Синдромы нарушения ритма и проводимости
ПРИЧИНЫ: ИБС (в частности, инфаркт миокарда, стенокардия на фоне ГБ или атеросклероза); миокардиты различного генеза (ревматические, постгриппозные, инфекционно-аллергические, токсические и др.); пороки сердца (особенно митральный стеноз); изменения со стороны центральной и вегетативной нервной системы, изменения гомеостаза (электролитный дисбаланс, гипертиреоз и др.); передозировка некоторых препаратов.
АРИТМИИ: первичные (атипичное расположение проводящих путей сердца, наличие дополнительных путей, особенность чувствительности клеток – водителей ритма к адренергическому влиянию); вторичные (осложнение основного заболевания); а по патогенезу – органические и функциональные.
I. Аритмии вследствие нарушения автоматизма синусового узла:
а) синусовая тахикардия;
б) синусовая брадикардия;
в) синусовая аритмия (дыхательная).
Синусовая тахикардия. Симптомы:
1) Учащение числа сердечных сокращений от 90 до 120 (130) в 1 минуту;
2) Усиление звучности тонов сердца;
3) На ЭКГ: укорочение интервала Т-Р, комплекс QRS не изменяется
Синусовая брадикардия. Симптомы:
1) редкий пульс (до 50-40 в мин.);
2) возможное ослабление звучности тонов сердца;
3) на ЭКГ: возрастание интервала Т-Р; иногда нерезкое увеличение интервала P-Q; предсердные и желудочковые комплексы не изменены.
Синусовая аритмия (дыхательная). Симптомы:
1) учащение сердечных сокращений и пульса на вдохе и уряжение на выдохе (устраняется этот дефект при задержке дыхания);
2) на ЭКГ: умеренно меняется продолжительность интервалов R-R при нормальной продолжительности и форме зубцов.
Синдром слабости синусового узла:
Синдром слабости синусового узла может проявиться в виде одной из следующих форм:
а) латентная форма — субъективных ощущений нет, клинически проявляется только брадикардией, на ЭКГ — умеренно выраженная синусовая брадикардия;
б) манифестная (гиподинамическая) форма — проявляется общей слабостью, головокружением, ощущением замираний в области сердца, преходящими обмороками, нарушениями речи, парезами конечностей, редким пульсом, на ЭКГ — синусовой брадикардией, резко выраженной; у некоторых больных наблюдаются даже приступы Морганьи-Адамс-Стокса;
Синдром Шорта (синдром брадикардии- тахикардии) — характеризуется повторным чередованием периодов выраженной брадикардии и тахикардии, обусловленной появлением приступов фибрилляции или трепетания предсердий, суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии; периодическое появление синоаурикулярной блокады.
II. Аритмия вследствие нарушения возбудимости:
a. экстрасистолия (предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая, политопная, аллоритмия – бигеминия, тригеминия, квадригеминия и др.);
b. пароксизмальная тахикардия (суправентрикулярная и желудочковая).
а) Экстрасистолия. Симптомы:
1) При аускультации преждевременное появление экстрасистолического сокращения сердца, усиленный громкий первый тон. Экстрасистолы. Появляющиеся через каждую одну нормальную систолу, дают пульс – бигеминия: два удара следуют друг за другом в правильные промежутки, затем следует более длинная пауза и т.д. Экстрасистолы, появляющиеся через каждые две нормальные систолы дают пульс – тригеминия: пальпаторно три следующие друг за другом удара и длинная пауза. Третий удар экстрасистолический. Если экстрасистола возникает быстро вслед за обычным сокращением, то при экстрасистолическом сокращении аортальный клапан не откроется, кровь не поступит в аорту и тогда пульсовая волна на лучевой артерии не будет определяться (выпадение пульса).
2) ЭКГ при наджелудочковых экстрасистолах. Предсердная Экстрасистола: зубец Р – положительный, PQ укорочен, QRST не изменен. Если экстрасистола исходит из верхней части атриовентрикулярного узла, то зубец Р – отрицательный; интервал укорочен; комплекс имеет обычную суправентрикулярную форму. Если экстрасистола исходит из средней части узла, то зубец Р отсутствует; комплекс QRST не меняется. Если из нижней части узла зубец Р – отрицательный и располагается после комплекса QRS, интервал P-Q отсутствует; комплекс QRS обычной формы. Во всех случаях компенсаторные паузы неполные.
