Основные принципы консервативного лечения больных с черепно–мозговой травмой

Терапия детей с черепно-мозговой травмой легкой и средней степени тяжестиОсновное значение при лечении легкой ЧМТ имеет психо-эмоциональный покой. В течение 4- 5 дней детям показан постельный режим. Медикаментозное лечение минимальное: рекомендуется десенсибилизирующая терапия (димедрол) в течение 4 – 5 дней; фенобарбитал в половине возрастной дозы. Фенобарбитал снижает активность ретикулярной фармации, тормозит освобождение из депо ацетилхолина, обладает противосудорожным и спазмолитическим эффектом. Димедрол же уменьшает реакцию организма на гистамин, обладает умеренным противоотечным и снотворным эффектом. при наличии гипертензионных проявлений – прием дегидратационных препаратов (диакарб) в течение 2 – 3 недель в сочетании с аспаркамом или панангином. Назначаются также сосудорасширяющие препараты: (ксантинола никотинат или кавинтон, или трентал, или сермион) в соответствующих возрастных дозах.

Противосудорожная терапия проводится только при наличии припадков в анамнезе или отягощенном преморбидном фоне. В общей сложности лечение длится 30 дней.

При ушибах мозга легкой и средней степени тяжести постельный режим продлевается до 10 – 14 дней и проводится симптоматическая терапия, описанная выше. Кроме того, назначаются витамины В1 и В6 и ноотропные препараты (аминалон или пантогам, или пирацетам, или глиатилин) в возрастных дозах. При наличии САК проводят повторные люмбальные пункции каждые 2 – 3 дня, что ускоряет санацию ликвора.

Интенсивная терапия детей с черепно-мозговой травмой тяжелой степени тяжести. К настоящему времени можно считать, что существует довольно определенная тактика использования фармакологических средств и различных технических методик у пострадавших с тяжелой ЧМТ. Первичное повреждение мозга при ЧМТ, как правило, необратимо и само по себе не является предметом интенсивной терапии. Основная цель – профилактика возникновения и коррекции уже появившихся вторичных повреждений, т.е. несвязанных непосредственно с воздействием травмирующего агента.

Что является основным в генезе вторичных повреждений головного мозга?

В табл.№4 представлены статистически значимые для исхода лечения показатели и градации этих показателей в зависимости от тяжести связанных с ними вторичных повреждений мозга у пострадавших с ЧМТ.

В таблице четко обозначены основные клинические «мишени», цифровые параметры отклонений показателей, что в совокупности позволяет проводить направленную контролируемую интенсивную терапию у детей с тяжелой ЧМТ.

Показатель	1 степень	2 степень	3 степень
Внутричерепная гипертензия (мм рт.ст.)
Перфузионное давление мозга (мм рт.ст.)
Артериальная гипотония: -АД систолическое (мм рт.ст.) -АД среднее (мм рт.ст.)
Гипоксемия, SaO2 (%)
Церебральная олигемия, SvO2 (%)
Церебральная гиперемия, SvO2 (%)
Гипертермия (С)
Тахикардия (уд/мин)
Брадикардия (уд/мин)

Таблица №5. Градация степени тяжести «повторных ударов», принятая в клинике Эдинбургского университета

(Edinburgh University Secondary Insult Grades – EUSIC)

Первое непременное условие инфузионной терапии у пострадавших с ЧМТ – восполненный и стабильный ОЦК. Препаратами выбора являются хлорид натрия и гидрооксиэтилкрахмал. Какое место занимаетдегидратация в лечении этой группы больных? Исходя из научных данных и личного опыта, дегидратация должна проводиться на фоне хорошей перфузии всех органов, в т. ч. и головного мозга.

Второе условие – отсутствие гиперосмолярности (280-295 мосм/л) в плазме крови пациентов. Проведение дегидратации на фоне исходной гиперосмолярности вводит пациента в гиперосмолярную кому, которая, как правило, заканчивается смертью независимо от тяжести ЧМТ. Необходимо помнить, что при введении канальциевых диуретиков (лазикс 0,5 мг/кг) диуретический эффект формируется на уровне почек и дегидратирующий интерстициальное пространство эффект может получиться только, если в крови содержится нормальное количество альбумина.

