Антидеполяризующие миорелаксанты (пахикураре)

Антидеполяризующие миорелаксанты имеют жесткие молекулы с расстоянием между четвертичными атомами азота 1,0±0,1 нм. В состав молекул входят гидрофобные ароматические и гетероциклические радикалы (пахикураре — буквально «толстые кураре», греч. pachys — толстый).

Механизм действия антидеполяризующих миорелаксантов — конкурентный антагонизм с ацетилхолином в отношении Н-холинорецепторов скелетной мускулатуры. Миорелаксанты блокируют анионный центр рецепторов, а также образуют вандерваальсовы связи с участками рецептора, окружающими анионный центр. Блокада Н-холинорецепторов, стабилизируя потенциал покоя в концевой пластинке, вызывает вялый паралич скелетных мышц. В больших концентрациях миорелаксанты прямо нарушают проводимость открытых натриевых каналов скелетных мышц.

Сведения об антидеполяризующих миорелаксантах — четвертичных аминах (ТУБОКУРАРИН-ХЛОРИД, ПИПЕКУРОНИЯ БРОМИД, АТРАКУРИЯ БЕСИЛАТ, МИВАКУРИЯ ХЛОРИДи др.) приведены в табл. 25.

При введении антидеполяризующих миорелаксантов скелетные мышцы парализуются в определенной последовательности. Сначала расслабляются наружные мышцы глаз, среднего уха, пальцев рук и ног, затем — мышцы лица, шеи, конечностей, туловища, межреберные мышцы, в последнюю очередь — диафрагма. Восстановление тонуса скелетных мышц происходит в обратном порядке.

Четвертичные амины не проникают в ЦНС. Известно, что анестезиолог Смит (С. Smith, 1947г.) испытал на себе действие тубокурарина-хлорида в дозе, превышающей в 2,5 раза терапевтическую дозу. После введения тубокурарина в вену у испытуемого не возникали анальгезия, нарушения сознания, памяти, чувствительности, зрения, слуха, не регистрировались отклонения на ЭЭГ.

Миорелаксанты — третичные амины менее эффективны, не вызывают паралич дыхательной мускулатуры, хорошо всасываются при приеме внутрь. Представитель этой группы — производное алкалоида живокости (дельфиниум) МЕЛЛИКТИН.

Синергистами антидеполяризующих миорелаксантов являются средства для наркоза и препараты, объединенные названием «центральные миорелаксанты» (седативные транквилизаторы — сибазон, феназепам; агонист ГАМК-рецепторов типа В — баклофен; центральный

Таблица 25.Миорелаксанты

Миорелаксанты	Химическое строение	Время появления	Продолжительность	Полная продолжительность действия (мин)	Относительная сила действия	Пути элиминации	Побочные эффекты
паралича дыхательных мышц (мин)
Антидеполяризующие миорелаксанты
Длительного действия
ТУБОКУРАРИН-ХЛОРИД (ТУБАРИН)	Природный алкалоид (циклический бензилизохинолин)	4-6	35-40	80-120		Элиминация почками, печеночный клиренс	Блокада ганглиев, М-холинорецепто-ров, освобождение гистамина
ПАНКУРОНИЯ БРОМИД (МИОНИЭМ, МУСКУРОН, ПАВУЛОН)	Аммониостероид	4-6	35-40	120-180		Те же	Блокада М-холино-рецепторов (тахикардия, аритмия) артериальная гипо-тензия, кумуляция
ПИПЕКУРОНИЯ БРОМИД (АПЕРОМИД, АРДУАН)	Аммониостероид	2-4	35-40	80-100		Элиминация почками, печеночные метаболизм и клиренс	Брадикардия
Средней продолжительности действия
АТРАКУРИЯ БЕСИЛАТ (ТРАКРИУМ)	Бензилизохинолин	2-4	20-30	30-40	1,5	Неферментативная инактивация, гидролиз холинэстеразой крови	Освобождение гистамина
ЦИСАТРАКУРИЯ БЕСИЛАТ (НИМБЕКС)	Бензилизохинолин	2-4	20-30	30-40	4,5	Неферментативная инактивация	Освобождение гистамина
ВЕКУРОНИЯ БРОМИД (НОРКУРОН)	Аммониостероид	2-4	20-30	30-40	б	Элиминация почками, печеночные метаболизм и клиренс
РОКУРОНИЯ БРОМИД (ЗЕМУРОН)	Аммониостероид	1-2	20-30	30-40	0,8	Элиминация почками, метаболизм в печени
ИЗОЦИУРОНИЯ БРОМИД	Бензиламмонио-этиловый эфир изоциуроновой кислоты	1-2	25-35	40-45		Элиминация почками	Блокада М-холинорецепторов (тахикардия)
Короткого действия
МИВАКУРИЯ ХЛОРИД (МИВАКРОН)	Бензилизохинолин	2-4	10-20	10-20		Гидролиз холинэстеразой крови
Деполяризующие миорелаксанты
ДИТИЛИН (СУКСАМЕТОНИЯ ЙОДИД или ХЛОРИД, ЛИСТЕНОН, МИОРЕЛАКСИН)	Дихолиновый эфир янтарной кислоты	1 — 1,5	6 — 8	6 — 8		Гидролиз холинэстеразой крови	Возбуждение ганглиев, травмы мышц, «двойной» блок, злокачественная гипертермия

Н-холиноблокатор — мидокалм[7]). Эти лекарственные средства угнетают базальные ганглии, гиппокамп, спинной мозг.

Миопаралитическое действие потенцируют также средства, препятствующие выделению ацетилхолина из нервных окончаний, — антибиотики группы аминогликозидов, тетрациклин, линкомицин, полимиксины, магния сульфат, местные анестетики.

Антагонистами антидеполяризующих миорелаксантов являются обратимые блокаторы холинэстеразы с никотиноподобным действием — прозерин, галантамин, хинотилин. Они вызывают в нервно-мышечных синапсах накопление ацетилхолина, который вытесняет антидеполяризующие миорелаксанты из связи с Н-холинорецепторами. Декураризацию проводят, когда объем вентиляции легких достигает 20 — 30 % нормального объема. Действие большинства деблокирующих средств короче, чем миорелаксантов. Это создает опасность рекураризации с возвратом паралича дыхательной мускулатуры.