (злокачественной опухоли) и не успокоиться до тех пор, пока всеми доступными методами исследования этот диагноз не будет исключен. Это в равной степени относится к маленькой язвочке или трещинке на коже, “невинной” бородавке или родинке или любой припухлости в мягких тканях тела, на первый взгляд столь сходной с липомой, фибромой и другими “безобидными” опухолями.

Рак кожи является одной из распространенных форм злокачественных опухолей, отличающихся относительной длительностью и доброкачественностью течения.

Среди всех злокачественных новообразований рак кожи занимает 3-5 место, составляя 12-14% их.

Раком кожи болеют люди во всех странах мира. Чаще рак кожи встречается у людей белой расы. Но и в этой группе процент поражения различен и зависит от профессии и географического расположения страны. Так, сельскохозяйственные рабочие, пребывающие по характеру своей деятельности много времени на открытом воздухе и подвергающиеся в большей степени солнечному облучению, заболевают раком кожи чаще, чем рабочие промышленных предприятий, расположенных в городах. В странах, где люди различных рас живут в одинаковых климатических условиях, чаще поражаются раком представители белой расы. Так в Австралии, где кожный рак занимает первое место среди всех злокачественных опухолей, подавляющее большинство заболевших являются эмигрантами или их прямыми потомками. Коренное население Австралии болеет кожным раком относительно редко.

Интересны данные некоторых исследователей о распространенности кожного рака в Центральной Африке, который составляет около 90% заболеваний раком другой локализации. Так, у подавляющего большинства белого населения рак развился на незащищённых от солнца участках кожи, что указывает на значение солнечной радиации в происхождении этих опухолей. В тоже время у негров рак кожи чаще возникает на фоне хронических воспалительных очагов и рубцов.

Частота рака кожи различна в разных странах и даже районах одной страны. В нашей стране рак кожи реже встречается в северных районах по сравнению с южными. Заболеваемость раком кожи в Одесской области одна из самых высоких на Украине (см. слайд №1). На слайде отображена заболеваемость за десятилетие с 1984 по 1994 г.г.

Рак кожи поражает почти одинаково людей обоего пола и является заболеванием преимущественно пожилого возраста. До 40-летнего возраста рак кожи встречается относительно редко и достигает своего максимума к 60-70 годам. Средний возраст больных раком равен 65 годам. Рак кожи встречается и у молодых людей, но в значительно меньшем проценте случаев и, как правило, возникает на фоне пигментной ксеродермы.

II. Учебная цель лекции.

ознакомиться:

а) со структурой и организацией онкологической помощи населению Украины (a = І);

б) с основной документацией, необходимой для учета онкобольных (a = І);

в) с принципами реабилитации больных с опухолью кожи и губы, меланомой кожи (a = І);

г) с вопросами определения трудоспособности и трудоустройства больных с опухолью кожи и губы, меланомой кожи (a = І).

знать:

а) основные тенденции в структуре и динамике заболеваемости больных с опухолью кожи и губы, меланомой кожи;

б) современные теории возникновения и развития опухолей кожи и губы, меланомы кожи;

в) факторы риска возникновения и развития опухолей кожи и губы, меланомы кожи;

г) основные симптомы, характерные для опухолей кожи и губы, меланомы кожи на ранних и поздних стадиях;

д) международную классификацию опухолей кожи и губы, меланомы кожи по системе TNM;

е) необходимые методы лабораторной и инструментальной диагностики опухолей кожи и губы, меланомы кожи;

ж) методы специального лечения пациенток с опухолью кожи и губы, меланомой кожи;

з) методы первичной, вторичной и третичной профилактики возникновения и развития опухолей кожи и губы, меланомы кожи.

уметь:

а) собирать подробный целенаправленный анамнез для выявления контингента пациенток с риском развития опухолей кожи и губы, меланомы кожи;

б) проводить осмотр кожных покровов, видимых слизистых у пациентов;

в) оценивать результаты лабораторных исследований, патогномоничные для опухолей кожи и губы, меланомы кожи;

г) оценивать результаты инструментальных исследований, патогномоничные для опухолей кожи и губы, меланомы кожи;

д) правильно устанавливать стадию опухолей кожи и губы, меланомы кожи согласно международной классификации по системе TNM;

е) разработать правильный алгоритм ведения пациенток с верифицированным раком кожи и губы в зависимости от стадии процесса;

ж) проводить мероприятия по первичной профилактике опухолей кожи и губы, меланомы кожи среди населения.

