Наиболее распространенное заболевание в ОРИТ
Наибольший удельный вес в структуре заболеваемости отделения играют пневмонии, которые являются медико-социальной проблемой, вследствие значительной летальности, больших социальных и экономических потерь, несмотря на низкий процент инвалидизации.
Заболеваемость в возрастной группе старше 60 лет составляет от 20 до 44 на 1000 населения в год. Летальность от пневмоний у данной категории больных составляет 10-33%, а при пневмониях, осложненных бактериемией, достигает 50%. Большое значение придается госпитальной (нозокомиальной) пневмонии. Она составляет приблизительно 10-15% от всех госпитальных инфекций.
Смертность при внутрибольничных пневмониях составляет от 30-60 до 80%. Среди больных пневмонией преобладают мужчины. Они составляют, по данным многих авторов, от 52 до 56% больных, тогда как женщины – от 44 до 48%.
Продолжительность временной нетрудоспособности составляет в среднем 25,6 дня и может колебаться в пределах 12,8-45 дней. По данным зарубежных авторов, среднее число койко-дней у пациентов старше 60 лет составляет 21.
В возникновении пневмонии значительную роль играют предрасполагающие факторы, или факторы риска, ведущие к повреждению одного или нескольких защитных механизмов. Чаще всего пневмонии возникают в холодное время года, т. е. заболеваемость носит сезонный характер, однако следует отметить, что болезнь может возникнуть в любое время года. Одним из наиболее частых провоцирующих факторов является переохлаждение. Возраст старше 60 лет является еще одним важным фактором риска, что прежде всего связано с угнетением кашлевого рефлекса, нарушением мукоцилиарного клиренса, изменением микробной флоры. Кроме того, в этом возрасте фактором риска является наличие ХОЗЛ, патологии сердечно-сосудистой системы, почек, желудочно-кишечного тракта. Другим важным фактором является курение: выкуривание до 15-20 сигарет в день ведет к нарушению мукоцилиарного клиренса, повышению хемотаксиса макрофагов и нейтрофилов, их активации, разрушению эластической ткани, снижению эффективности механической защиты.
К возникновению пневмонии также предрасполагают нарушения сознания, алкогольная интоксикация, мозговая травма, эпилептический припадок, наркоз, передозировка снотворных и наркотических средств. Во всех этих случаях может произойти аспирация содержимого ротоглотки и желудочно-кишечного тракта, несущего большое количество различной аэробной и анаэробной флоры.
Пневмония может развиться в послеоперационном периоде, это прежде всего операции на органах грудной клетки и брюшной полости; при этом возникает нозокомиальная пневмония, частота которой составляет от 20 до 50%, а летальность – от 19,2 до 80%. Большой проблемой является возникновение пневмоний у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) более суток. При этом вероятность нозокомиальной пневмонии чрезвычайно высока, ее частота колеблется от 13 до 55%. Важную роль в возникновении пневмонии играет первичный и вторичный иммунодефицит. Основной контингент – больные с различными опухолевыми заболеваниями: гемобластозами, миелотоксическим агранулоцитозом, аутоиммунными заболеваниями, больные, получающие химиотерапию, лучевую, иммуносупрессивную терапию, страдающие наркоманией и СПИДом.
Основными возбудителями являются условно-патогенная, грамотрицательная флора, грибы (часто Aspergillus spp.), пневмоцисты, цитомегаловирус, Nocardia. Большое значение в возникновении пневмонии придается вирусам, особенно в период эпидемий гриппа, чаще всего это вирусы гриппа А, В, С, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы и коронавирусы. При тяжелых нейтропениях, обусловленных применением химиотерапии по поводу злокачественных новообразований, возбудителями пневмоний являются как грамположительные кокки, так и грамотрицательная флора. На фоне этих пневмоний развиваются септические состояния; смертность при этом высока.
