Неспецифический язвенный колит

Неспецифический язвенный колит (НЯК) — некротизиру-ющее воспаление слизистой оболочки прямой и ободочной кишки неиз­вестной этиологии. В ранней стадии колит проявляется нарушением це­лостности эпителия и сосудистой реакцией, позднее присоединяются изъ­язвления слизистой оболочки, не распространяющиеся глубоко в стенку кишки. В выраженной стадии слизистая оболочка отечна, с многочислен­ными небольшими или обширными язвами неправильной формы. В слизи­стой оболочке развиваются псевдополипы, что связано с изъязвлением ее и регенерацией эпителия. При хронизации процесса репаративно-склеро-тические изменения начинают преобладать, происходит рубцевание язв, образуются обширные зоны рубцовой ткани, приводящие к резкой дефор­мации и укорочению кишки, просвет ее сужается.

НЯК болеют люди всех возрастных групп (чаще в возрасте 20 — 40 лет), женщины болеют в 1,5 раза чаще мужчин, болезнь у них протекает тяжелее, а смертность — в 2 раза выше, чем у мужчин.

Этиология.Точных сведений о причине развития болезни в настоя­щее время нет. Придают значение инфекционным факторам, в том числе дисбактериозу, воздействию протеолитических и муколитических фермен­тов, пищевой и бактериальной аллергии.

Патогенез.Основными патогенетическими механизмами являются изменение иммунологической реактивности, дисбактериоз и своеобразие нервно-вегетативных реакций организма (схема 18).

Дисбактериоз и, в частности, увеличение количества Escherichia и Yersinia оказывают местное токсическое и аллергизирующее влияние. Особенности нервно-вегетативных реакций вызывают дисфункцию вегета­тивной и гормональной регуляции, а также изменение проницаемости сли­зистой оболочки толстой кишки. В результате облегчается проникновение веществ, обладающих антигенными свойствами. Известно, что антигены некоторых штаммов Escherichia coli индуцируют синтез антител к ткани кишечника. Цитопатогенное действие противотолстокишечных антител со­четается с действием протеолитических и иных продуктов метаболизма микрофлоры кишечника и вызывает иммунное и неиммунное воспаление стенки кишечника.

Иммунные механизмы обусловливают вовлечение в патологический процесс других органов и систем (внекишечные поражения), к которым относятся поражения кожи, органа зрения, полости рта, опорно-двига­тельного аппарата, системы крови.

Схема 18. Патогенез неспецифического язвенного колита

Клиническая картина.Проявления болезни обусловлены обширнос­тью и выраженностью поражения толстой кишки и внекишечными прояв­лениями, однако на первом месте стоят «кишечные» симптомы.

Выделяют несколько вариантов начала заболевания.

• Постепенное появление поноса; через несколько дней в жидких ис­
пражнениях обнаруживают слизь, кровь.

• Болезнь дебютирует ректальными кровотечениями при оформлен­
ном или кашицеобразном стуле. Потеря крови при дефекации в
первые дни обычно незначительная.

• Появление диареи с кровью и слизью, болью, интоксикацией.

При развернутой картине болезни дискинетический и язвенно-геморра­гический синдромы проявляются в виде частого жидкого стула с примесью крови и гноя, иногда слизи, что является основным симптомом. Стул до 20 раз в сутки, а при тяжелом течении число дефекаций достигает 40 и более, преимущественно ночью и утром. Больные тяжелой формой НЯК нередко страдают недержанием кала, что связано с поражением наружного сфинкте­ра заднего прохода и общей слабостью. Примесь крови в стуле бывает зна­чительной, иногда выделения из толстой кишки состоят из одной крови. В период обострения больные в день теряют 100 — 300 мл крови.

Количество слизи в испражнениях зависит от сохранности слизистой оболочки кишки. При тотальном глубоком поражении слизистой оболочки слизь в испражнениях отсутствует.

В период обострения испражнения представляют собой зловонную гнойно-слизистую жидкость с примесью крови. Во время ремиссии понос может полностью прекратиться, но чаще стул кашицеобразный, 3 — 4 раза в день, с незначительным включением слизи и крови.

Обязательный симптом тотального НЯК — схваткообразные боли. Больные не всегда могут точно определить локализацию боли, лишь при­близительно указывая зону основного поражения. Чаще всего это область сигмовидной ободочной и прямой кишки, реже — область пупка и слепой кишки. Типичным является усиление болей перед дефекацией и ослабле­ние после опорожнения кишечника. Прием пищи также усиливает боль и диарею, так что иногда больные отказываются от еды.

