I. Определение. Терминология. Общие клинические проявления

Клиника наркоманий и токсикомании

Наркомании (токсикомании) - сборная группа хронических заболе­ваний, характеризующихся патологическим влечением к различным пси­хоактивным веществам (ПАВ), изменением толерантности и развитием зависимости кним, атакже выраженными медико-социальными послед­ствиями.

Большое значение, которое придается выявлению, лечению и профи­лактике наркоманий (токсикомании), определяется следующими при­чинами:

1. Высокая смертность больных наркоманиями (токсикоманиями), обусловленная передозировками ПАВ, несчастными случаями в состо­янии наркотического (токсического) опьянения, различными соматичес­кими заболеваниями, являющимися результатом наркотизации, часты­ми самоубийствами.

2. Выраженные медицинские последствия злоупотребления нарко­тическими средствами или другими ПАВ: соматические и неврологичес­кие осложнения, изменения личности.

3. Социальная "заразность" наркоманий, которые могут распрост­раняться подобно эпидемиям и поражать широкие слои населения.

4. Высокая криминогенность больных наркоманиями, что связано, в первую очередь с изменениями их личности и морально-этическим сни­жением. Наряду с криминогенными действиями, совершаемыми с це­лью приобретения наркотиков, часто наркоманы совершают обществен­но опасные действия в связи с психотическими состояниями, развив­шимися в результате употребления наркотических средств.

В отечественной наркологии принято разделять наркомании и токси­комании. К наркотикам относят психоактивные вещества, которые, во-первых, оказывают специфическое действие на центральную нервную систему (седативное, стимулирующее, галлюциногенное и др.), что яв­ляется причиной их повторного немедицинского применения; во-вто­рых, немедицинское применение этих веществ приобретает масштабы, имеющие социальную значимость; и, в-третьих, они включены в специ­альный законодательно регламентированный список наркотиков, т.е. законом признаны наркотическими. Таким образом, термин "наркоти­ческое средство" содержит в себе три критерия: медицинский, соци­альный и юридический. Отсутствие одного из этих критериев не дает основания считать то или иное ПАВ наркотическим средством, если даже это вещество может стать предметом злоупотребления и вызвать раз­витие зависимости. Диагноз "наркомания" применим только к злоупот­реблению теми или иными ПАВ, которые официально признаны нарко­тическими. Это обусловило необходимость введения в терминологию наркологических заболеваний понятия "токсикомания". Токсикомания - это болезнь, вызванная злоупотреблением психоактивным веществом, не внесенным в список наркотиков, т.е. не признанным государством наркотическим. С точки юридической зрения больные наркоманиями и токсикоманиями являются разным контингентом. С точки зрения кли­нической, медицинской - подход к больными наркоманиями и токсико­маниями одинаков, принципы лечения их являются идентичными.

В наркологической практике может наблюдаться трансформация ди­агностических понятий. Если имеет место злоупотребление каким-либо веществом, не внесенным в список наркотических средств, и диагнос­тируется токсикомания, а в дальнейшем это вещество будет внесено в список наркотических средств, то соответствующим образом трансфор­мируется и диагноз: ставится диагноз "наркомания", хотя клиническая картина остается без изменений.

Если классифицировать население по отношению к наркотическим средствам, можно выделить следующие группы (Э.А.Бабаян, 1988):

1. Основная часть населения, относящаяся к лицам, не употребля­ющие наркотические средства.

2. Законные потребители наркотических средств - лица, применя­ющие их по медицинским показаниям.

3. Лица, злоупотребляющие наркотическими средствами. Всякое использование наркотических средств, независимо от количества, без назначения врача, является злоупотреблением.

Злоупотребляющие делятся на:

а) лиц - "экспериментаторов", которые по разным мотивам считают возможным попробовать действие того или иного наркотического сред­ства;

б) эпизодически употребляющих наркотические средства для полу­чения известного им эффекта - эпизодические потребители;

в) постоянных потребителей, из которых постепенно выделяется оп­ределенное количество лиц - больных наркоманиями (токсикоманиями).

Диагноз «наркомания» и, соответственно, «токсикомания» устанав­ливается только в том случае, если есть клинические признаки болезни. Если болезнь еще не сформировалась, выявляется единичное или не­регулярное употребление наркотических или других ПАВ, речь идет о злоупотреблении без синдрома зависимости.

При формулировке диагноза необходимо указывать, каким наркоти­ческим (или ненаркотическим) веществом злоупотребляет больной. Если злоупотребляющий переходит с употребления одного психоактив­ного вещества на другое, диагноз должен трансформироваться и соот­ветствовать тому веществу, которое употреблялось последним.