Экономический ущерб складывается из следующих факторов:
● дорогостоящее лечение (антибиотикотерапия, нахождение в условиях ОРИТ);
● большая продолжительность периода нетрудоспособности;
● большая смертность.
На базе отделений ОРИТ проводится стабилизация состояния пациентов, снимается интоксикация, предотвращаются осложнения в виде инфекционно-токсического шока, сепсиса, дыхательной недостаточности.
Врачи ОРИТ мало участвуют в профилактических беседах с пациентами в рамках отделения, однако они могут направлять пациентов, например, в амбулатории для гигиенического обучения и воспитания населения.
Оценка качества медицинской помощи, оказываемой в ОРИТ
Структурный подход
Отделение расположено на первом этаже пятиэтажного здания. В отделении существуют 2 входа: отдельный вход с улицы (для удобного подъезда карет скорой помощи и удобства перевозки больных из других корпусов) и из холла корпуса (для медицинского персонала). В отделении имеются следующие помещения:
• 4 палаты реанимации и интенсивной терапии (на 6 пациенто-мест каждая);
• противошоковая палата;
• бокс на 1 пациенто-место
• кабинет заведующего отделением;
• кабинет для врачей;
• кабинет старшей медицинской сестры;
• кабинет для медицинских сестер;
• кабинет сестры-хозяйки;
• кабинет для врача-лаборанта и фельдшера-лаборанта;
• экспресс-лаборатория;
• санузел для медицинских работников;
• раздевалка для персонала;
• помещение для хранения резервного медицинского оборудования;
• помещение для обработки наркозно-дыхательной аппаратуры;
• помещение для хранения расходных материалов;
• помещение для хранения лекарственных средств;
• помещение для хранения белья и хозяйственного инвентаря
• буфетная
Таблица 1. Оснащение ОРИТ (в соответствии со стандартом)
| N | Наименование оборудования | Требуемое кол-во, шт. |
| Палата реанимации и интенсивной терапии (на 6 коек) | ||
| Аппарат искусственной вентиляции легких с увлажнителем и монитором параметров дыхания, функцией неинвазивной искусственной вентиляции легких | ||
| Аппарат искусственной вентиляции легких транспортный (CMY, SIMV, CPAP, BIPAP) | ||
| Дыхательный мешок для ручной искусственной вентиляции легких | ||
| Монитор пациента на 5 параметров (оксиметрия, неинвазивное артериальное давление, электрокардиограмма, частота дыхания, температура) | ||
| Монитор на пациента (неинвазивное артериальное давление, инвазивное артериальное давление — 2 канала, электрокардиограмма, частота дыхания, температура — 2 канала, оксиметрия, капно- метрия, сердечный выброс) | ||
| Центральный пульт монитора | ||
| Электрокардиостимулятор | ||
| Шприцевой насос | ||
| Инфузионный насос | ||
| Насос для зондового питания | ||
| Набор для интубации трахеи | ||
| Набор для трудной интубации, включая ларингеальную маску, ларингеальную маску для интубации трахеи и комбинированную трубку | ||
| Дефибриллятор | ||
| Матрац термостабилизирующий | ||
| Матрац противопролежневый | ||
| Автоматический анализатор газов крови, кисло-щелочного состояния, электролитов, глюкозы, осмолярности | 1 на отделение | |
| Тромбоэластограф | 1 на отделение | |
| Онкометр | 1 на отделение | |
| Дефибриллятор | ||
| Электрокардиограф | ||
| Транспортируемый рентгеновский аппарат | ||
| Портативный ультразвуковой диагностический аппарат с системой навигации для выполнения регионарной анестезии, пункции и катетеризации центральных и периферических сосудов и оценки критических состоянии | ||
| Кровать трехсекционная с ограждением | ||
| Кровать-весы | ||
| Каталка транспортная с мягким покрытием | ||
| Устройство для перекладывания больных | ||