III. Воспитательные цели занятия.

а) развить чувство онкологической настороженности;

б) овладеть основными принципами деонтологии с больными опухолью кожи и губы, меланомой кожи;

в) развить представление о влиянии экологии на здоровье пациентов, как фактор риска развития опухолей кожи и губы, меланомы кожи;

г) развить чувство правовой ответственности за своевременную диагностику и адекватную терапию при раке кожи и губы, меланоме кожи;

д) овладеть умениями устанавливать психологический контакт с больными и их родственниками;

е) уметь провести профилактическую беседу с населением и родственниками о необходимости в своевременном обследовании, выявлении и лечении данной патологии.

IV. Содержание темы занятия:

В настоящее время имеется достаточное количество данных, которые позволяют объяснить этиоло­гию большой части кожных карцином. Одной единствен­ной причины, приводящей к возникновению рака, нет. Этиология рака кожи очень разнообразна. Часто только воздействие различных факторов может привести к раз­витию ракового процесса. Как правило, в большинстве случаев возникновению рака предшествует целый ряд изменений кожи, которые протекают в виде самостоятель­ных заболеваний, существующих годами, создавая тот патологический фон, на котором и возникает раковый процесс. Эти изменения кожи часто называют предраковыми или предопухолевыми.

Известны, правда, случаи возникновения рака в тече­ние короткого времени на совершенно неизмененной коже, при этом рак почти всегда оказывается плоскоклеточным. Какие же факторы экзогенной и эндогенной при­роды способствуют возникновению предраковых измене­ний кожи?

В настоящее время принято эти факторы объединять в три большие группы: первая — факторы внешней среды; вторая — хронические воспалительные процессы специ­фической и неспецифической природы с явлениями пато­логической регенерации; третья — ряд патологических состояний конституционального или возрастного характе­ра. Рассмотрим каждую группу в отдельности.

Первая группа. К факторам внешней среды отно­сятся физическая травма, тепловое воздействие, инсоля­ция, рентгеновские лучи и другие канцерогенные факто­ры. Под травмой подразумевается любое воздействие, в результате которого наступает повреждение и разруше­ние клеток. Принято различать однократную и хроничес­кую травму.

До сих пор остается дискутабельным вопрос о воз­можности возникновения рака после однократной трав­мы. Так, одни исследователи отвергают роль однократной травмы, другие приводят обширные статистические дан­ные, которые подтверждают роль однократной травмы в возникновении рака. Многие авторы считают, что обра­зование рака после однократной травмы можно рассмат­ривать как следствие последней только в тех случаях, когда интервал между ними составляет 1 мес. — 3 года.

Обычно рак развивается из незажившей после трав­мы раны. Почти всегда в интервале между травмой и раз­вившимся раком происходят различные промежуточные процессы: воспаление, дискератоз и др. J. Ewing (1940) считал, что рак посттравматического происхождения можно рассматривать только в следующих случаях: 1) адекватная травма, 2) сохранность кожи до травмы, 3) возникновение опухоли точно на месте травмы, 4) на­личие определенного интервала между травмой и появ­лением опухоли, 5) морфологическая верификация диа­гноза.

Значительно чаще рак возникает под действием хро­нической травмы. Известны многочисленные наблюдения возникновения рака на месте хронического раздражения (рак кожи на местах натирания протезов). Чаще рак воз­никает, когда имеются сочетания двух или нескольких экзогенных и эндогенных факторов. Так, сочетание хронической травмы с преканкрозно измененной кожей, руб­цами после ожогов, гнойными свищами приводит к воз­никновению рака чаще, чем воздействие хронической травмы на неизмененную кожу. Под действием солнечно­го света (совместное действие тепловых, световых и уль­трафиолетовых лучей) в коже наступают различные де­генеративные изменения. Она пигментируется, становит­ся сухой, твердой. В отдельных местах образуются очаги гиперкератоза, папилломатозные и бородавчатые разрас­тания, сенилъный кератоз. Как правило, эти изменения появляются только на непокрытых участках тела — на лице, руках и др. Эти изменения и являются тем патоло­гическим фоном, на котором чаще всего возникает рак кожи.

