Дифференциальный диагноз

В клинике данного заболевания можно выделить такие синдромы как болевой синдром (острые приступообразные боли в правой поясничной области), диспептический синдром, проявляющийся многократной рвотой, рвота не приносит облегчения. Ведущим является болевой синдром, который имеет схожие характеристики с болевым синдромом при таких заболеваниях, как острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, прободение язвы желудка или двенадцатипёрстной кишки.

Предположим, что у данной больной острый аппендицит. При остром аппендиците боли начинаются в эпигастральной области, постепенно локализуясь в правой подвздошной области, и практически с начала заболевания сопровождаются повышением температуры тела. У данной больного боли чётко локализуются в правой поясничной области и не сопровождаются повышением температуры. При остром аппендиците положение на правом боку с прижатыми к животу ногами облегчает боль, а при положении на левом боку боль усиливается, что обусловлено натяжением корня брыжейки и раздражением брюшины. Но у данной больной боль одинаково интенсивная при любом положении тела. Как правило, при остром аппендиците положительными являются все симптомы раздражения брюшины, чего не наблюдалось у данного больного. Анализ крови при остром аппендиците выявляет повышение СОЭ и лейкоцитоз уже с первых часов заболевания, что имеет некоторое сходство и с показателями общего анализа крови у данного больного (повышение СОЭ).

При выполнении УЗИ и рентгенологического исследования в случае острого аппендицита выявляется отсутствие теней конкрементов в проекции мочевыделительной системы, расширения чашечно-лоханочной системы, нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям. У данной больной при выполнении внутривенной урографии выявлены конкременты правой и левой почек. Данные УЗИ: в проекции средней трети ЧЛС правой почки определяется конкремент 24 мм в диаметре, в ЧЛС левой почки определяется 2 конкремента по 0,5 см.

Таким образом, выявляется больше различий, чем сходств, поэтому заболевание «острый аппендицит» у данного больного можно исключить.

Предположим, что у нашей больной острый холецистит. Внезапное возникновение сильных болей в правом подреберье при этом заболевании чаще возникает после приема жирной, обильной пищи, алкоголя и т.д., чего нет в анамнезе данной больной. Боли иррадиируют в правую подключичную ямку (френикус-симптом), правую лопатку, а у этой больной боли не иррадиировали. Симптом Ортнера (поколачивание по правому подреберью) при остром холецистите резко положительный, а у данной больной отрицательный. Острый холецистит сопровождается прогрессирующим повышением температуры тела, лейкоцитозом и сдвигом формулы крови влево, а у данной больной температура тела не повышалась, не наблюдался лейкоцитоз, нет сдвига лейкоцитарной формулы. При остром холецистите отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом раздражения брюшины, а у данной больной эти признаки отсутствуют. При выполнении УЗИ и рентгенологического исследования в случае острого холецистита выявляется отсутствие теней конкрементов в проекции мочевыделительной системы, расширения чашечно-лоханочной системы, нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям, а у данной больной данные внутривенной урографии и УЗИ свидетельствуют в пользу присутствия конкрементов в органах мочевыделительной системы.

Таким образом, острый холецистит можно исключить.

Предположим, что у данной больной острый панкреатит. Это заболевание характеризуется внезапно возникающими болями в эпигастральной области, иррадиирующими в спину, плечо, подреберье и быстро приобретающими постоянный опоясывающий характер, но у данной больной болевой синдром значительно отличается от описанного по локализации и иррадиации болей. При остром панкреатите общее состояние тяжелое, а у данной больной удовлетворительное. Температура тела при остром панкреатите длительное время может оставаться нормальной, что наблюдалось и у больной. Боли при остром панкреатите сопровождаются тошнотой и рвотой, что наблюдалось и у данной больной. При остром панкреатите отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом раздражения брюшины, в данном случае отсутствуют. При выполнении УЗИ и рентгенологического исследования в случае острого панкреатита выявляется отсутствие теней конкрементов в проекции мочевыделительной системы, расширения чашечно-лоханочной системы, нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям, а у данной больной внутривенной урографии и УЗИ свидетельствуют в пользу присутствия конкрементов в органах мочевыделительной системы.