| Тумбочка прикроватная | ||
| Компьютерное рабочее место | ||
| Электроэнцефалограф 8-канальныи | ||
| Аппарат для пневмокомпрессорной профилактики тромбоэмболических осложнений и лимфостаза | ||
| Система централизованного снабжения медицинскими газами и вакуумом | 1 на отделение | |
| Противошоковая палата (на 2 пациенто-места) | ||
| Аппарат наркозный (полуоткрытый, полузакрытый) с дыхательным автоматом, газовым и волю- метрическим монитором и монитором концентрации ингаляционных анестетиков | ||
| Аппарат искусственной вентиляции легких транспортный (CMV, SIMV, CPAP) с дыхательным монитором | ||
| Дыхательный мешок для ручной искусственной вентиляции легких | ||
| Монитор на пациента (неинвазивное артериальное давление, инвазивное артериальное давление — 2 канала, электрокардиограмма, частота дыхания, температура — 2 канала, оксиметрия, капно- метрия, сердечный выброс) | ||
| Матрац термостабилизирующии | ||
| Набор для интубации трахеи | ||
| Набор для трудной интубации, включая ларингеальную маску, ларингеальную маску для интубации и комбинированную трубку | ||
| Дефибриллятор | ||
| Электрокардиостимулятор | ||
| Аппарат для измерения артериального давления неинвазивным способом | ||
| Каталка пациента с мягким покрытием трехсекционная с ограждением, держателями баллона и стойки для инфузий | ||
| Насос шприцевой | ||
| Насос инфузионный | ||
| Портативный ультразвуковой диагностический аппарат с системой навигации для выполнения регионарной анестезии, пункции и катетеризации центральных и периферических сосудов и оценки критических состоянии | ||
| Автоматический анализатор газов крови, кисло-щелочного состояния, электролитов, глюкозы | ||
| Аппарат экстракорпоральной детоксикации, фильтрации | 2 на отделение |
Оснащение помещений для сотрудников:
Ординаторская:
5 письменных столов с тумбами
5 компьютеров
5 принтеров
1 диван
1 обеденный стол
9 стульев
2 шкафа (для бумаг и личных вещей)
1 раковина для мытья рук
холодильник
микроволновая печь
электрический чайник
кондиционер
настольные лампы (по одной на каждый письменный стол)
Кабинет заведующего отделением:
1 письменный стол с тумбой
1 компьютер
1 принтер
1 диван
2 стула
1 шкаф для бумаг
1 сейф
холодильник
электрический чайник
настольная лампа
Сестринская:
2 дивана
1 обеденный стол
5 стульев
1 раковина для мытья рук
1 шкаф для хранения личных вещей
1 холодильник
1 микроволновая печь
1 электрический чайник
Кабинет старшей медицинской сестры:
1 письменный стол с тумбой
1 компьютер
1 принтер
2 стула
1 шкаф для бумаг
1 сейф
холодильник
электрический чайник
настольная лампа
Таблица 2. Кадровый состав отделения (согласно рекомендуемым штатным нормативам)
| N п/п | Наименование должности | Количество должностей |
| Заведующий отделением — врач-анестезиолог-реаниматолог | ||
| Старшая медицинская сестра | ||
| Сестра-хозяйка | ||
| Врач клинической лабораторной диагностики | 4,75 для обеспечения круглосуточной работы отделения | |
| Медицинский технолог, медицинский лабораторный техник (фельдшер-лаборант), лаборант | 4,75 для обеспечения круглосуточной работы отделения | |
| Палата реанимации и интенсивной терапии (на 6 коек) | ||
| Врач-анестезиолог-реаниматолог | 5,14 для обеспечения круглосуточной работы; 2 на 6 коек | |
| Медицинская сестра-анестезист | 15,5 для обеспечения круглосуточной работы | |
| Младшая медицинская сестра по уходу за больными | 4,75 для обеспечения круглосуточной работы | |
| Санитар | 4,75 для обеспечения круглосуточной работы | |
| Противошоковая палата (на 1 пациенто-место) | ||