Перечисленные выше изменения кожи, возникающие под действием солнечной радиации, называют пресенильной кожей. Такие изменения кожи, предшествующие возникновению рака, чаще возникают у людей, которые работают на воздухе и подвергаются постоянному воздей­ствию солнечных лучей и других неблагоприятных клима­тических факторов. Диагноз при чисто актиногенном раке не труден. Опухоль чаще множественная, расположена на незащищенных участках кожи, инфильтрация опухоли неглубокая, рост медленный.

Впервые рак кожи, возникший под действием рентге­новских лучей, описал в 1902 г. G. Frieben. В дальнейшем появились многочисленные сообщения о возникновении рака под действием рентгеновских лучей. Установлено, что изменения кожи, которые образуются при продолжи­тельном облучении малыми дозами (сухость, гиперемия и дискератозы, язвы), в дальнейшем приводят к возник­новению кожного рака. Рентгеновский рак чаще возника­ет в области язвы или гиперкератоза и, как правило, по данным гистологической картины, бывает ороговевающим плоскоклеточным. Реже возникают базалиомы, а еще ре­же — саркомы.

Профессиональный рак рентгенологов чаще возника­ет на тыльной поверхности кисти, пальцах, реже — на груди, лице и животе. Рентгеновский рак протекает не­благоприятно. Опухоли имеют язвенно-инфильтративный характер, выраженный деструирующий рост, склон­ны быстро давать регионарные и отдаленные метастазы. Описан и так называемый терапевтический рентгенов­ский рак, который развивается обычно в местах бывшего рентгеновского облучения, на фоне хронической рентге­новской язвы или атрофических изменений кожи. Интер­вал между терапевтическим облучением и возникновени­ем рака колеблется от 1 года до 10—20 лет.

Известно очень большое количество химических ве­ществ, под действием которых на коже возникает раковая опухоль. Изучение химического профессионального рака начато в XVIII веке Пэрсивалом Поттом. Он описал рак у трубочистов в Англии, который возникал под действием канцерогенного начала сажи. В последующем выяснили, что канцерогенным началом сажи является деготь. В дальнейшем были обнаружены канцерогенные вещества в продуктах сгорания каменного угля и продуктах пере­гонки нефти. В 1916 г. Ямагива и Ичикава установили возможность в эксперименте получать рак путем смазы­вания кожи ушей кролика каменноугольной смолой. Зна­чительно позже удалось выделить истинные канцероген­ные вещества, содержащиеся в каменноугольной смоле и нефти. Ими оказались 1,2,5,6-дибензантрацен и 3,4-бензпирен.

Дегтярный рак кожи возникает на фоне характерных предраковых изменений, вызванных воздействием дег­тя,—атрофии, гиперкератоза, папилломатозных и боро­давчатых разрастаний, хронических язв и др. Гистологи­чески в подавляющем большинстве случаев это плоскоклеточный рак. Почти аналогично развивается и парафи­новый рак кожи.

Протекают эти разновидности рака относительно бла­гоприятно, хотя возможно и возникновение метастазов. Профессиональный рак в настоящее время встречается несравненно реже, чем прежде. Это связано в первую оче­редь с улучшением условий труда. Лица, связанные с вредными условиями труда, находятся под постоянным наблюдением врачей-онкологов.

Известно, что ожоги с образованием в последующем обширных рубцов (нередко келлоидных) являются благо­приятной почвой для развития рака. Рак возникает на фоне послеожоговых рубцов значительно чаще, чем на месте свежего ожога или в процессе заживления ожоговой раны. В 5—6% кожный рак развивается из рубцов после ожо­гов.

В литературе описан рак «кангри» в Кашмире (Ин­дия), возникающий на месте хронических очагов и послеожоговых рубцов вследствие ношения под одеждой горшков с углем для согревания тела.

Возникновению рака из рубцов после ожога всегда предшествует длительный латентный период, который составляет 15—20 лет, а иногда и более. Обычно возник­новению рака предшествует травма рубца. Образуется так называемая маржолиниева язва с возвышающимися краями, крайне зловонная. При гистологическом иссле­довании это всегда плоскоклеточный рак. Протекает про­цесс злокачественно: быстро дает метастазы, склонен к местному рецидивированию после лечения.

Вторая группа. К этой группе факторов, как ука­зано выше, относятся хронические воспалительные про­цессы специфической и неспецифической природы с яв­лениями патологической регенерации. Какие же это про­цессы? В первую очередь хронические воспалительные явления при длительно незаживающих язвах, рубцах и свищах.

