Клиническая картина и диагностика

У большинства больных ХЛЛ (до 60%) заболевание в своем дебюте протекает бессимптомно, начинается исподволь, поэтому чаще всего обнаруживается случайно при исследовании крови или осмотре, связанном с интеркуррент­ным заболеванием. Первым проявлением заболевания может быть лимфаденопатия без заметных для больного симптомов. Если имеются жалобы, то они, как правило, неспецифичны: повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, потеря массы тела, ночные поты. При прогрессировании ХЛЛ наблюдаются генерализованная лим­фаденопатия и спленомегалия. В принципе для постановки диаг­ноза ХЛЛ необходимы наличие в перифе­рической крови 10х10⁹/ л малых, морфологически зрелых лимфо­цитов, обнаружение более 30% лимфоцитов в аспирате костного мозга и иммунологическое подтверждение присутствия В-клеточного клона лейкемических лимфоцитов.

При первичном обращении больных на ранней стадии заболева­ния число лейкоцитов может колебаться в пределах 10-20х10⁹/ л, основную массу которых составляют малые лимфоциты с небольшим содержанием их переходных форм (лимфобластов, пролимфоцитов). По мере развития заболевания постепенно нарастает лейкоцитоз, который с годами без лечения достигает огромных цифр (800-1000х10⁹/л). Процентное содержание лимфоцитов в лейкоцитарной формуле увеличивается до 90-99,5%. Для ХЛЛ характерно наличие в мазках крови кле­ток Гумпрехта - Боткина - полуразрушенных ядер лимфоцитов («теней»). Отсутствие «размазанных» клеток может быть осно­ванием для уточнения диагноза ХЛЛ в сомнительных случаях.

В пунктате костного мозга выявляется увеличение содержания лимфоцитов до 50-60-80-90% и более. Нередко костномозговой пунктат может быть «сухим» из-за развития фиброза костного мозга. Поэтому для получения достаточно полной информации о состоянии костномозгового кроветворения необходимо выполнить трепанобиопсию подвздошной кости. При этом выявляется инфиль­трация костного мозга лимфоцитами, которая бывает диффузной или диффузно-очаговой уже на ранних стадиях заболевания при значительном снижении объема жировой ткани или даже отсут­ствии ее. В трепанобиоптате нередко выявляются соединительно­тканные тяжи.

Размеры увеличенных лимфоузлов в различных областях мо­гут колебаться в широких пределах от 1-2 см до 10-15 см в диа­метре. Лимфоузлы имеют тестоватую консистенцию, безболезнен­ны. Они могут обнаруживаться на шее, в подмышечных впадинах, в паху, средостении, брюшной полости, забрюшинном пространстве.

Чуть позже, чем лимфоузлы, увеличивается и селезенка, кото­рая иногда достигает огромных размеров. Размеры печени также увеличиваются. Нарушения гемопоэза проявляются анемией, тромбоцитопенией, агранулоцитозом. Аномалии иммунорегуляции приводят к подвер­женности осложнениям аутоиммунного характера, например, ауто­иммунной гемолитической анемии (почти у 50% больных), тромбоцитопении (2-3%), васкулитам. При ХЛЛ существует опасность развития второго или даже третьего онкологического заболевания, что связывают с нарушениями «иммунологического надзора». Бактериальные, вирусные и грибковые инфекции характерны для ХЛЛ, особенно для поздних стадий болезни. Инфекционные осложнения развиваются у 70-80% боль­ных. Гипогаммаглобулинемия является ведущим признаком ХЛЛ, с чем, в основном, связывают возникно­вение рецидивирующих инфекций, особенно пневмонии и herpes zoster. Высокая подверженность больных инфекциям отражает неспособность лейкемических лимфоцитов продуцировать специ­фические антитела и снижение активности в системе комплемен­та. Количество нормальных В-лимфоцитов, продуцирующих им­муноглобулины, у больных ХЛЛ при этом снижено.

ХЛЛ отличается стадийностью течения. Широко используются две классификации, отражающие стадий­ность течения болезни.

В настоящее время многими клиницистами при оценке и сопо­ставлении результатов терапии применяются именно эти две клас­сификации.

Различают также следующие варианты течения ХЛЛ:

1.Медленно текущий ХЛЛ (индолентный).

2.Прогрессирующий ХЛЛ.

3.ХЛЛ с трансформацией в крупноклеточную лимфому (син­дром Рихтера) или пролимфоцитарный лейкоз.

Медленно текущий ( «тлеющий» ) вариант ХЛЛ отличается стабильным (хроническим) течением с дли­тельным сохранением О стадии по классификации К. Rai или стадии А, по J.Вinet, отсутствием инфекционных осложнений. Данный вариант болезни нередко имеет медиану выживаемости 25 лет (таблица 6).

Прогрессирующее течение с момента диагностики ХЛЛ ха­рактеризуется относительно быстрым возрастанием стадий забо­левания. Такой вариант часто связан с атипичной морфологией лейкемических клеток, высоким лимфоцитозом в крови и диф­фузной опухолевой инфильтрацией костного мозга. Трансформация ХЛЛ в крупноклеточ­ную лимфому наблюдается редко (у 2-5% больных) и чаще все­го сопровождается клиническими признаками генерализации опу­холевого процесса, прогрессированием анемии и тромбоцитопении, появлением в крови пролимфоцитов, развитием кахексии и рези­стентности к терапии.

Выделяют начальную, развернутую и терминальную стадии ХЛЛ. Начальная стадия ХЛЛ характеризуется отсутствием призна­ков интоксикации, незначительным лейкоцитозом (40-50х10⁹/л), нормальным уровнем гемоглобина и числа тромбоцитов. В этой стадии инфекционные осложнения редко встречаются. Противо­опухолевая терапия не требуется.

Развернутая стадия проявляется прогрессирующим лейкоци­тозом, появлением выраженных клинических признаков болезни (слабость, потливость, потеря массы тела, снижение работоспособности), увеличением опухолевой массы, рецидивирующими инфек­циями. Отмечаются такие осложнения, как аутоиммунная гемо­литическая анемия, тромбоцитопения, гипогаммаглобулинемия. Использование специфических методов лечения необходимо.

Таблица 6