3) ЭКГ при желудочковых экстрасистолиях: зубец Р отсутствует; QRST деформирован, уширен, высокой амплитуды; зубец Т направлен обратно по отношению к QRS; интервал S-T непосредственно переходит зубец Т.
б) Пароксизмальная тахикардия. Симптомы:
1) внезапно наступающее резкое сердцебиение;
2) чувство стеснения в груди;
3) неприятное ощущение (иногда боль) в области сердца;
4) одышка;
5) общая слабость;
6) тошнота и рвота;
7) бледность кожи;
8) цианоз при длительном приступе;
9) набухание и пульсация яремных вен при учащении ритма до 180-200 ударов в минуту;
10) ритмичный пульс (более 160 в минуту), малого наполнения;
11) АД может понижаться;
12) ЭКГ: частый ритм (160 в минуту и выше); зубец Р может регестироваться или скрываться в комплексе QRS; форма желудочкового комплекса не меняется (при суправентрикулярной форме). Но при желудочковой форме комплекс QRS деформирован и уширен.
III. Аритмии вследствие нарушения проводимости блокады:
а) синоаурикулярная;
б) внутрипредсердная;
в) атриовентрикулярная I, II, III степени;
г) внутрижелудочковая.
а) синоаурикулярная блокада. Симптомы:
при аускультации сердца и пальпации пульса обнаруживается периодическое выпадение сердечного сокращения и пульсового удара. На ЭКГ: на фоне правильного синусового ритма периодически отмечаются выпадения сердечного комплекса (не регистрируется зубец Р и комплекс QRS), продолжительность диастолы удваивается.
б) Внутрипредсердная блокада. Симптомы:
Обнаруживается только электрокардиографически. ЭКГ: появляется изменение зубцов Р, они деформируются, их продолжительность превышает нормальную проводимость – до 0,1 с.
в) Атриовентрикулярная. Симптомы:
I степень – выявляется только электрокардиографически по удлинению интервала P-Q более 0,2 с (иногда при аускультации можно отметить расщепление первого тона сердца);
II степень – 1 тип при нарушении (замедлении) атриовентрикулярной проводимости вплоть до полного блокирования импульса.
1) ощущение «замирания» или остановка в работе сердца;
2) легкое головокружение;
3) при аускультации и пальпации пульса – периодическое выпадение сердечного сокращения и пульсового удара;
4) ЭКГ: регистрация зубца Р; постепенное удлинение интервала P-Q до выпадения желудочкового комплекса (периоды Самойлова-Венкебаха) тип Мобитц I.
2 тип отличается неизменной продолжительностью интервала P-Q с периодическим выпадением комплекса QRST. тип Мобитц II.
1) «Замирание», «перебои», «остановка» в работе сердца;
2) головокружение, потемнение в глазах, кратковременная потеря сознания;
3) сердечные сокращения и пульс редкие, аритмичные.
Также выделяют AV блокады II степени 2:1, когда выпадает каждое второе сокращение желудочков, а пульс при этом остается ритмичным.
III степень блокады (полная поперечная блокада сердца)
1) редкий ритмичный пульс, большой по величине;
2) увеличенные размеры сердца из-за диастолического переполнения его кровью;
3) тоны сердца приглушены, но периодически может определяться громкий I тон («пушечный тон» Стражеско);
4) синдром Морганьи-Эдемса-Стокса, обусловленный нарушением регионарного кровообращения различных органов, в первую очередь Ц.Н.С.:
· внезапная потеря сознания, больной падает; при продолжительности обморока 15-20 сек. возникают общие мышечные судороги (эпилептиформные);
· дыхание глубокое, бледность кожи;
ЭКГ: зубец Р без связи с QRST, правильное чередование зубцов Р, правильное чередование Q-T (R-R равны между собой, но R-R длиннее Р-Р).
г) Внутрижелудочковая блокада. Симптомы:
При аускультации сердца расщепление или раздвоение тонов, обусловленное асинхронизмом в деятельности желудочков.
IV Аритмии вследствие нарушения возбудимости и проводимости:
а) фибрилляция предсердий;
б) трепетание предсердий;
в) трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.