| Врач-анестезиолог-реаниматолог | 5,14 для обеспечения круглосуточной работы | |
| Медицинская сестра-анестезист | 7,75 для обеспечения круглосуточной работы | |
| Младшая медицинская сестра по уходу за больными | 4,75 для обеспечения круглосуточной работы | |
| Санитар | 4,75 для обеспечения круглосуточной работы |
Общий штат отделения составляет 85 человек, из них:
· заведующий отделением. Работает с 8:00 до 16:00;
· старшая медицинская сестра. Работает с 8:00 до 16:00;
· сестра-хозяйка. Работает с 8:00 до 16:00;
· 27 врачей анестезиологов-реаниматологов, работающих в следующем режиме: ежедневно на работу выходят 15 врачей, при этом 5 из них (по одному на каждую палату, включая противошоковую палату) дежурят суточно и закрывают 3 ставки каждый; 5 врачей (по одному на каждую палату, включая противошоковую палату) работают в утреннюю смену с 8:00 до 16:00 и закрывают 1 ставку каждый; 5 врачей (по одному на каждую палату, включая противошоковую палату) работают в вечернюю и ночную смены с 16:00 до 8:00 и закрывают 2 ставки каждый. Таким образом, в любой момент времени на одну палату в отделении присутствуют 2 врача;
· 20 сестер-анестезистов;
· 15 младших сестер;
· 5 врачей клинической лабораторной диагностики;
· 5 фельдшер-лаборантов;
· 6 санитаров.
Источникам финансирования отделения являются: бюджетные средства, ДМС, ОМС.
Процессуальный подход
Укомплектованность штатов врачей анестезиологов-реаниматологов: 27/25х100%=108%
Коэффициент совместительства: 27/25=1,08 – укомплектованность достаточная.
Укомплектованность должностями среднего и младшего медицинского персонала 100% – показатель на удовлетворительном уровне – достаточная обеспеченность средним и младшим медицинским персоналом в отделении.
В отделении работают 10 врачей анестезиологов-реаниматологов высшей категории, имеющих сертификаты, 17 врачей первой категории, 4 врача клинической лабораторной диагностики 2 врача ультразвуковой и функциональной диагностики высшей категории и 4 врача реаниматолога-трансфузиолога высшей категории.
Примерный распорядок дня:
8:00 Обход больных заведующим отделением с участием дежурных и лечащих врачей, медицинских сестер и врача-лаборанта.
8:30 Ответственный реаниматолог докладывает о состоянии больных на административной и врачебной конференциях.
9:00-9:30 Обход с сотрудниками кафедр.
9:30-10:15 Оформление обходов и назначений в историях болезни, картах интенсивной терапии. Обоснование вызовов консультантов, показаний к гемотрансфузиям, заказ препаратов. Заявки в лабораторию.
11:00-12:00 Перевязки больных, процедуры.
13:00-14:00 Беседа с родственниками больных.
15:45-16:15 Обход заведующего отделением, лечащими и дежурными врачами. Уточнение тактики лечения, учитывая лабораторные данные, рекомендации специалистов и результаты обследования.
16:00-8:00 Дежурство по графику.
Результативный подход
Среднегодовая занятость коек по отделению: 25х365/27=340 дней – на уровне удовлетворительного показателя.
Оборот койки: 1500/27 = 55,5 больных в год.
Процент выполнения плана койко-дней рассчитать не удалось, так как койко-день для ОРИТ не лимитируется.
Средняя длительность пребывания больного в стационаре: 25*365/1500=6 дней – низкая из-за специфики отделения: нацеленность на быструю стабилизацию состояния больного и перевод его в другие отделения для долечивания, а также из-за большого процента тяжелых случаев и высокой летальности.
Летальность на 100 выбывших = 26х100/100=0,26. Высокий уровень показателя прежде всего говорит о тяжести больных и сложных случаях заболевания, характерных для данного отделения.