Если имеется одновременное употребление двух и более наркотичес­ких средств, которые употребляются одновременно или в определенной последовательности, причем к каждому из них сформирована наркотичес­кая зависимость, ставится диагноз «полинаркомания». В случаях, когда сформирована зависимость к наркотическому средству и одновременно к другому веществу, не признанному наркотическим, т.е. не включенному в список наркотиков, следует диагностировать «осложненную наркоманию».

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), нет деления на наркомании и токсикомании. Все средства, яв­ляющиеся предметом злоупотребления, обозначаются как «психоактив­ные вещества». При этом выделяется 10 групп психоактивных веществ, которые вызывают "психические и поведенческие расстройства": алко­голь; опиоиды; каннабиноиды; седативные и гипнотические средства; кокаин; другие стимуляторы, включая кофеин; галлюциногены; табак; ле­тучие растворители и сочетанное употребление наркотиков и других пси­хоактивных веществ. Каждый из видов злоупотребления имеет дополни­тельные характеристики, свидетельствующие о состоянии больных. Та­ким образом, эта классификация базируется только на особенностях дей­ствия различных психоактивных веществ, т.е. на медицинских клиничес­ких критериях. Юридический критерий здесь не учитывается.

К расстройствам в результате сочетанного употребления наркотиков и других психоактивных веществ (полинаркомании или осложненные наркомании в нашем понимании) относят «только те случаи, когда сис­тема наркотиков хаотична и неопределенна или если последствия упот­ребления различных наркотиков неразделимо смешаны» (код F-19).

При кодировании диагноза по МКБ-10 помимо основного шифра надо добавлять буквы "Т" (токсикомании) или "Н" (наркомании).

Основой формирования наркоманий и токсикомании является эйфо­рия - субъективный положительный эффект от действия употребляемо­го вещества. Термин "эйфория", употребляемый в наркологии, не совсем удачен и не соответствует психопатологическому понятию эйфории, ко­торое определяется как «повышенное благодушное настроение, сочета­ющееся с беспечностью и недостаточной критической оценкой своего состояния» (Энциклопедический словарь медицинских терминов -Т. III. -С.301). Эйфория при употреблении наркотических и других одурманива­ющих веществ характеризуется не только подъемом эмоционального фона, безмятежным, благодушным настроением, но и определенными психическими и соматическими ощущениями, в ряде случаев - измене­ниями мышления, расстройствами восприятия, различной степени нару­шениями сознания. Правильней говорить об интоксикации тем или иным одурманивающим средством или о, в других случаях, наркотическом опь­янении. Однако термин "эйфория" принят в отечественной наркологичес­кой литературе, поэтому мы считаем целесообразным им пользоваться. Каждому наркотику свойственна своя эйфория, о чем будет более под­робно сказано при описании частных видов наркоманий.

При первых приемах наркотиков могут наблюдаться защитные реак­ции в виде таких неприятных ощущений, как зуд, тошнота, рвота, голо­вокружение, профузный пот. При последующих приемах наркотиков эти реакции исчезают.

В процессе наркотизации качество и выраженность эйфории меняет­ся. На определенном этапе даже повышение доз наркотика уже не вызывает желаемого эффекта, эйфории как таковой нет. Наркотик употребля­ется только для того, чтобы восстановить работоспособность и жизнедеятельность и предотвратить развитие абстинентного синдрома.

Выделяют "позитивную" и "негативную" эйфорию (И.Н.Пятницкая, 1994). Позитивная эйфория - это состояние, которое наблюдается на начальных этапах наркотизации. Негативная эйфория, наблюдающаяся у старых наркоманов, - состояние интоксикации, когда наркотики лишь снимают субъективно тягостные ощущения и выравнивают состояние дискомфорта. При этом приятных ощущений не возникает.

Качество эйфории зависит от способа введения наркотика. Наибо­лее выражена она при внутривенном введении препарата. Характер эй­фории меняется от внешнего вмешательства, он зависит от физическо­го и психического состояния лиц, употребивших наркотик. Играют роль эмоциональный фон, соматическое состояние. При некоторых формах наркомании важное значение имеет установка на получаемый эффект (например, при гашишной и барбитуровой наркоманиях).

Клиника наркоманий (токсикомании) представлена тремя основны­ми синдромами:

1. Психическая зависимость.

2. Физическая зависимость.

3.Толерантность.

Психическая зависимость - это болезненное стремление непре­рывно или периодически принимать наркотический или другой психо­активный препарат с тем, чтобы испытать определенные желаемые ощу­щения либо снять явления психического дискомфорта.

Психическая зависимость возникает во всех случаях систематичес­кого употребления наркотиков, но может развиться и после однократ­ного их приема. Она является самым сильным психологическим факто­ром, способствующим регулярному приему наркотиков или других пси­хоактивных веществ, препятствует прекращению наркотизации, обус­ловливает возникновение рецидивов заболевания.