Поражение прямой и сигмовидной ободочной кишки приводит к те-незмам. Позывы на дефекацию носят резко императивный характер. Боль­ные нередко отмечают чувство неполного опорожнения прямой кишки.

При неспецифическом язвенном проктите и проктосигмоидите некото­рые больные отмечают запоры по 2 — 3 дня, чередование поноса с запора­ми, которые носят спастический характер.

Практически все больные жалуются на слабость, похудание. В пери­од ремиссии состояние улучшается, увеличивается масса тела. С каждым рецидивом слабость и похудание прогрессируют. При проктите и прокто­сигмоидите масса тела обычно не снижается, аппетит сохранен, слабость умеренная.

При молниеносной форме бурно нарастают явления интоксикации: тошнота, рвота, высокая температура тела, слабость вплоть до адинамии. Похудание быстро достигает степени кахексии. Развиваются синдром ор­ганных поражений и астеноневротическии синдром в виде резкого измене­ния психики (больные становятся обидчивыми, плаксивыми, утрачивают чувство юмора).

Неэффективность противодизентерийной терапии в дебюте, дальней­шее прогрессирование заболевания, вовлечение других органов и систем позволяют заподозрить тяжелое поражение кишечника, в том числе НЯК, опухоль, туберкулез и т.д.

.

При остром течении и тотальном поражении кишечника больные впа­дают в прострацию, истощены, обезвожены. Наблюдается сухость кожи и слизистых оболочек, резко снижен тургор. Кожные покровы бледные, температура тела 39 — 40 °С и выше. Отмечаются тахикардия, артериаль­ная гипотензия, уменьшение диуреза. Печень и селезенка нередко увели­чены. Пальпируется болезненная урчащая толстая кишка с уплотненными стенками. Кожа вокруг заднего прохода мацерирована, слизистая оболоч­ка прямой кишки пролабирует.

Острая форма часто сопровождается осложнениями. Наибольшую опасность представляет перфорация, возможны множественные перфора­ции. Перфорации, возникшие на фоне тяжелой интоксикации, резких болей в животе, часто протекают атипично, без бурного начала, без ост­рых болей. Не сразу возникает мышечная защита. В связи с этим наличие перфорации можно предполагать на основании только общего ухудшения состояния больного в сочетании с учащением пульса, падением АД.

Для острой токсической дилатации толстой кишки характерны резкое расширение и вздутие отдельных сегментов, чаще поперечной ободочной кишки. Участок кишки резко растягивается жидкостью и газами, что может закончиться прободением и перитонитом. При этом осложнении частота дефекации уменьшается, стул теряет каловый характер, увеличи­вается выделение крови, гноя и слизи. Определяются высокая лихорадка, значительная тахикардия, коллапс. Живот вздут, пальпация по ходу взду­тых участков толстой кишки резко болезненна. Перистальтика вялая или отсутствует.

При хронической форме НЯК в клинической картине преобладают проявления гиповитаминоза, анемии, эндокринных расстройств (дистро­фически-анемический синдром).

Выявляется также ряд патологических изменений других органов и систем (синдром органных поражений). Типичным проявлением кожных изменений НЯК является узловатая эритема: появляются единич­ные или множественные узлы, чаще на разгибательной поверхности голе­ней. При тяжелых формах болезни встречаются гангренозная пиодермия и массивные изъязвления кожи нижних конечностей.

Для тяжелых форм НЯК характерны также поражение слизистой оболочки рта, афтозный стоматит, глоссит и гингивит. Обычно отмечается изъязвление края или нижней поверхности языка, реже десен. Боли при приеме пищи настолько сильны, что больные отказываются от пищи. Воз­можен язвенный эзофагит.

При НЯК могут возникать ириты, конъюнктивиты и блефариты. От­мечается четкая зависимость выраженности глазных симптомов от формы и фазы болезни.

НЯК может осложниться полиартритом. Обычно поражаются голено­стопные и коленные суставы с небольшим ограничением движений и не­резкими болями. Артриты возникают одновременно с НЯК и исчезают при ремиссии, не оставляя деформации. У некоторых больных развиваются спондилиты.

Сравнительно часто НЯК осложняется сужением просвета кишки, что проявляется картиной толстокишечной непроходимости.

При пальцевом исследовании прямой кишки можно выявить осложне­ния, которые при НЯК возникают часто (перианальные абсцессы, аналь­ные трещины, парапроктит, флегмона клетчатки параректального про­странства, прямокишечные и ректовагинальные свищи).

.

