Кардиальные осложнения ОИМ с подъемом сегмента ST

Определенные демографические характеристики и процедурные аспекты определяют пациентов с высоким риском развития осложнений, которые могут потребовать расширенного мониторинга, к ним относятся пожилой возраст, симптомы согласно Киллип II-IV, трех-сосудистое поражение, инфаркт миокарда передней стенки, длительная ишемия или низкий уровень кровотока по TIMI. Несколько механических осложнений могут возникнуть остро в течение первых дней после STEMI, хотя их частота снизилась с увеличением частоты проведения быстрой и эффективной реперфузионной терапии. Все эти состояния опасны для жизни и нуждаются в быстрой диагностике и лечении. Повторное клиническое обследование (по крайней мере, два раза в день) может помочь обнаружить новый шум в сердце, который может говорить о митральной регургитации или о дефекте межжелудочковой перегородки, которая затем должна быть подтверждена или исключена при помощи экстренной эхокардиографии. Во время неотложной хирургической операции при тяжелых механических осложнениях следует, при необходимости, провести АКШ.

Регургитация на митральном клапане может возникнуть во время подострой фазы из-за дилатации ЛЖ, при дисфункции папиллярных мышц или при разрыве кончика папиллярной мышцы или хорды. Обычно сопровождается внезапным ухудшением гемодинамики, острой одышкой, застоем в легких, появлением нового систолического шума, который может быть недооценен в этом контексте. Предварительный диагноз основан на клиническом обследовании и должен быть немедленно подтвержден экстренной эхокардиографией. Отек легких и кардиогенный шок могут развиться быстро. Лечение основано на снижении постнагрузки с целью уменьшения объема регургитации и застоя в легких, если позволяет уровень артериального давления. Внутривенное ведение мочегонных и сосудорасширяющих/инотропных препаратов, а также использование внутриаортального баллонного насоса, может стабилизировать пациентов в период подготовки к ангиографии и операции. Необходимо провести неотложное хирургическое вмешательство или замену клапана.

Разрыв стенки ЛЖ может возникнуть во время подострой фазы после трансмурального инфаркта миокарда, и может проявляться внезапной болью, сердечно-сосудистым коллапсом с электромеханической диссоциацией. Развитие гемоперикардита и тампонады, как правило, приводит к быстрому смертельному исходу. Диагноз подтверждается при помощи эхокардиографии. Своевременная диагностика подострого разрыва свободной стенки, при закрытии места разрыва формирующимся тромбом, может дать время на выполнение перикардиоцентеза и немедленной операции.

Разрыв межжелудочковой перегородки обычно проявляется в виде быстрого наступления клинического ухудшения с острой сердечной недостаточностью и громким систолическим шумом, возникающим в подострую фазу. Диагноз подтверждается при помощи эхокардиографии, которая может отдифференцировать от остро возникшей митральной регургитации и определить расположение повреждения и его размеры. Последующее формирование шунта слева-направо может привести к признакам и симптомам острой вновь возникшей правожелудочковой недостаточности. ВАБК (IABP) может стабилизировать пациентов при подготовке к ангиографии и к хирургическому вмешательству. Внутривенное введение диуретиков и вазодилататоров следует применять с осторожностью у пациентов с гипотензией. Хирургическое лечение необходимо проводить срочно. Однако, в вопросе определения оптимальных сроков проведения операции соглашения не достигнуто. Раннее хирургическое вмешательство связано с высокой смертностью и с высоким риском рецидива разрыва желудочков, в то время как задержка операции облегчает восстановление перегородки в рубцующихся тканях, но несет в себе риск расширения разрыва ткани, тампонады и смерти в ожидании операции. Смертность остается высокой у всех пациентов, но выше у пациентов с нижнебазальными дефектами, в отличие от дефектов, располагающихся в передневерхушечной части.

Инфаркт правого желудочка может произойти изолированно, но гораздо чаще, в комбинации с инфарктом миокарда нижней стенки. Часто представляет собой триаду из гипотензии, чистых легочных полей и увеличения давления в яремной вене. Подъем сегмента ST ≥ 1 мВ в V₁ и V₄R говорит об инфаркте правого желудочка, на данный признак необходимо обратить внимание у пациентов с нижним инфарктом миокарда и наличием гипотензии. Доплер эхокардиография обычно демонстрирует расширение правого желудочка, снижение давления в легочной артерии, расширение печеночных вен и разную степень поражения нижней стенки сердца. Несмотря на набухание яремных вен, нагрузка объемом, которая поддерживает давление наполнения правого желудочка, является ключевым в терапии и в предотвращении гипотензии. Кроме того, применение диуретиков и вазодилататоров должно быть исключено, так как их применение может усугубить гипотензию. Поддержание синусового ритма и атриовентрикулярной синхронизации является важным, а мерцательная аритмия или атриовентрикулярная блокада должны быть пролечены на ранних стадиях.