Психопатологически психическая зависимость представлена патоло­гическим влечением к изменению своего состояния поосредством нар­котизации. Выделяют психическое (психологическое, обсессивное) и компульсивное влечение.

Психическое влечение характеризуется постоянными мыслями о нар­котике, которые нередко носят характер моноидеи, сопровождаются подъемом настроения, оживлением в предвкушении его приема, подав­ленностью, неудовлетворенностью в отсутствии наркотика. Поскольку мысли о наркотике часто носят навязчивый характер, это дало основа­ние некоторым авторам (И.Н.Пятницкая, 1975, 1994)обозначить психи­ческое влечение как обсессивное. Психическое влечение может сопро­вождаться борьбой мотивов и частичной критикой, но может быть и нео­сознанным, проявляться в изменении настроения и поведения больных. В зависимости от вещества, которое является предметом злоупотреб­ления, психическое влечение может быть постоянным, периодическим или циклическим. Оно может актуализироваться под влиянием ситуа­ционных или психогенных факторов.

Компульсивное влечение характеризуется неодолимым стремлени­ем к наркотизации с тотальной охваченностью больного в его стремле­нии получить наркотик; может сопровождаться суженным сознанием, полным отсутствием критики, определяет поведение, поступки больных, мотивацию их действий. В апогее компульсивное влечение может ха­рактеризоваться психомоторным возбуждением. Специфичность сим­птоматики при этом виде влечения утрачивается. Клиническая картина оказывается общей для всех видов наркоманий. Утрачиваются индиви­дуальные личностные особенности больного. Поведение наркоманов оказывается сходным вне зависимости от индивидуальных преморбидных особенностей личности и социальных установок. Для компульсивного влечения характерны не только психопатологические, но и соматоневрологические нарушения: расширение зрачков, гипергидроз, су­хость во рту, гиперрефлексия, тремор (Н.Г.Найденова, 1975).

Компульсивное влечение может проявляться:

1. вне интоксикации, а именно: а) в структуре абстинентного синдро­ма; б) в ремиссии, когда оно неизбежно ведет к рецидиву.

2. в интоксикации, когда на высоте опьянения у больных возникает неодолимое желание "добавить" наркотик ("догнаться" на жаргоне нар­команов). Этот вид компульсивного влечения наблюдается при некото­рых формах наркоманий, например, при барбитуровой, эфедроновой и др. Компульсивное влечение в интоксикации нередко сопровождается утратой контроля и ведет к передозировкам.

И.Н.Пятницкая (1994) относит компульсивное влечение к проявлени­ям физической зависимости. Это не лишено оснований, поскольку ком­пульсивное влечение может приобретать неодолимый характер, прибли­жающийся к витальным чувствам, и, кроме того, оно наиболее выражено в период отмены наркотика, когда сформирован абстинентный синдром.

Физическая зависимость - это состояние перестройки всей функ­циональной деятельности организма в ответ на хроническое употреб­ление наркотических или других психоактивных веществ. Проявляется выраженными физическими и психическими нарушениями, когда при­ем наркотика прекращается или когда его действие нейтрализуется спе­цифическими антагонистами. Эти нарушения обозначаются как "синд­ром отмены", "синдром лишения" (withdrawal синдром), абстинентный синдром. Они облегчаются или полностью купируются новым введени­ем данного наркотика либо вещества со сходным фармакологическим действием. Физическая зависимость является сильным фактором в под­креплении влияния психической зависимости на непрерывное исполь­зование наркотических препаратов или в возврате к употреблению пос­ле совершенной отмены.

Клинические проявления абстинентного синдрома при разных видах наркоманий и токсикомании различны. Сроки формирования физичес­кой зависимости (абстинентного синдрома), как и его продолжительность, также различны при разных видах наркоманий и токсикомании и зависят еще и от темпа наркотизации, употребляемых доз, способа вве­дения. Абстинентный синдром развивается не одномоментно, а на про­тяжении определенного отрезка времени. При этом наблюдается опре­деленная последовательность появления той или иной симптоматики, характерной для данного вида наркоманий.

Можно выделить острый период абстинентного синдрома, когда в наибольшей степени выражена и развернута вся симптоматика, харак­терная для данного вида наркомании (токсикомании), и отставленный период абстинентного синдрома или так называемый период "неустой­чивого равновесия" (И.Н.Пятницкая, 1994), "постабстинентное состоя­ние" (М.А.Винникова, 1999), когда на первый план выступают астени­ческие, аффективные нарушения и расстройства поведения.

В ряде случаев вне приема наркотиков через несколько недель или даже месяцев после прекращения наркотизации у больных опийной нар­команией может появиться симптоматика, характерная для острого аб­стинентного синдрома. Это состояние обозначается как псевдоабсти­ненция или "сухая" абстиненция. Псевдоабстиненция обычно приводит к актуализации патологического влечения к наркотикам и способствует возникновению рецидивов.