Таким образом, сходств гораздо меньше, чем отличий, поэтому острый панкреатит можно исключить.

Т.к. исключены все возможные заболевания, остается, что у данного больного мочекаменная болезнь, острая почечная колика. Также в пользу данного заболевания говорит отягощенная наследственность пациентки (МКБ болела сестра отца, у дочери песок в почках).

Клинический диагноз

Клиническийдиагноз: мочекаменная болезнь: камень в нижней трети правого мочеточника, камни обеих почек.

Осложнения основного заболевания: правосторонняя почечная колика.

Сопутствующие заболевания: хронический калькулезный пиелонефрит, артериальная гипертензия II стадии риск - 2.

Прогноз.

Мочекаменная болезнь – хроническое заболевание, при котором часто наблюдаются рецидивы камнеобразования. С помощью профиллактических мероприятий и индивидуально подобранного лечения рецидивы можно предупредить. В отношении здоровья данной пациентки прогноз благоприятный, т. к. в этом случае мочекаменная болезнь имеет течение без осложнений воспалительного характера. При соблюдении рекомендаций дальнейшие рецидивы камнеоброзавания можно предотвратить.

Дневник курации.

Дата	Течение болезни	Назначения
1.12.05.	Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на периодические ноющие боли в правой поясничной области. АД=130/80 мм рт. Ст., ЧСС=64уд/мин. Аппетит снижен. Сон не нарушен. Живот мягкий, безболезненный.	Стол№6. Tab. Nolicini 0,4 по 1 таблетке 2 раза в день. Sol. Papaverini 2% -- 5ml, Sol Analgini 50% -- 2 ml, при болях вводить внутримышечно
2.12.05.	Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД=130/75 мм рт. ст., ЧСС=60уд/мин. Больная отметила улучшение общего самочувствия и аппетита. Сон не нарушен.	Стол№6 Tab. Nolicini 0,4 по 1 таблетке 2 раза в день. Sol. Papaverini 2% -- 5ml, Sol Analgini 50% -- 2 ml, при болях вводить внутримышечно
3.12.05	Общее состояние удовлетворительное. АД=125/75 мм рт. ст., ЧСС=65уд/мин. Аппетит хороший. Сон не нарушен. Больная выписывается из стационара	Стол№6 Tab. Nolicini 0,4 по 1 таблетке 2 раза в день. Sol. Papaverini 2% -- 5ml, Sol Analgini 50% -- 2 ml, при болях вводить внутримышечно
4.12.05	Общее состояние удовлетворительное. АД=130/80 мм рт. Ст., ЧСС=64уд/мин. Аппетит снижен. Сон не нарушен. Живот мягкий, безболезненный.	Стол№6 Tab. Nolicini 0,4 по 1 таблетке 2 раза в день. Sol. Papaverini 2% -- 5ml, Sol Analgini 50% -- 2 ml, при болях вводить внутримышечно
5.12.05	Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД=130/75 мм рт. ст., ЧСС=60уд/мин. Больная отметила улучшение общего самочувствия и аппетита. Сон не нарушен.	Стол№6 Tab. Nolicini 0,4 по 1 таблетке 2 раза в день. Sol. Papaverini 2% -- 5ml, Sol Analgini 50% -- 2 ml, при болях вводить внутримышечно.
6.12.05	Перенесла операцию – правосторонняя нефролитотомия.

13. Лечение.

На данном этапе заболевания целесообразно применить оперативное лечение (удаление камня правой почки), консервативную терапию, которая состоит из общеукрепляющих мероприятий, диети­ческого питания, медикаментозного, физиотерапевтического и санаторно-ку­рортного лечения.

Медикаментозное лечение.

Купирование приступа почечной колики целесообразно начинать с тепловых проце­дур (грелка, горячая ванна).

При медикаментозном купировании почечной колики сочетают инъекции болеутоляющих средств и спазмолитических препаратов (в условиях стационара) или употребляют данные препараты перорально (амбулаторное лечение).

Rp.: Sol. Baralgini 5 ml.

D.t.d. № 10 in ampullis.

S. Вводить внутримышечно по 5 мл. при острых болях.

Rp.: Tab. «Baralgin».

D.t.d. № 20.