Здесь мы остановимся на хронических заболеваниях, на фоне которых чаще возникает раковая опухоль, — ту­беркулезе кожи, сифилисе, красной волчанке, а также не­специфических воспалительных заболеваниях, которые сопровождаются длительным незаживлением раны, — хронической трофической язве, остеомиелите с образова­нием свища.

Сочетание туберкулеза кожи, особенно волчанки (lu­pus vulgaris), и рака— нередкое явление. Около 2 — 4% больных волчанкой заболевают раком кожи. Средний ин­тервал между появлением туберкулеза и возникновени­ем на его фоне рака равен 30 годам. Люпус-карцинома встречается чаще у лиц пожилого возраста и развивается на фоне рубцовых изменений на месте бывших туберку­лезных очагов. Таким образом, не сама туберкулезная инфекция ведет к возникновению рака, а процессы реге­нерации тканей, рубцевание на месте патологического очага.

Туберкулезная волчанка может локализоваться на любом месте, но чаще на лице и конечностях. Заболева­ние длительное, протекает десятилетиями. Патогенез лю­пускарциномы окончательно не выяснен. Считают, что в патогенезе рака на фоне волчанки может иметь значение и проведенное ранее облучение рентгеновскими или ультрафиолетовыми лучами. Однако рак возникает и в тех случаях, когда очаги волчанки не подвергались действию ионизирующего или ультрафиолетового облучения.

По-видимому, в процессе возникновения люпус-карци­номы в первую очередь играют роль процессы пролифера­ции, хронического воспаления, гранулирования и рубце­вания. Развивается рак у края волчаночного очага, соп­ровождается выраженным язвенно-инфильтративным ростом. Опухоль обладает свойством быстро деструировать подлежащие ткани и кости, иногда приводит к раз­рушению обширных областей, метастазы дает редко и на поздних стадиях развития с трудом поддается лечению.

Красная волчанка (lupus erythematodes) встречается двух видов: в виде дискоидного эритематоза и диссеминированного эритематоза. Рак развивается только при дискоидном эритематозе. Одни авторы рассматривают рак, развивающийся на фоне красной волчанки, как обычный рак на рубце, другие считают, что красная волчанка яв­ляется типичным дерматозом, на развитие которого в большой степени оказывают влияние солнечные лучи.

Рак, развившийся на фоне красной волчанки, облада­ет большой потенцией злокачественности, имеет инфиль­трирующий рост, изъязвляется, нередко дает метастазы. По гистологическому строению он чаще бывает плоскоклеточным.

В настоящее время в литературе нет единого взгляда на связь между сифилисом и раком. Одни авторы считают сифилис заболеванием, которое благоприятствует раз­витию рака, другие указывают, что при этом рак возника­ет на фоне рубца, и, наконец, третьи утверждают, что сифилис в третичной стадии дает иммунитет против рака. Патогенез развития рака на фоне гуммозного сифилиса аналогичен процессу при туберкулезной волчанке. При своевременном лечении сифилиса, который поддается ле­чению значительно лучше, чем туберкулезная волчанка, частота возникновения рака незначительна и во много раз меньше, чем при туберкулезной волчанке.

Рак, возникший на фоне сифилитической гуммы, об­ладает высокой злокачественностью, выраженным ин­фильтрирующим ростом, склонностью к упорному рецидивированию после проведенного лечения. При гистоло­гическом исследовании это всегда плоскоклеточная фор­ма рака.

Часто рак возникает на фоне хронических неспецифи­ческих воспалительных процессов, сопровождающихся не заживающими долгое время трофическими язвами, свищевыми ходам и с постоянной мацерацией кожи вокруг свища. Клинически превращение хронической язвы в рак происходит постепенно. Обычно этому предшествует травма края язвы. Явления регенерации задерживаются, а чаще полностью отсутствуют. Опухоль имеет язвенный, а нередко и язвенно-папилломатозный вид, иногда она по­хожа на цветную капусту. Характерен зловонный запах.

Возникновению рака на фоне хронического остеомие­лита и хронических язв обычно предшествует длительный период, иногда исчисляющийся десятилетиями. Опухоль относительно поздно дает метастазы.