Физическая зависимость (абстинентный синдром) развивается в про­цессе хронического употребления не всех наркотических средств. Толерантность. Изменение толерантности

Под измененной толерантностью подразумевается состояние адап­тации к наркотическим или другим одурманивающим веществам, харак­теризующееся уменьшенной реакцией на введение того же самого ко­личества наркотика. Для достижения прежнего эффекта требуется бо­лее высокая доза вещества.

Через определенный промежуток времени после начала систематического употребления наркотиков первоначальная доза перестает ока­зывать желаемое действие, и больной вынужден повышать дозу. В даль­нейшем и эта доза становится недостаточной, и возникает потребность в ее увеличении. Происходит рост толерантности. При этом организм наркомана может переносить дозы наркотика, значительно превышаю­щие терапевтические и даже в отдельных случаях смертельные для здо­рового интактного человека. У опиоманов, например, толерантность может превышать физиологическую в 100-200 раз. Рост толерантности сопровождается подавлением защитных реакций (исчезновение рвоты, кашля и пр.). Повышение толерантности может проявляться как в уве­личении разовых доз, так и в увеличении кратности приема наркотиков, когда последние начинают употребляться через более короткие проме­жутки времени.

Плато толерантности. На определенном этапе толерантность дости­гает своего максимума и на протяжении длительного отрезка времени остается постоянной. Больной в этот период принимает наивысшие для него дозы наркотика. Дальнейшее увеличение доз уже не вызывает эйфории, но может привести к передозировкам.

Снижение толерантности. У больных с большой длительностью заболе­вания наступает период, когда они не могут переносить прежние высокие дозы наркотика и вынуждены снижать дозу. Эйфории уже нет, а увеличе­ние дозы вызывает передозировку. В ряде случаев больные искусственно снижают дозу, чтобы легче переносить состояние абстиненции, если они решили прервать наркотизацию. Кроме того, после периода воздержания от наркотиков эйфорию вызывают более низкие дозы наркотических ве­ществ (на жаргоне наркоманов это называется "омолодиться").

Перекрестная толерантность-толерантность, возникающая при при­еме одного вещества, распространяется на другие препараты, которые больной ранее не принимал. Это наблюдается при сочетанном приеме двух и более психоактивных веществ. Наиболее ярким примером пере­крестной толерантности являются случаи, когда больные хроническим алкоголизмом начинают злоупотреблять седативными препаратами, в частности барбитуратами или транквилизаторами. У них изначально наблюдается очень быстрый рост толерантности к седативным препа­ратам. Иногда изначально больные хроническим алкоголизмом могут переносить более высокие дозы барбитуратов и транквилизаторов, чем интактные лица, не страдающие алкоголизмом.

Развитие наркотической зависимости определяется четырьмя фак­торами:

1) личностной характеристикой больных;

2) индивидуальными ощущениями, получаемыми при употреблении одурманивающего вещества;

3) социо-культурными особенностями;

4) фармакодинамическими особенностями употребляемых препаратов.

Течение наркоманий (токсикомании) имеет некоторые общие зако­номерности. Формированию зависимости предшествует этап эпизоди­ческого приема психоактивных веществ, которые употребляются от слу­чая к случаю. Определенного ритма наркотизации в этот период нет. Нет и роста толерантности. Что касается психической зависимости, то она может формироваться и по прошествии определенного промежутка вре­мени после начала эпизодического приема наркотиков, а в ряде случа­ев она формируется уже после первых проб и способствует продолже­нию наркотизации.

В дальнейшем вырабатывается четкий ритм наркотизации, наркоти­ки начинают употреблять регулярно. Начинает расти толерантность. Однако физическая зависимость еще не сформирована. В этот период можно говорить о начальной (1-й) стадии наркомании.

При продолжении наркотизации продолжает расти толерантность, формируется физическая зависимость. К этому периоду толерантность достигает максимальных пределов, наблюдается плато толерантности. В этой фазе меняется качество эйфории. Наступает развернутая (2-я) стадия заболевания.

При длительной наркотизации больные не переносят прежних высо­ких доз наркотика. Толерантность снижается. Эйфории как таковой нет. Введение наркотика только поддерживает организм в более или менее комфортном состоянии. Изменяется характер абстинентного синдро­ма. В наибольшей степени выражены сомато-неврологические рас­стройства. Это конечная (3-я) стадия наркомании.

Следует, однако, подчеркнуть, что такое четкое разделение на ста­дии возможно не при всех формах наркоманий и токсикомании. Даже при опийной и барбитуровой наркоманиях, при которых эти стадии были выделены (Г.В.Морозов, Н.И.Боголепов, 1984; И.Н.Пятницкая, 1994), не всегда представляется возможность их четкого разграничения.