Перикардит. Частота развития перикардита после STEMI снизилась с появлением современной, эффективной реперфузионной терапии.³⁴⁰ Перикардит проявляется в виде повторяющейся боли в грудной клетке, как правило, острой и, в отличие от повторной ишемии, связан с позой и дыханием. При этом может наблюдаться повторный подъем сегмента ST. Повторный подъем сегмента ST, как правило, небольшой и прогрессивный, что помогает отличить его от резких повторных подъемов сегмента ST, наблюдающихся в случаях повторной коронарной окклюзии в результате, например, тромбоза стента. Продолжающийся шум трения перикарда может подтвердить диагноз, но этот признак часто отсутствует, особенно при выраженном перикардиальном выпоте. Проведение эхокардиографии поможет выявить и количественно оценить размер выпота, если он присутствует, и исключить геморрагический выпот с тампонадой. Боль обычно снимается при применении высоких доз аспирина, парацетамола или колхицина. Применения стероидов и долгосрочного использования нестероидных противовоспалительных препаратов следует избегать из-за риска истончения рубца с развитием аневризмы или разрыва. Перикардиоцентез требуется в редких случаях, но должен быть выполнен в случае гемодинамических нарушений с признаками тампонады. При наличии перикардиального выпота, антикоагулянтная терапия (например, для профилактики венозной тромбоэмболии) должна быть прервана и может использоваться только в случае абсолютных показания.

Аневризма левого желудочка. У пациентов с обширным трансмуральным инфарктом, особенно с повреждением переднелатеральной стенки, может развиться расширение зоны инфаркта с последующим развитием аневризмы ЛЖ.. Этот процесс ремоделирования - дилатация ЛЖ и формирование аневризмы с перегрузкой объемом, приводит к комбинированной систолической и диастолической дисфункции и, зачастую, вызывает митральную регургитацию. Доплер эхокардиография позволяет оценить объем ЛЖ, фракцию выброса, размеры и степень всех аномалий подвижности стенки, и определить наличие пристеночного тромба, что потребует назначения антикоагулянтной терапии. Применение ингибиторов АПФ/БРА и антагонистов альдостерона показано при ослаблении процесса ремоделирования при трансмуральном инфаркте миокарда, что улучшит выживаемость, препараты должны быть назначены сразу же после стабилизации гемодинамики. У пациентов часто развиваются симптомы и признаки хронической сердечной недостаточности, лечение данных пациентов должно проводиться в соответствии с рекомендациями по терапии сердечной недостаточности.

Тромб левого желудочка. Частота возникновения пристеночного тромба ЛЖ снизилась, в основном из за прогресса достигнутого в реперфузионной терапии, а также из-за распространенного использования нескольких антитромботических препаратов при STEMI, и уменьшения размеров инфаркта миокарда в результате эффективного использования ранней реперфузии миокарда. Необходимо назначать антикоагулянты пациентам с выраженными нарушениями подвижности передней стенки для предотвращения развития тромбов, в случае низкого риска кровотечения. Согласованное мнение экспертов заключается в том, что при обнаружении пристеночных тромбов необходимо назначить пероральную антикоагулянтную терапию антагонистами витамина К до 6 месяцев. Однако, данная рекомендация не была пересмотрена в эпоху стентирования и DAPT. Сочетание пероральных антикоагулянтов и DAPT в тройной терапии увеличивает риск кровотечений. Оптимальная продолжительность такой тройной антитромботической терапии не известна, и поэтому должен приниматься во внимание относительный риск кровотечений и тромбоза стентов. Повторное исследование левого желудочка через 3 месяца после начала терапии может позволить прекратить антикоагулянтную терапию раньше 6 месяцев, если нет доказательств присутствия тромба, особенно если восстановилась подвижности верхушки сердца.

Учитывая доказанную роль ацетилсалициловой кислоты во вторичной профилактике, он должен использоваться у всех пациентов со STEMI. Для длительной терапии используются обычно низкие дозы (70-100 мг). Двойная антиагрегантная терапия, комбинация аспирина с блокаторами рецепторов АДФ (клопидогрель или тикагрелор), рекомендуется пациентам со STEMI, которым проведено первичное ЧKB (до 12 месяцев). До получения результатов продолжающихся в настоящее время исследований, рекомендуемая продолжительность двойной антиагрегантной терапии составляет 9-12 месяцев, со строгим минимумом в один месяц для пациентов, которому становлен голометаллический стент и шесть месяцев в случае установки стента с лекарственным покрытием. Важно проинформировать пациентов и их врачей о необходимости избегать преждевременного прекращения двойной антиагрегантной терапии.

Пациентам со STEMI и с фибрилляцией предсердий, и с необходимостью постоянного использования антикоагулянтов после первичного ЧKB [если при оценке по шкале CHADS, определяется ≥2 баллов], рекомендуется «тройная терапия», сочетание аспирина, антагонистов рецепторов АДФ и пероральных антикоагулянтов, для уменьшения тромбоэмболических осложнений, связанных с фибрилляции предсердий и для сведения к минимуму риска тромбоза стента. У пациентов со STEMI с показанием для использования антикоагулянтов, и с необходимостью установки стентов, следует предпочесть установку стентов без лекарственного покрытия, т.к. это может свести к минимуму продолжительность тройной терапии и, следовательно, снизить риск развития кровотечения.

