Дифференциальный диагноз. Экзофитную форму рака следует дифференцировать с бородавчатым предраком

Экзофитную форму рака следует дифференцировать с бородавчатым предраком, очаговым гиперкератозом, папилломой и другими очаговыми за­болеваниями губы. Отличительной особенностью злокачественной опухоли является плотная консистенция и постепенное увеличение размеров ин­фильтрата, а при изъязвлении - наличие возвышенного края.

От других изъязвлений рак отличается тошной консистенцией, постепенным переходом на окружающую ткань, наличием валика по окружности, бугристым дном и болезненность.

Диагностика

Клинический минимум обследования на рак нижней губы прост, он включает рентгенологическое исследование легких и биопсию подозритель­ного участка.

Опрос.Больной раком нижней губы предъявляет жалобы на наличие опу­холи или язвы на губе. В процессе опроса

выясняют, при каких обстоятельствах возникли изменения на губе;

просят больного описать первоначальную картину;

уточняют, как и в какие сроки изменилось образование.

На основании ответов оценивают динамику заболевания.

• Запомните обязательно!

Основанием для подозрения на рак служит указание, что плотное образование, возникшее на здоровой или изме­ненной губе, увеличивается в размерах или изъязвляется.

Объективное обследование.При осмотре обращают внимание на конфи­гурацию губы, ее внешний вид, характер поверхности и краев пораженного участка. Пальпируя опухоль, оценивают консистенцию, размеры, протяжен­ность инфильтрата, болезненность и связь с окружающими тканями. Если пораженный участок покрыт коркой, можно попытаться ее осторожно снять, обращая внимание на дно изъязвления, его глубину и характер краев.

Осматривают полость рта для выявления кариозных зубов с острыми краями, металлических коронок и протезов, воспалительных процессов де­сен. Они должны быть излечены до проведения лучевой терапии.

Пальпируют поднижнечелюстные, подбородочные и шейные лимфатиче­ские узлы, обращая внимание на их консистенцию, подвижность и размеры.

Лабораторные исследованиядля установления диагноза значения не имеют. Из специальных методов обследования изредка используют хейлоскопию - осмотр губы с помощью увеличительного стекла.

Морфологическое исследование.Ошибочные клинические заключения при раке встречаются часто. В связи с этим диагноз должен быть подтвер­жден путем цитологического или гистологического исследования.

Материал для цитологического исследования получают различными спо­собами. При изъязвленном новообразовании снимают корку, и после оста­новки кровотечения делают мазок-отпечаток на предметном стекле. При скудном отделяемом исследуют соскоб с поверхности язвы. При экзофитном росте иногда пунктируют новообразование.

Биопсию производят под местной анестезией 0,5% раствором новокаина. Техника забора материала зависит от размеров очага поражения. Новообра­зования небольших размеров иссекают полностью в пределах здоровой тка­ни. Для уменьшения кровотечения хирург пальцами левой руки сжимает губу под иссекаемым участком, что дает возможность почти бескровно опериро­вать. На края раны накладывают 1-2 шва, которые снимают через 5-6 дней.

При опухолях значительных размеров иссекают участок клиновидной формы, захватывая здоровую ткань на расстоянии 3 мм от края опухоли.

Лечение

■ ..■..-.. . ■ ■

• Запомните обязательно!

Основным методом лечения рака нижней губы является лучевая терапия.

Лучевая терапия. При опухолях небольших размеров методом выбора яв­ляется близкофокусная (син.: короткофокусная) рентгенотерапия. Предва­рительно проводят санацию полости рта и удаляют металлические протезы.

Облучение проводят 5 раз в неделю, разовой дозой 3-5 Гр. Суммарная доза в 60 Гр достаточна для разрушения опухоли убольшинства больных. Курс лечения занимает 2-3 недели.

К концу курса лечения на нижней губе развивается лучевой эпителиит, ко­торый сохраняется на протяжении 3-4 недель, после чего отек исчезает, корки отторгаются, и губа постепенно приобретает обычный вид.

