I этап: обследования (сбор данных)

1. Субъективное обследование:

1. Причина обращения:________________

______

Мнение больного о своем состоянии_____

__________________

Ожидаемый результат _________________

______

2. Источник информации (подчеркнуть):

пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники

информации___________________________

возможность пациента общаться: да, нет

речь: нормальная, нарушена, отсутствует

зрение: нормальное, снижено, отсутствует

слух: нормальный, снижен, отсутствует

3. Жалобы пациента в настоящий момент________

______________

4.История болезни:

-когда началось____________________________

-как началась______________________________

- как протекала_____________________________

- проводимые исследования__________________

- лечение, его эффективность_________________

__________

5.История жизни:

- условия в которых рос и развивался (бытовые условия)__________________________

- условия труда, профессиональные вредности, окружающая среда_________________

- перенесенные заболевания, операции_________

_______________________

Аллергический анамнез:

-непереносимость пищи_____________________

-непереносимость лекарств__________________

-непереносимость бытовой химии____________

Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний: диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечение) (подчеркнуть)

2. Объективное обследование (нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное, смутное, отсутствует

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

3. Рост________________________________

4. Вес_

5. Температура____________________________

6. Состояние кожи, слизистых_______________

тургор, влажность_______________________

цвет: гиперемия, бледность, цианоз, желтушность____________________________

дефекты (пролежни): да, нет_______________

отеки: да, нет____________________________

7. Лимфатические узлы (увеличены): да, нет____

8. Возможность пациента общаться: да, нет ____

речь: нормальная, нарушена, отсутствует ______

зрение: нормальное, снижено, отсутствует_____

слух: нормальный, снижен, отсутствует _______

9. Дыхательная система:

изменение голоса: да, нет____________________

Число дыхательных движений________________

Дыхание: глубокое, поверхностное

Ритмичность: да, нет________________________

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Экскурсия грудной клетки: симметричность: да, нет_____________________________

Кашель: да, нет_____________________________

Мокрота: да, нет____________________________

Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая__________________

Запах (специфический) да, нет________________

Перкуссия легких: ясный легочной звук, коробочный, притупление, тупость_____

Аускультация легких_________________________

Дыхание: везикулярное, жесткое_______________

Хрипы (наличие, отсутствие)__________________

10. Сердечно-сосудистая система:

Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)___________________

Число сердечных сокращений__________________

Дефицит пульса_____________________________

Артериальное давление на двух руках: левая______________ правая________________

Аускультация: тоны (ясные приглушенные) _____________________________

Отеки: да, нет_______________________

Аритмия: да, нет ____________________

11. Желудочно-кишечный тракт:

аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен

глотание: нормальное, затруднено

съемные зубные протезы: да, нет

язык: обложен: да, нет

рвота: да, нет

характер рвотных масс_________________

стул: оформлен, запор, понос, недержание________________________________

примеси: слизь, гной, кровь________

Живот:

обычной формы: да, нет________________

Увеличен в объеме: метеоризм, асцит____

Ассиметричен: да, нет__________________

Болезненность при пальпации: да, нет___

Напряжен: да, нет_____________________
Аускультация живота__________________

12. Костно-мышечная система:

деформация скелета: да, нет____________

деформация суставов: да, нет___________

атрофия мышц: да, нет_________________

мышечная сила: да, нет ________________

13. Мочевыделительная система:

мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащенно_____________

цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, цвета «мясных помоев», темный)

прозрачность: да, нет__________________

14. Эндокринная система:

характер оволосения: мужской, женский_

распределение подкожно-жировой клетчатки: мужское, женское____________

видимое увеличение щитовидной железы: да, нет_________________________

признаки акромегалии: да, нет__________

гинекомастия: да, нет__________________

15. Нервная система:

сон: нормальный, бессонница, беспокойный______________________________

длительность__________________________

требуются ли снотворные: да, нет_______

тремор: да, нет_________________________

нарушение походки: да, нет_____________

парезы, параличи: да, нет_______________

глазные рефлексы_____________________

сухожильные рефлексы: нормальные, патологические

чувствительность: сохранена, нарушена

16. Половая (репродуктивная) система

Молочные железы: размеры ____________

Пальпация молочных желез: ассиметрия: да, нет _________________________

3. Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть)

Нарушение удовлетворения потребностей:

-дышать

-есть

-пить

-спать, отдыхать

-быть чистым

-выделять

-двигаться

-поддерживать температуру

-одеваться, раздеваться

-избегать опасности

-общаться, наклоняться, работать, играть, учиться

АНАЛИЗЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ДАННЫХ.

М Е С Т О П О Д К Л Е И В А Н И Я

ОЦЕНКА ПРИМЕНЯЕМОГО ЛЕКАРСТВА

Ф.И.О.____________________________

Диагноз_______________________________

Характеристика препарата	1	2	3	4
Название
Группа препаратов
Фармокол-е свойства (вкл-я детоксикацию и выявление)
Показания
Побочные эффекты
Способ приема (время)
Доза: высшая, разовая, назначенная
Особенности введения
Признаки передозировки
Помощь при отравлении

ЛИСТ ДИНАМИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ПАЦИЕНТА

Наименование	Д А Т А
БОЛЬ
ВЕС
Суточный диурез
Прием пищи (самостоятельно)
Требуется помощи: костыль
трость
каталка
Личная гигиена: самостоятельно
Требует помощи:
Физ.отправленя: стул
мочеиспускание
купание
душ
частично
в постели
Полная независимость
Осмотр на педикулез
Режим постельный
Полупостельный
ДИЕТА
Сознание
Положение
Состояние кожных
ПУЛЬС
ЧСС
ЧДД
АД
Отеки
Посетители