Для постановки диагноза НЯК (с учетом постоянного поражения пря­мой кишки) достаточно ректороманоскопии. В начале болезни слизистая оболочка гиперемирована, отечна, покрыта слизью, под которой отмечает­ся «зернистость» с точечными и мелкими изъязвлениями. Позднее под слизистой оболочкой образуются характерные просовидные абсцессы; после их вскрытия остаются мелкие язвы, которые в дальнейшем слива­ются.

При тяжелой острой форме возможно полное разрушение слизистой оболочки и глубжележащих слоев; внутренняя поверхность становится более гладкой, стенка хрупкой, легко рвется.

Стиханию клинических проявлений соответствует эндоскопическая картина в виде частичной эпителизации, уменьшения размеров язв, появ­ления псевдополипов. В период ремиссии происходит полная эпителиза-ция, слизистая оболочка гладкая, со стертым сосудистым рисунком, могут выявляться мелкие псевдополипы.

Для определения степени и характера поражения толстой кишки, вы­явления ряда осложнений следует проводить ирригоскопию.

Рентгенологическая картина в ранние стадии НЯК при неглубоких морфологических изменениях скудна и неспецифична. После длительного лечения при рентгенологическом исследовании выявляются отсутствие га-устрации, ригидность, равномерные атрофия и сужение кишки, ее укоро­чение. Кишка имеет вид водопроводной трубы. В фазу обострения можно выявить изменение рельефа: широкие поперечные валики с краевыми зуб­цами, псевдополипоз. Этот метод может обнаружить стриктуру кишки и возможную малигнизацию.

При токсической дилатации толстой кишки в связи с опасностью ир-ригоскопии (провокация перфорации) диагностическое значение приобре­тает обзорная рентгенография: на снимках видны растянутые (от 10 см и более) сегменты кишки. При подозрении на перфорацию следует чаще прибегать к обзорной рентгеноскопии брюшной полости для обнаружения «свободного» газа.

Фиброколоноскопия позволяет точно определить характер изменений на всем протяжении толстой кишки, а также выявить поражение илеоце-кального клапана (баугиниева заслонка) и терминального отдела тонкой кишки.

При хроническом течении НЯК и в фазе ремиссии в диагностике помо­гают эндомикроскопическое исследование и биопсия слизистой оболочки.

Лабораторное исследование крови позволяет определять степень и характер анемий. При массивном кишечном кровотечении возникает ост­рая постгеморрагическая анемия. Постоянная ежедневная, даже «скры­тая» кровопотеря также приводит к дефициту железа в организме и разви­тию анемии.

У некоторых больных развивается приобретенная аутоиммунная ге­молитическая анемия (с положительной реакцией Кумбса, ретикулоцито-зом и неконъюгированной гипербилирубинемией). При тотальном НЯК с

вовлечением тонкой кишки возникает дефицит фолиевой кислоты и вита­мина В12, в генезе которого определенную роль играет дисбактериоз.

Для острого НЯК и рецидивов характерны повышение СОЭ и неболь­шой лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Важным явля­ется определение СОЭ в динамике, так как количество лейкоцитов часто остается нормальным даже в тяжелых случаях, что связывают с гипокор-тицизмом и приемом сульфаниламидов. Нечасто возникающий высокий лейкоцитоз почти всегда является сигналом тяжелого осложнения.

Биохимическое исследование крови помогает установить степень на­рушения белкового и электролитного обмена, а также выявить поражение печени и почек.

Копрологическое исследование отражает степень воспалительно-де­структивного процесса. Микроскопически обнаруживают скопления лей­коцитов, эритроциты, большие скопления клеток кишечного эпителия. Резко положительная реакция на растворимый белок в кале (проба Трибу-ле) свидетельствует также о воспалении кишечной стенки.

Бактериологическое исследование кала в дебюте НЯК помогает ис­ключить острую дизентерию. Определение характера и степени дисбакте-риоза необходимо для проведения антибактериальной терапии. Показа­тельными для нарушенного биоценоза кишечника являются количествен­ные сдвиги облигатной микрофлоры: отсутствие роста бифидобактерий в разведении 10⁷ и резкое изменение количества кишечной палочки. Дис­бактериоз проявляется также высоким представительством кишечной па­лочки со слабовыраженными ферментативными свойствами (более 10 %), лактозонегативных энтеробактерий (более 5 %), появлением микроорга­низмов рода протея, грибов рода кандида, гемолизирующих эшерихий, стафилококка.

Диагностика.Распознавание неспецифического язвенного колита ос­новывается на выявлении следующих признаков:

1) «характерных» изменений стула: частый, неоформленный стул с
примесью крови и гноя;

2) патологических изменений при копрологическом исследовании:
скудные неоформленные испражнения, кровь, слизь, гной в кале, стул типа
малинового желе. Резко положительная реакция на растворимый белок;

3) «специфических» изменений слизистой оболочки: контактная кро­
воточивость, отсутствие сосудистого рисунка, просовидные абсцессы,
язвы различной величины и формы, псевдополипы;

4) «типичных» изменений кишки при ирригоскопии: укорочение, су­
жение, отсутствие гаустрации, кишка в виде водопроводной трубы.