S. По 1 – 2 таблетки 2 – 3 раза в день при острых болях.

Для проведения нисходящего литолиза – микстура Айзенберга, приводящая к алкализации мочи и растворению уратов.

Rp.: Acidi citrici — 40,0,

Natrii citrici — 60,0,

Kalii citrici — 66,0,

T-rae Aurantii — 6,0,

sirupus simplex — 600,0.

M. D.S. no 1 столовой ложке З раза в день в течение 4— 5 месяцев под контролем рН мочи.

Профилактическая терапия, направлена на коррекцию нарушений обмена веществ. Необходимо соблюдать водный режим (желателен суточный прием жидкости не менее 2—2,5 л.), диету. Для более точных рекомендаций относительно диетотерапии больной желательно провести определение состава камня, если предположение, что у данной больной мочекислый уролитиаз окажется верным, то необходимо соблюдать щелочную молочно-растительную диету и ограничить про­дукты с высоким содержанием пуринов, идущих на образова­ние ксантиновых оснований, из которых синтезируется мочевая кислота (бобовые, селедка, печень, почки, свинина, шпроты, сардины, индейка, курица и пр.).

Растительные диуретики. Рекомендовано применение мочегонных трав (плод можжевельника, лист толокнянки, трава хвоща полевого, лист брусники, цветки василька синего, почки березовые или трава горца пти­чьего)

Физиотерапевтические процедуры: диатерми­ческие токи, лазеротерапия, вибротерапия, амплипульсные токи.

Санаторно-курортное лечение показано при мочекаменной болезни как в период отсутствия камня, так и при наличии камня при отсутствии противопоказаний (нарушение оттока мочи). Данной больной (с мочекислым уролитиазом при кислой реакции мочи) показано лечение щелочными минеральными водами на курортах Железноводск (славяновская, смирновская) Ессентуки (№ 4, 17), Боржоми, ТИБ-2 и др., а также слабоминерализованными щелочными минеральными водами.

Эпикриз.

Долгобородова Лидия Семеновна поступила в урологическое отделение с предварительным диагнозом «мочекаменная болезнь, почечная колика».

Были выполнены лабораторные анализы: ОАК, ОАМ: микрогематурия; биохимический анализ крови: гипокреатенинэмия. Рентгенологическое исследование (внутренняя урография): камни правой и левой почек. УЗИ: в проекции средней трети ЧЛС правой почки определяется конкремент 24 мм в диаметре; в ЧЛС левой почки определяется 2 конкремента по 0,5 см. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС – 78 ударов в минуту, горизонтальное положение электрической оси сердца.

Проведено лечение: Tab. Nolicini 0,4 по 1 таблетке 2 раза в день. Sol. Papaverini 2% -- 5ml, Sol Analgini 50% -- 2 ml, при болях вводить внутримышечно.

Перенесла операцию – удаление камня правой точки. Лечение продолжается.

Рекомендовано повторное проведение УЗИ и экскреторной урографии, наблюдение уролога, консультация гинеколога, кардиолога, проведение теста на толерантность к глюкозе (подозрение на сахарный диабет).

Рекомендовано продолжить назначенное лечение: ависан по I таблетке 3—4 раза в день после еды, баралгин по 1 – 2 таблетки 2 – 3 раза в день при острых болях, микстура Айзенберга no 1 столовой ложке 3 раза в день в течение 4— 5 месяцев под контролем рН мочи. Суточный прием жидкости не менее 2—2,5 л., щелочная молочно-растительная диета с ограничением про­дуктов с высоким содержанием пуринов (бобовые, селедка, печень, почки, свинина, шпроты, сардины, индейка, курица и пр.). Мочегонные травы (плод можжевельника, лист толокнянки, трава хвоща полевого, лист брусники, цветки василька синего, почки березовые или трава горца пти­чьего). Физиотерапевтические процедуры: диатерми­я, лазеротерапия, вибротерапия или амплипульсные токи. Санаторно-курортное лечение щелочными минеральными водами на курортах Железноводск (славяновская, смирновская) Ессентуки (№ 4, 17), Боржоми, ТИБ-2 и др., а также слабоминерализованными щелочными минеральными водами.