Рентгенэпителиит исчезает самостоятельно, даже без специального лече­ния, но процесс заживления ускоряется при смазывании облепиховым мас­лом, мазями, содержащими антибиотики и кортикостероиды, диэтоном и т.д. Следует избегать длительного пребывания на ветру, употребления горячей и раздражающей пищи.

При опухолях значительных размеров применяют гамматерапию радиоак­тивным кобальтом (⁶⁰Со). Разовые дозы составляют 2-3 Гр, суммарная - 40 Гр. В результате облучения основная масса опухоли распадается, остатки ее ликвидируют с помощью близкофокусной рентгенотерапии.

Криогенное воздействие. Криогенное воздействие при раке нижней губы дает хорошие результаты. Метод технически прост. Лечение проводится без анестезии.

Под влиянием низкой температуры клетки опухоли подвергаются некрозу. Одновременно гибнут нервные окончания, поэтому боль ощущается только в течение первых 2-5 мин после оттаивания. Процедура продолжается в тече­ние 10-25 мин.

Замороженная ткань отекает, а затем некротизируется, появляются грану­ляции, частично покрытые струпом. Отек исчезает к 6-8 дню, а через 3-5 не­дель наступает эпителизация, красная кайма приобретает бледно-розовый цвет и становится гладкой и эластичной.

Фотодинамическая терапия. Впоследнее время с успехом применяется фотодинамическая терапия. Она показана при новообразованиях толщиной не более 1,0 см.

Хирургическое лечение. Хирургическое лечение применяют только в ис­ключительных случаях из-за косметических дефектов, требующих пластиче­ского закрытия раны.

• Запомните обязательно!

Клиновидное иссечение как лечебная мери недопустимо из-за опасности рецидива.

Производят квадратное иссечение нижней губы. Разрезы выполняют, от­ступив от опухоли в сторону и вниз на 1,0-1,5 см. Дефект закрывают путем пластики местными тканями. На лице остаются уродующие рубцы.

Лечение метастазов в лимфатические узлы.Метастазы в лимфатические узлы лечат оперативным путем, но к хирургическому вмешательству в на­стоящее время прибегают лишь при прощупываемых метастазах.

Операция заключается в удалении клетчатки поднижнечелюстных и под­бородочной областей вместе с поднижнечелюстными слюнными железами и лимфатическими узлами (операция Ванаха). Ее выполняют спустя 2-3 неде­ли излечения первичного очага. Из-за разрыва во времени это вмешательство называют операцией «второго этапа».

При множественных метастазах в лимфатические узлы лечение начинают с предоперационной гамматерапии на область шеи.

После этого производят операцию типа Крайля - футлярно-фасциальное иссечение шейной клетчатки с обеих сторон.

Отдаленные результаты.При I и IIстадиях с помощью лучевого лечения или криогенного воздействия удается излечить практически всех больных.

Рецидивы встречаются редко, зависят от технических погрешностей при облучении (малое поле, недостаточная доза облучения). Изредка они обу­словлены радиорезистентностью опухоли.

Отдаленные результаты лечения вполне удовлетворительны. При отсутст­вии метастазов в лимфатические узлы десятилетнее выздоровление достига­ется у 85-90% больных.

Трудоспособность и диспансеризация.В процессе лечения и до исчезно­вения рентгенэпителиита больные нуждаются в освобождении от работы. В дальнейшем трудоспособность восстанавливается, но работа в неблагоприят­ных метеорологических условиях и с раздражающими химическими веществами противопоказана.

Больным с метастазами в лимфатические узлы после излечения может быть предоставлена инвалидность 3 группы на 1 год. В специальных реаби­литационных мерах они не нуждаются.

Диспансерное наблюдение за излеченными от рака нижней губы осущест­вляется по общим правилам.

Вопросы тестового контроля