На основании данных, полученных на всех трех этапах диагностичес­кого поиска, выработаны критерии тяжести НЯК (табл. 12).

Дифференциальная диагностика.В силу того что клиническая кар­тина НЯК сходна с проявлениями других поражений кишечника, его при­ходится дифференцировать от ряда заболеваний.

Прежде всего НЯК дифференцируют от острой диареи. НЯК проте­кает тяжелее, быстро возникают осложнения, введение антибиотиков не улучшает состояния, как при бактериальной дизентерии, а усугубляет его. При бактериальной дизентерии в отличие от НЯК ректороманоскопия не выявляет обширных язвенных полей, диффузной кровоточивости, псевдо-полипоза.

Таблица 12. Клинико-лабораторные критерии тяжести неспецифического яз­венного колита

Симптомы	Клиническая форма НЯК
легкая	тяжелая
Диарея	Стул 4 раза в сутки или реже, кашицеобразный	Стул 20 — 40 раз в сутки, жидкий
Примесь крови	В небольшом количестве	В большинстве случаев
Лихорадка	Отсутствует	38 "С и выше
Тахикардия		Пульс 90 в минуту и чаще
Уменьшение массы тела		На 20 % и более
Анемия	>>	Выражена значительно
Увеличение СОЭ		Более 30 мм/ч

НЯК следует дифференцировать также от болезни Крона (терминаль­ный илеит), при которой отмечаются боли в илеоцекальной области, понос, сменяющийся запорами (без примеси крови), лихорадка, анемия. Поперечная и нисходящая ободочная кишка интактны, поэтому не наблю­дается поносов и выраженных кровотечений. В ряде случаев в патологи­ческий процесс вовлекается сигмовидная, ободочная и прямая кишка, и тогда дифференцировать НЯК можно только по данным эндоскопического исследования, а также микроскопии биоптата слизистой оболочки.

При хронических формах НЯК, когда ведущими симптомами являют­ся кашицеобразный стул и выделение крови из прямой кишки, дифферен­циальную диагностику проводят с новообразованием прямой и толстой кишки, хроническим колитом. Окончательный диагноз ставят с учетом ре­зультатов эндоскопии.

Формулировка развернутого клинического диагнозастроится по следующей схеме: 1) клиническая форма; 2) степень вовлечения отделов толстой кишки; 3) степень тяжести; 4) фаза заболевания; 5) осложнения.

Лечение.Объем лечебных мероприятий зависит от тяжести течения болезни, фазы (обострение или ремиссия) и наличия или отсутствия ос­ложнений. Комплексное лечение предусматривает борьбу с воспалитель­ным процессом, воздействие на моторику и микрофлору кишечника, кор­рекцию обменных нарушений, создание психического и физического покоя.

Общие мероприятия включают диету и психотерапию. Пища должна быть достаточно калорийной и включать 110—120 г/сут белка, в период обострения больного переводят на диету № 4, при стихании обострения пища может быть непротертой.

Больной не требует каких-либо особых ограничений в питании. Одна­ко некоторые больные не переносят определенные продукты, которые сле­дует исключить из рациона.

Психотерапия чрезвычайно важна. Большая роль принадлежит дове­рительным взаимоотношениям врача и больного. При необходимости на­значают седативные препараты (валериана, корвалол или валокордин) или психотропные средства (сибазон, или седуксен, или валиум, феназе-пам, нозепам, или тазепам, и пр.).

Больные с тяжелым течением болезни нуждаются в неотложной гос­питализации и строгом постельном режиме. Назначают парентеральное питание (путем катетеризации подключичной вены вводят различные рас­творы — аминопептид, альвезин, липофундин, или интралипид, глюкозу вместе с электролитами и витаминами комплекса В).

Из противовоспалительных препаратов (если нет показаний к хирур­гическому лечению) назначают глюкокортикоиды, в особенности если одновременно имеются внекишечные проявления болезни. Преднизолон вначале вводят внутривенно (в дозе, эквивалентной 40 мг преднизолона), а затем переходят на прием внутрь; при достижении эффекта дозу посте­пенно снижают. Для борьбы с патогенной флорой кишечника назначают антибиотики (ампициллин по 6 г/сут, канамицин по 2 г/сут или гентами-цин по 2 мг/кг в сутки) или фуразолидон по 0,1 г 4 раза в день. В даль­нейшем для нормализации флоры добавляют бифидумбактерин или лакто-бактерин (по б доз 2 раза в день в течение 20 дней).