Гастропротективные препараты, предпочтительно ингибиторы протонной помпы, следует назначить пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями в анамнезе, при наличии множества факторов риска возникновения кровотечений, к которым относятся пожилой возраст, одновременное применение антикоагулянтов, стероидов или нестероидных противовоспалительных препаратов, в том числе высоких доз аспирина, и инфицировании Helicobacterpylori.

Роль новых ангикоагулянтов в сочетании с двойной антиагрегантной терапией во вторичной профилактике STEMI остается на стадии обсуждения. Существенное снижение смертности, выявленное при применении низкой дозы ривароксабана в сочетании с аспирином и клопидогрелем, позволяет рекомендовать эту комбинацию отдельным группам пациентов с низким риском кровотечений.

Преимущества длительного лечения бета-блокаторами после STEMI хорошо известны. Пероральное применение бета-блокаторов показало высокую эффективность. Раннее в/в использование бета-блокаторов противопоказано пациентам с клиническими признаками гипотензии или с застойной сердечной недостаточностью. Раннее использование может быть связано с умеренной пользой у пациентов с низким уровнем риска и гемодинамически стабильных пациентов. В большинстве случаев считается оправданным начинать терапию бета-блокаторами после стабилизации состояния пациента, причем следует назначить пероральный прием препарата, а не внутривенный.

Статины должны назначаться всем пациентам с острым инфарктом миокарда, независимо от концентрации холестерина. Это лечение должно быть начато сразу же при поступлении так, как это увеличивает приверженность пациентов к лечению после выписки, причем назначать следует статины в высоких дозах, так как это приводит к раннему и устойчивому клиническому положительному результату. Целью лечения является достижения концентрации холестерина ЛПНП < 1,8 ммоль/л. Использование терапии низкой интенсивности статинами должно рассматриваться у пациентов с повышенным риском возникновения побочных эффектов от приема статинов (например, пожилые люди, пациенты с печеночной или почечной недостаточностью, с предыдущим развитием побочных эффектов от применения статинов или при наличии высокой вероятности взаимодействия с препаратами сопутствующей терапии). Повторное определение уровня липидов крови следует провести через 4-6 недель после ОКС, для того, чтобы оценить достигнуты ли целевые уровни, и безопасность терапии; после получения результатов дозу статинов следует скорректировать. У пациентов с известной непереносимостью статинов в любой дозе, необходимо рассмотреть возможность лечения эзетимибом.

Рутинное использование нитратов при STEMI не оказало положительного влияния на состояние пациентов, и по этой причине их применение не рекомендуется. Внутривенное применение нитратов может быть полезным во время острой фазы у пациентов с артериальной гипертензией или сердечной недостаточностью, при условии отсутствия гипотензии, инфаркта правого желудочка или использования ингибиторов фосфодиэстеразы-5в предшествующие 48 часов. В острую и стабильную фазу, нитраты остаются ценными препаратами для контроля симптомов стенокардии.

Пациентам, которым противопоказано использование бета-блокаторов, особенно при наличии хронической обструктивной болезни легких, могут быть назначены антагонисты кальция, что является разумным решением для пациентов без сердечной недостаточности.

Хорошо известно, что ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) должны назначаться пациентам с нарушением фракции выброса (< 40%) или пациентам с острой сердечной недостаточностью на ранней стадии. Использование ингибиторов АПФ следует рассмотреть для всех пациентов с атеросклерозом длительное применение их не обязательно у пациентов после STEMI с нормальным артериальным давлением, без сердечной недостаточности, или же без систолической дисфункции ЛЖ и без сахарного диабета. Пациентам, которые не переносят ингибиторы АПФ, следует назначить блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). Валсартанявляется (текст соответствует оригиналу) альтернативой ингибиторам АПФ, у пациентов с клиническими признаками сердечной недостаточности и/или с фракцией выброса ≤ 40%.

Назначение блокаторов альдостерона может быть рассмотрено у пациентов после STEMI с фракцией выброса ≤ 40% и с сердечной недостаточностью или с диабетом, при условии, что уровень креатинина составит < 221 мкмоль/л (2,5 мг/дл) у мужчин и < 177 мкмоль/л (2,0 мг/дл) у женщин, а калия < 5,0 мг-экв/л. Необходим регулярный мониторинг уровня калия в сыворотке крови.

Основные медикаменты:

Наркотические аналгетики

- Морфина гидрохлорид в амп. 1% 1 мл

Тромболитические средства

- Альтеплаза 1 фл, 50 мг 1 раз - 2 флакона

Антитромботические средства

- Би валирудин* 250 мг - 1 фл.

- Эноксапарин шприц-тюбик, 0,3 мл, 0,6 мл, 1 мл

Нитриты

- Нитроглицерин табл. 0,5 мг

- Нитроглицерин амп., 10 мл

- Изосорбид мононитрат капе. 40 мг