Аппендикулярный перитонит у детей
Таблица Формы и фазы перитонита
| Вид перитонита | Фаза | Срок формирования |
| Разлитой | Реактивная | Первые 24 ч |
| Токсическая | 24—72 ч | |
| Терминальная | Более 72 ч | |
| Местный | — | — |
| Ограниченный: | ||
| Инфильтрат | Ранний | 2—7 сут |
| Поздний | 8—10 сут | |
| Абсцесс | Ранний | 2—3 сут |
| Поздний | Более 3 сут |
Различные формы перитонитов имеют и разные клинические признаки.
К. С. Симонян (1971 г.) выделил три последовательно сменяющиеся фазы в течение распространенного перитонита, дополняя их четкими временными характеристиками:
реактивная (нейрорефлекторная) фаза — длительность ее до 24 часов от начала развития перитонита;
токсическая (фаза моноорганной недостаточности) — длительностью от 24 до 72 часов;
терминальная (фаза полиорганной недостаточности) — свыше 72 часов.
В реактивной фазе перитонита хорошо выражены защитные механизмы с гиперэргической реакцией организма на чрезвычайный раздражитель. Для реактивной фазы распространенного перитонита более характерны местные признаки, проявляющиеся интенсивным болевым синдромом, защитным напряжением мышц передней брюшной стенки. Из общих проявлений в этой стадии можно отметить рвоту, возбуждение, тахикардию, незначительное повышение артериального давления, тахипноэ, повышение температуры тела в пределах 38° С, умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
В токсической стадии местные проявления перитонита уходят на второй план и начинают превалировать признаки общей тяжелой интоксикации. У больного появляются заостренные черты лица, "блестящие" глаза, бледность кожных покровов, эйфория, возрастает тахикардия, несколько снижается артериальное давление, прогрессирует рвота застойным содержимым, температура тела приобретает гектический характер, отмечается высокий лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов и значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Больной отмечает выраженную слабость, сухость во рту, вздутие и эпизодическое урчание 6 животе, боль приобретает умеренный разлитой характер без четкой локализации, напряжение мышц передней брюшной стенки постепенно ослабевает. Все эти проявления характеризуют развитие эндотоксикоза.
В терминальной стадии эндотоксикоз нарастает и приводит к выраженным нарушениям со стороны всех органов и систем: прогрессируют явления сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, развивается почечная недостаточность. Прогрессирующая энцефалопатия обуславливает делирий, адинамию больного. Отчетливо видимая на фоне бледности кожных покровов их иктеричность, а также желтушность слизистых говорят о поражении печеночной ткани с развитием печеночной недостаточности. Развивается парез кишечника с резким вздутием живота и отсутствием перистальтики. Напряжение мышц передней брюшной стенки исчезает, болевые ощущения притупляются. Температура тела становится ниже нормальных величин. В крови отмечается резкий гнойно-токсический сдвиг. Дальнейшее прогрессирование перитонита неизбежно приводит пациента к смерти.
Эта классификация наиболее приемлема, поскольку отражает как патогенетические, так и клинические стороны течения перитонита.
Наряду с важностью диагностики перитонита по клиническим проявлениям, нельзя забывать о значимости вспомогательных, инструментальных методов постановки или уточнения диагноза. К этим методам относят рентгеноскопию и рентгенографию органов брюшной полости, диагностическую пункцию брюшной полости, лапароцентез и лапароскопию.
Рентгенологические признаки распространенного перитонита общеизвестны и не имеют каких-либо специфических особенностей. Выявление свободного газа в брюшной полости, раздутых петель кишечника с уровнями жидкости в них (чаши Клойбера), кишечных аркад (симптом "рыбьего скелета"), свободной жидкости в отлогих местах брюшной полости, а также имеющееся, наряду с этим, ограничение экскурсии диафрагмы, конусовидное затемнение без элементов инфильтрации и очаговости, не имеющее отношения к легочной ткани в наддиафрагмальных отделах грудной клетки, говорит о грубой патологии в брюшной полости. Вместе с тем рентгенологические признаки редко позволяют установить причину перитонита и практически не дают никакой информации о его характере.
Диагностическая пункция брюшной полости может быть использована при сложных для диагностики случаях заболевания, а также при подозрении на повреждение внутренних органов при закрытой травме живота. Производится это так: после местной анестезии передней брюшной стенки на 2 см ниже пупка по средней линии живота вводят троакар, после извлечения стилета через троакар вводится катетер в брюшную полость во все области и карманы и аспирируется жидкость, обращают внимание на характер полученного отделяемого, на примеси (кровь, гной, желчь, хлопья фибрина и т.д.).
Альтернативой диагностической пункции может служить лапароцентез. При выполнении этой операции представляется возможность визуально оценить наличие и характер выпота, состояние отдельных петель кишечника или их серозного покрова.
В настоящее время наиболее полную информацию о состоянии брюшной полости и ее органов позволяет получить лапароскопия. Лапароскопия позволяет не только установить диагноз перитонита, но и выявить его источник, что во многом определяет тактику хирурга. В сомнительных случаях лапароскопия позволяет достоверно исключить перитонит.
Таким образом, скрупулезный подход к диагностике перитонита с анализом всех клинических проявлений, а также использование вспомогательного арсенала диагностических методов позволяет избежать серьезных ошибок и своевременно оказать больному соответствующую помощь.