При НЯК средней тяжести в периоде обострения больные также гос­питализируются. Кроме соответствующей диеты, они получают противо­воспалительную терапию — преднизолон 40 мг/сут и сульфасалазин в клизмах (1—3 г/сут в виде неразведенной суспензии). При наступлении ремиссии дозу преднизолона уменьшают и одновременно назначают сала-зосульфапиридин, или сульфасалазин (вначале 1 г/сут, повышая затем до 2 г/сут, а в дальнейшем и до 4 г/сут, если нет побочных реакций). Обычно преднизолон в дозе 40 мг/сут принимают в течение месяца, а затем постепенно снижают в течение 2 — 4 мес, дозу сульфасалазина при этом снижают до 2 г/сут. Одновременно проводят лечение имеющегося дисбактериоза.

При НЯК легкого течения показан прием сульфасалазина по 3 — 6 г/сут или по 1,5 — 2 г ректально (в виде клизм).

В фазе ремиссии, для которой характерно отсутствие жалоб, лихо­радки, анемии и других патологических показателей, обычно назначают на длительное время прием сульфасалазина по 2 г/сут без существенных ограничений в диете. Если рентгенологические, эндоскопические данные нормальны в течение длительного времени (не менее 2 лет), то можно на несколько месяцев полностью отменить прием сульфасалазина.

В периоды обострения или же при сохранении ряда симптомов в пе­риоде улучшения состояния при частом стуле используют антидиарейные препараты — реасек (ломотил) по 20 — 30 мг в день, желательно сочетание его с м-холинолитиками и спазмолитиками; следует применять также вя­жущие средства (отвар коры дуба, плодов черники, черемухи).

При болях применяют м-холинолитики и спазмолитики (папаверин, но-шпа, галидор).

Противорецидивная терапия состоит в следующем:

• соблюдение диеты № 46 или 4в (механически щадящая с исключе­
нием молока, грубой клетчатки);

• прием сульфасалазина по 1 г 2 раза в день в течение 1 мес;

• нормализация моторики кишечника;

• диспансерное наблюдение: контроль клинического анализа крови
(повышение СОЭ — ранний признак рецидива).

Лицам с длительностью НЯК более 10 лет 1 — 2 раза в год следует проводить колоноскопию (опасность малигнизации).

Борьба с осложнениями включает в себя консервативное лечение острой токсической дилатации толстой кишки. Для этого необхо­димо ограничить прием пищи и полностью отменить холинолитики и опиа­ты. Требуется полноценная коррекция электролитного обмена, особенно калиевого, а также восполнение потери жидкости и белка. Проводят гемо-трансфузии, как правило, прямое переливание крови. Назначают антибио­тики широкого спектра действия. Осторожно проводится декомпрессия желудка с помощью зонда. Клизмы противопоказаны. Необходимо соблю­дать осторожность с газоотводной трубкой (опасность спазма и перфора­ции сигмовидной ободочной кишки).

При неэффективности консервативных мероприятий проводится то­тальная колэктомия с наложением илеостомы (одномоментно).

В случае перфорации толстой кишки ушивание не производится. По­казана геми- или тотальная колэктомия с наложением илеостомы.

Показаниями к оперативному лечению являются:

• обоснованное подозрение на перфорацию;

• острая токсическая дилатация толстой кишки, не поддающаяся те­
рапии в течение 6 —24 ч;

• профузное кишечное кровотечение;

• неэффективность комплексной интенсивной терапии при острой тя­
желой форме в течение 7 — 10 дней;

• неэффективность комплексной терапии рецидивирующего НЯК;

• развитие стриктур с явлениями частичной кишечной непроходи­
мости;

• малигнизация.

У больных с илеостомой в дальнейшем необходимо стремиться к осу­ществлению реконструктивных и восстановительных операций (илеорек-тальный анастомоз, создание искусственной ампулы и т.д.).

Прогноз.Прогноз при НЯК зависит от клинической формы заболева­ния, распространенности процесса и тяжести его течения. При тяжелом те­чении НЯК прогноз неблагоприятный вследствие развития различных ос­ложнений. Комплексная терапия может смягчить проявления болезни, од­нако полной и длительной ремиссии обычно не наступает.

Профилактика.Специфические профилактические меры неизвестны. Профилактика сводится к предупреждению обострений, что достигается упорным лечением. Больных ставят на диспансерный учет, чтобы своевре­менно выявить начинающееся обострение или осложнение.