Осмотический диуретик самостоятельно создает осмотический градиент между сосудистым руслом и интерстициальным пространством, но для этого необходимо, чтобы препарат оставался в сосудистом русле – сохранность гематоэнцефалического барьера. Маннитол вызывает дегидратацию «здоровых», с сохранным гематоэнцефалическим барьером участков головного мозга. Таким образом, маннитол снижает ВЧД за счет уменьшения объема неповрежденных отделов мозга; второй механизм – спазм мозговых сосудов на уменьшение вязкости крови после введения маннитола. Существенное значение для снижения ВЧД имеет также улучшение мозгового кровотока после введения маннитола как за счет вышеназванных местных причин, так и за счет системной стимуляции гемодинамики и увеличения ОЦК в первой фазе действия этого препарата. Далее обильный диурез, требующий компенсации выделенной жидкости и электролитов, проблемы так называемого «ребаунд-эффекта», связанные с повреждением маннитолом гематоэнцефалического барьера и его накоплением в травмированных участках мозга. Резюмируя сказанное, следует подчеркнуть, что умеренное контролируемое обезвоживание интерстициального пространства головного мозга является полезной и в некоторых случаях – необходимой составляющей комплексного лечения пострадавших с ЧМТ.

Назначать ли ноотропыв остром периоде тяжелой ЧМТ?. Термин «ноотропы» был предложен Джурджеа в 1972 г., спустя 2 года после появления на мировом рынке препарата пирацетам, разработанного бельгийской фирмой UCB. В настоящее время нет серьезных исследований, подтверждающих положительное влияние на исход ЧМТ раннего применения какого-либо препарата этой группы «тропных к разуму». Наибольшее внимание заслуживает использование в острой фазе повреждения мозга препаратов холина (глиатиллин – по 1 г внутривенно капельно 1 раз в сутки, с переходом в дальнейшем на таблетированные формы). Актовегин от (500 мг до 2 г в сутки) внутривенно капельно. Использование любых других, включенных в эту группу лекарств требует особой осторожности и тщательного изучения.

Таким образом, полипрагмазия является дополнительной информационной нагрузкой на поврежденный мозг. Поэтому каждое назначение должно быть тщательно обдуманным и взвешенным.

Контрольные вопросы.

1. Какие анатомические особенности строения костей у детей Вы знаете?

2. Какие переломы характерны для детского возраста. Опишите каждый из них.

3. Опишите пять типов эпифизарных повреждений.

4. Что называют апофизиолизом?

5. Какова клиническая картина переломов костей у детей?

6. От чего зависят сроки консолидации переломов?

7. Что такое правило «пяти Р»?

8. Каковы особенности повреждений связочного аппарата у детей?

9. Опишите симптомы повреждения грудной клетки.

10. Какие виды повреждений внутренних органов Вы знаете?

11. Каковы признаки повреждения паренхиматозных органов? Полых?

12. Какова тактика ведения больных с повреждениями внутренних органов?

13. Каковы симптомы повреждения поджелудочной железы?

14. Чем определяется своеобразие патогенеза, особенности клинических проявлений, осложнений и последствий ЧМТ у детей?

15. Какое количество ликвора продуцируется у человека в 1 мин., сутки?

16. Назовите преимущества нейросонографии перед другими методами исследований применяемых в нейротравматологии.

17. Что отображает коэффициент Хаунсфилда при КТ исследовании?

18. Назовите противопоказания к выполнению люмбальной пункции.

19. Какие критерии определяют тяжесть состояния больного и его прогноз при черепно-мозговой травме?

20. Какие основные симптомы у больного с ЧМТ отличают сопор от умеренной комы?

21. Какие параметры больного используются в шкале комы Глазго?

22. Нарушение взора вверх указывает на повреждение ствола или больших полушарий мозга?

23. Фиксированные по центру глазные яблоки со взором, направленным прямо указывает на повреждение какого отдела ствола мозга?

24. В каких пределах (мм вод. ст.) колеблется ликворное давление у детей грудного и младшего возраста?

25. Сколько мм рт. ст.в норме составляет перфузионное давление головного мозга?

26. Какое перфузионное давление (мм рт. ст.) головного мозга является критическим у больных с ЧМТ?