Третья группа. К этой группе факторов относят­ся патологические состояния конституционального или возрастного характера, которые именуются облигатными предраками, т. е. эти процессы почти в 100% случаев при­водят к возникновению рака кожи. Термин «предрак» принадлежит Дюбрею, который впервые предложил его в 1896 г. на Международном конгрессе дерматологов в Лондоне. Он объединил в понятие «предраковых кера­тозов» большую группу заболеваний кожи: старческий кератоз, мышьяковый кератоз, болезнь Педжета, пиг­ментную ксеродерму и др.

К облигатным предракам кожи относят три основных заболевания: пигментную ксеродерму, болезнь Боуэна, эритроплазию Кейра. Латентная ксеродермия закономер­но приводит к возникновению рака у 100% больных. За­болевание встречается довольно редко. Характерной чер­той этого заболевания является патологическая чувстви­тельность кожи к ультрафиолетовому излучению. Заболевание возникает в раннем детстве, практически уже при первых контактах ребенка с солнечными лучами. Появляется гиперемия кожи и отек, затем рассеянная пигментация. Кожа становится сухой, местами атрофичной. Появляются телеангиэктазии. Поверхность легкоранима. Постепенно на изменен­ной, атрофичной коже появляются участки гиперкератоза и бородавчатые разрастания. На этих участках развива­ется базально-клеточный или плоскоклеточный рак.

Опухоль при пигментной ксеродерме представляет со­бой узел величиной до 1,5—2 см, который растет медлен­но, редко метастазирует. Отмечается повышенная чувст­вительность рака, возникшего на фоне пигментной ксеродермы, к лучистой энергии. Своевременно начатое лечение (близкофокусная рентгенотерапия, электрокоагуляции) позволяет в отдельных случаях значительно продлить жизнь этим больным.

В 1912 г. Боуэн (Bowen) описал кожное заболевание, которое он назвал «предраковым дерматозом». В после­дующем это заболевание получило имя этого автора. В настоящее время болезнь Боуэна рассматривается как внутриэпидермальный рак (cancer in situ). Заболевание длится многие годы, оставаясь практически без измене­ний. Однако в последующем происходит инфильтрация дермы и болезнь протекает как истинный инвазивный плоскоклеточный рак. Заболевают обычно лица обоего пола с одинаковой частотой, в возрасте 40—60 лет. Кли­нически заболевание проявляется крайне разнообразно. Чаще это высыпания пятнисто-узелкового характера, по­крытые корочками или чешуйками. Это или папулы, или бляшки бледно-розового или желтого цвета. Бляшки четко очерчены. Иногда папулы и бляшки сливаются между собой и образуют довольно обширную поверх­ность, местами покрытую бородавчатыми разрастаниями. Встречается форма болезни Боуэна с резко выраженным гиперкератозом. Лечение проводится хирургическим или электрохирургическим методом.

Эритроплазия Кейра, или болезнь Кейра, встречается редко. Чаще поражается головка полового члена. Забо­левание проявляется в виде ярко-красного, ограниченно­го, бархатистого, безболезненного узла различной вели­чины. Процесс развивается медленно. Со временем в об­ласти узла появляются папилломатозные образования или изъязвления. В этих случаях можно с уверенностью говорить о возникновении плоскоклеточного рака. Прак­тически заболевание в 100% случаев переходит в рак.

Различают две основные формы рака кожи: базально-клеточный и плоскоклеточный рак.

БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК.

Базально-клеточный рак (базалиома, базоцеллюлярный рак, Basal-cell epithelyoma) — это наибо­лее часто встречающаяся злокачественная опухоль кожи. До настоящего времени окончательно не выяснены ни нозологическая форма, ни гистогенез этой опухоли. Одни авторы причисляют эту форму опухоли к группе так на­зываемых невоидных опухолей и не считают ее раком, другие — к карциномам.

Базально-клеточный рак не является истинной злокачественной опухолью, несмотря на то что в морфологическом и кли­ническом отношении он имеет основные качества, характерные для злокаче­ственной опухоли: неудержимый рост с инфильтрацией и деструкцией подлежащих тканей, склонность к рецидивированию, даже после адекватно проведенного лечения. Однако метастазирование при базалиоме не наблюдает­ся. Весьма важно мнение А. С. Рабена (1976), который относит базалиому к местно-злокачественным или местнодеструирующим опухолям (по аналогии с опухолями мягких тканей).