Лечение: всегда оперативное: устранение основной причины вызвавшей перитонит, санация и дренирование брюшной полости.
Под ограниченным перитонитом следует понимать процесс, изолированный от брюшной полости спайками, органами, складками брюшины (полностью или преимущественно).
Нередко возможно одновременное сосуществование различных форм перитонита. Так, при разлитом перитоните в отдельных участках брюшины могут формироваться ограниченные воспалительные конгломераты. При ограниченном перитоните и за пределами воспалительной опухоли может быть воспаленная брюшина. Кроме того, ограниченный гнойный фокус может прорваться в брюшную полость и дать разлитой перитонит. У некоторых больных местный или ограниченный процесс начинает постепенно распространяться, захватывая новые участки брюшины (мигрирующий или прогрессирующий фибринозно-гнойный перитонит Микулича) [Miculicz J., 1899].
Первая стадия ограниченного перитонита заключается в формировании воспалительной опухоли и продолжается от 2 до 7 дней, во второй — процесс формирования заканчивается, что соответствует 8—10-му дню болезни.
Различные формы перитонита могут переходить одна в другую и сочетаться.
Под инфильтратом понимается воспалительная опухоль (в центре ее находится вызвавший ее воспалительный очаг), образовавшаяся в результате отграничения фибрином, спайками, брюшиной и органами с инфильтрацией тканей. Из всех синонимов, обозначающих стадии развития инфильтрата, наиболее соответствуют его морфологическим особенностям названия «рыхлый» и «плотный». По своему течению, клиническим признакам и исходу инфильтрат отличается от внутрибрюшинного абсцесса.
Абсцесс представляет собой скопление гноя, отграниченное от брюшной полости. Такое отграничение может быть полным и неполным. Неполные сообщения наблюдаются реже. На определенной стадии абсцесс может прорваться в брюшную стенку, полый орган или брюшную полость.
В течение ограниченных перитонитов рассматривают 2 фазы. Необходимость такого разделения хорошо видна на примере инфильтратов. Обычно уже к концу 1-й—началу 2-й недели болезни определяется характер течения инфильтрата — рассасывание или абсцедирование, хотя сроки абсцедирования могут быть и меньшими.
С учетом клиники, течения и прогноза болезни от временного фактора следует различать ранние (до 3 суток от начала заболевания), поздние абсцессы (формирующиеся обычно от 4-го до 14-го дня) и абсцессы, проявляющие себя в отдаленные сроки после болезни.
При заболеваниях и повреждениях живота, требующих неотложных вмешательств, имеется прямая зависимость частоты осложнений от сроков госпитализации, быстроты диагностики и хирургической активности. Ранняя операция—лучший метод профилактики перитонита. Вообще соотношение частоты разлитых и ограниченных перитонитов у детей в большинстве статистик соответствует 2:1 или 1:1.
Существует мнение, что ограниченные перитониты в силу ряда причин (недостаточная реактивность, анатомические особенности, тяжесть первичного заболевания) более редки у детей.
Нозологические причины перитонита у детей менее разнообразны, чем у взрослых; особенно это относится к ограниченным перитонитам. Ограниченные перитониты чаще бывают при аппендиците, гинекологических заболеваниях, травме живота, опухолях. Разница в частоте разлитых и ограниченных перитонитов зависит в первую очередь от разницы в частоте этих заболеваний у взрослых и детей. Так, язва желудка, холецистит, панкреатит у детей встречаются реже, чем у взрослых, а дивертикул Меккеля, мезаденит (нетуберкулезной этиологии), гематогенный перитонит—значительно чаще. Вместе с тем встречаются заболевания (например, гематогенный перитонит), которые редко дают ограниченные процессы.
Вообще инфильтраты в детском возрасте—относительно редкое осложнение внутрибрюшинных воспалений из-за склонности их к быстрому гнойному расплавлению.
Борьба за раннюю хирургическую помощь при «остром животе» обеспечила резкое снижение частоты ограниченных перитонитов. В настоящее время они встречаются реже, чем разлитые перитониты, что связано вообще с уменьшением числа вмешательств в поздние сроки.
Форма и фаза ограниченного перитонита определяют выбор метода лечения.
Только «холодные» инфильтраты (т. е. в поздние сроки от начала болезни) нужно лечить консервативно: покой, местно холод, диета, антибиотики широкого спектра действия; это ведет у части больных к рассасыванию инфильтрата. Через 1—2 мес. после полного исчезновения симптомов заболевания необходимо у больных, перенесших деструктивный процесс, произвести операцию.
У больного с «холодным» инфильтратом при нарастании общих и местных воспалительных явлений показана операция. Примерно 95 % больных детей с ограниченными перитонитами требуют хирургического лечения. Нужно стремиться к выполнению радикального "вмешательства— удалению источника воспаления» если это не связано с большими техническими трудностями.
Неполностью ликвидированное кровотечение, оставление некротических тканей в первичном фокусе заставляют хирурга закончить операцию тампонадой. Во всех остальных случаях целесообразно в центре конгломерата оставить дренаж по Редону или микроирригатор для введения антибиотиков.
После операции для предупреждения распространения инфекции проводится комплексное лечение, принятое для послеоперационного ведения больных с разлитым перитонитом.