Согласно различным статистическим данным, базалиома составляет от 69 до 76,7% всех раков кожи. Подавляющее большинство больных старше 50 лет, од­нако известны случаи появления опухолей у детей и под­ростков. Излюбленной локализацией является лицо (94—97%), а именно внутренний угол глаза, лоб, нос, крылья носа, кожа носогубной складки. Опухоли чаще одиночные, однако множественные поражения нередки и составляют около 10%.

Установить начало базалиомы не всегда удается. Обычно заболевание начинается с появления на коже узелка плотной консистенции, выступающего над кожей. Цвет узелка от розового до красноватого, покрывающая его кожа тонкая, матовая или блестящая. Узелок медлен­но увеличивается в размерах, форма его становится не­правильной. дольчатой, на поверхности появляются телеангиэктазии, а в центре — корочка и изъязвление. По периферии опухоли образуется плотный валик с харак­терным жемчужным блеском.

Опухоль самостоятельно или под действием травмы легко изъязвляется. Язва расширяется в ширину и глуби­ну. Дно ее покрыто сальным налетом, края плотные, за­кругленные. Такую форму базалиомы принято называть ulcus rodens. Характерной чертой этой разновидности базально-клеточного рака является выраженный деструирующий рост опухоли. Процесс может сопровождаться обширными разрушениями окружающих мягких тканей и костей. Метастазов не наблюдается. Ulcus rodens чаще встречается в области век, внутреннего угла глаза и носощечной складки. При локализации в этих областях опухоль в течение нескольких лет может привести к об­ширным разрушениям, причем общее состояние больных остается удовлетворительным, отсутствует кахексия, и в отдельных случаях больные остаются работоспособными.

Редкой разновидностью ulcus rodens является пробо­дающая базалиома (basalioma terebrans), которая появ­ляется на участках кожи, подвергающихся постоянному травмированию. Эта разновидность базалиомы характе­ризуется быстрым распространением и выраженным деструирующим ростом. Прогноз всегда серьезный.

Не все первоначальные формы базалиомы имеют язвенно-инфильтрирующий характер. Сформировавшаяся «жемчужина» может медленно увеличиваться в разме­рах, принимая полушаровидную форму с просвечиваю­щими телеангиэктазиями. Такие опухоли называются крупноузелковой, или нодулярной формой базалиомы. В других случаях в отличие от ulcus rodens опухоль рас­тет не в глубину, а по поверхности в виде плотных высту­пающих над уровнем кожи полушаровидных узлов, иног­да в виде цветной капусты. Это бородавчатая или экзофитная, папиллярная форма базалиомы. Нередко встречается и рубцовая атрофическая форма базалиомы. При этом первоначальный узелок не имеет тенденции к экзофитному росту. Он распадается с образованием плоской эрозии и характерным жемчужным валом по периферии. Опухолевая эрозия может достигать большой величины. Выраженного инфильтрирующего роста в глу­бину не отмечается. Постепенно эрозия начинает спон­танно рубцеваться, чаще в центре, в то время как на периферии рост опухоли продолжается.

Другим видом базалиомы, при котором также может наступать рубцевание, является склеродермиформная базалиома. Сначала появляется плотный, маленький бледный узелок, который увеличивается в размерах и превращается в плотную бляшку, не возвышающуюся над поверхностью кожи. Над ней просматриваются телеангиэктазии. Консистенция ее плотная. В дальнейшем бляшки изъязвляются. Часто эта форма имеет тенден­цию переходить в ulcus rodens.

Некоторые виды базалиом еще в начале своего раз­вития имеют по краям или в центре коричневую или серо-черную пигментацию. При этом узелок сохраняет свой характерный вид и «жемчужную» структуру. В таких слу­чаях говорят о пигментной базалиоме (basalioma pigmentosum). Нередко эту форму базалиомы принимают за злокачественную меланому.

Кроме перечисленных выше форм, встречается и так называемая поверхностная форма базалиомы, известная также под названиями «педжетоидная эпителиома», «плоская поверхностная базалиома». Клиничес­ки эта разновидность базалиом характеризуется мно­жественными опухолями, почти не возвышающимися над кожей и не инфильтрирующими подлежащих тканей. Цвет их от бледно-розового до красноватого, поверхность слегка эрозирована, края несколько припод­няты, с характерными «жемчужинами». Диаметр опухоли редко превышает 2—4 см. В отличие от других форм ба­залиом эта разновидность локализуется чаще на закры­тых участках тела. Течение этих опухолей значительно бо­лее доброкачественное. Заболевание длится десятилетия­ми. Нередко поверхностная форма базалиом сочетается с множественными кистами нижней челюсти, аномалиями ребер и другими пороками развития. Сочетание этих про­цессов объединено в так называемый синдром Горлин— Гольца.

Особой разновидностью базалиом являются «тюрбанные» опухоли (опухоль Шпиглера, цилиндрома). Опухоль локализуется на волосистой части головы, состоит из множества плотных узлов на широком основании в виде полушара (диаметр от 1 до 10 см). Цвет опухоли розовый или фиолетово-розовый, поверхность покрыта телеангиэктазиями. Течение процесса длительное и относительно доброкачественное.

Помимо клинических, различают гистологические формы базалиом. Выделяют внутриэпидермальную, по­верхностную, солидную, пигментированную, склерозирующую, аденоидную, кистозную, кератотическую, пе­реходную и смешанную формы. Основным характерным признаком в гистологическом строении базалиом являет­ся наличие клеток, имеющих сходство с клетками базального слоя кожи, с образованием узких извитых тяжей.

Клетки базалиомы имеют большое, резко базофильное ядро овальной или продолговатой формы и узкую полос­ку цитоплазмы. Митотические фигуры редки. Опухолевые гнезда имеют, как правило, инвазивно-инфильтративный характер роста.

Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный рак (спиноцеллюлярный, рак, спиналиома, epithelioma planocellulare) возникает почти во всех случаях на почве предраковых состояний кожи.

Среди всех форм рака кожи плоскоклеточный рак по частоте возникновения идет вслед за базалиомой. Так же как и последняя, плоскоклеточный рак в большинстве случаев локализуется на непокрытых участках тела (ли­цо, шея, кисти рук, предплечья).

Плоскоклеточный рак в отличие от базалиом чаще встречается в виде одиночного узла. Множественные уз­лы плоскоклеточного рака чаще бывают на лице. Заболе­вают преимущественно лица старше 40 лет. Процент за­болевания к 60—70 годам резко возрастает. Плоскокле­точный рак чаще поражает лиц мужского пола, у детей встречается крайне редко.

Начальные проявления плоскоклеточного рака на­столько напоминают базалиому, что провести дифферен­циальный диагноз очень трудно, а порой и просто невоз­можно. Однако опухоль характеризуется более быстрым ростом. За относительно короткий период времени она достигает 3 см и более в диаметре. Кожный рисунок над опухолью не определяется. Явления воспаления незначи­тельны или вовсе отсутствуют. Узлы очень редко прини­мают коричневый или красноватый оттенок, чаще слива­ются с цветом кожи. Опухоль плотная, хрящевой консис­тенции, местами покрыта корками или роговыми пласти­нами.

В дальнейшем развитие плоскоклеточного рака идет по двум основным направлениям: образуется язвенно-ин­фильтрирующий тип опухоли (эндофитный) или папиллярный (экзофитный). При язвенно-инфильтрирующем типе опухоли образовавшаяся язва проникает вглубь. По периферии опухоли образуются новые очаги, которые также распадаются, сливаются между собой, увеличивая тем самым язвенную поверхность. Края язвы резко приподняты и плотные, в виде валика окружают ее со всех сторон и опускаются круто вниз, придавая язве вид кра­тера. В центре язвы выделяется обильный серозно-кровя­нистый секрет, который засыхает в виде корочек. Неред­ко при надавливании на опухоль выделяются белые проб­ки из рогового вещества. Язва имеет зловонный запах.

Раковая язва прогрессивно увеличивается в размерах, как в ширину, так и в глубину. Обладая выраженным инфильтрирующим и деструирующим ростом, опухоль захватывает и прорастает окружающие ткани (мышцы, фасции, кости), что нередко приводит к обширным дефек­там. Опухоль часто рецидивирует после лечения и быст­ро дает регионарные метастазы.

Папиллярный (экзофитный) рак напоминает по сво­ему виду цветную капусту, чаще имеет широкое основа­ние, иногда бывает на ножке. Опухоль обладает быстрым ростом, поверхность ее гладкая или бугристая. Гиперкератоз, как правило, отсутствует. Цвет опухоли коричневый или ярко-красный. Постепенно происходит изъязвление опухоли, образуется кратерообразная язва. Наступает переход в язвенно-инфильтративную форму.

Классификация.

В настоящее время принята приве­денная ниже классификация по системе TNM.