Задание на самоподготовку

1. Последовательность обследования больных с заболеваниями

системы пищеварения?

2. Характерные жалобы при заболеваниях системы пищеварения?

3. Диагностическое значение общего осмотра больного с заболе­ваниями системы пищеварения?

4. Методика осмотра живота и клиническое значение выявленных

изменений?

5. Методика перкуссии живота и ее диагностическое значение?

6. Методика аускультации живота и ее диагностическое, значение?

7. Клиническая топография, живота?

8. Цели поверхностной, ориентировочной пальпации живота?

9. Методика поверхностной, ориентировочной пальпации живота?

10.Цели глубокой, методической, скользящей пальпации живота?

11. Методика глубокой, методической., скользящей пальпации по Образцову-Стражеско?

11.Задание для самостоятельной работы с ориентировочной основой действия.

Студент садится с правой стороны кровати лицом к больному. Высота сидения стула должна быть на одном уровне с ложем больного. Руки врача должны быть теплыми и сухими. Больной должен спокойно лежать на спине с вытянутыми ногами, со сложенными на груди руками и. неглубоко дышать, пользуясь диафрагмальным дыханием.

Студент кладет правую руку плашмя на животе и постепенно осторожно пальпирует все области живота, начиная с левой паховой области, при отсутствии жалоб на боли в этом участке живота. Затем пальпируют в левой паховой области, надлобковой, левом фланке, пупочной области, левом подреберье, правом подреберье_, эпигастральной области. При этом обращают внимание на болезненность, напряжение брюшного пресса их локализацию, наличие грыжевых выпячиваний , расхождение прямых мышц живота и других изменений.

Положение больного и врача /студента/ как при поверхностной пальпации. Методика глубокой пальпации включает 4 момента. Первый момент-установка рук студента. Правую руку укладывают на переднюю брюшную стенку, перпендикулярно к оси исследуемой части кишки или к краю исследуемого органа. Второй момент-сдвигание кожи и образование кожной складки, с тем, чтобы в дальнейшем движения руки, не ограничивались натяжением кожи. Третий момент - погружение руки в глубь живота на выдохе достигая задней стенки брюшной полости или подлежащего органа. Четвертый момент- скольжение верхушками пальцев в направлении, поперечном оси исследуемого органа при этом придавливают орган к задней стенке и, продолжая скольжение, перекатываются через пальпируемую кишку .

Пальпация проводится в лeвой подвздошной впадине на границе средней и наружной третей выше описанным приемом. Пальпируют к наружи и книзу, при этом движении кишка будучи придавлена к задней стенке, сперва скользит по ней, но затем при дальнейшем движении руки выскальзывает из-под пальцев, ив этот момент пальпирующие пальцы обходят кишку почти по всей периферии и прощупывают ее. В норме сигмовидная кишка прощупывается на расстоянии 20-25 ммв виде гладкого плотноватого цилиндра, толщиной вуказательный палец. Ее можно смещать в ту или другую сторону в пределах 3-5 см.

Слепая кишка расположена в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей (на 5 см от передней-верхней ости подвздошной кости). Методика прощупывания таже, слепая кишка пальпируется в виде цилиндра с закругленными дном, диаметром 2-3см, урчащего при надавливании на него. Применяется бимануальная пальпация. Кисть левой руки подкладывают под левую, а затем правую половину поясницы, а пальцами правой руки погруженной в брюшную полость до соприкосновения с левой рукой скользят кнаружи перпендикулярно оси кишки.

Большая кривизна желудка расположена на 2-3 см выше пупка. Определяется в виде валика лежащего на позвоночнике. Исследующий четырьмя сложенными вместе и слегка согнутыми пальцами оттягивает кожу живота вверх и осторожно, на выдохе больного, проникает в полость живота и доходит до задней брюшной стенки. Желудок будучи придавленным - к задней стенке, скользит под пальцами и выскакивает из-под них.

Привратник находится в треугольнике, образованном нижним краем печени справа от средней линии тела и поперечной линией, проведенной на 3-4 см выше пупка. Проводится одной или двумя руками (билатеральная пальпация). Она расположена на 2-3 см ниже нижней границы желудка. Пальпация проводится следующим образом, положив руку или обе руки с согнутыми пальцами; по бокам от белой линии и отодвинув кожу несколько вверх, постепенно погружают руку, пользуясь расслаблением брюшного пресса во время выдоха, в полость до соприкосновения с задней стенкой живота. Дойдя до задней стенки скользят по ней книзу и пальпируют ее в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см легко смещающегося вверх и вниз. Кишка безболезненна и не урчит.

Тесты.

Тесты на опознание

1. Является ли симптом флюктуации признаком асцита?

2. Можно ли начинать исследование живота с глубокой пальпации?

3. Может ли быть при асците "втянутый живот"?

4.Можно ли начинать пальпацию органов брюшной полости с поверхностной ориентировочной пальпации?

5. Можно ли с помощью глубокой пальпации пропальпировать привратник?

6. Является ли правильным положение врача при пальпации органов брюшной полости слева от больного?

На различие

1. Выберите из числа перечисленных признаков 5 характерных для пальпируемой сигмовидной кишки, у здорового человека:

а/ болезненная

б/ гладкая

в/ безболезненная

г/ бугристая

д/ шарообразная

е/ в виде цилиндра

ж/ диаметр 2см

з/ диаметр 6 см

и/ не урчащая

к/ урчащая

2. Выберите из числа перечисленных требований 4 необходимых для правильной пальпации органов брюшной полости:

а/ вертикальное положение

б/ горизонтальное положение

г/ руки вдоль туловища

д/ низкое изголовье

е/ диафрагмальное дыхание

3 Выберите из числа перечисленных моментов характерных для пальпации поперечно-ободочной кишки ;

а/ постановка пальцев правой руки параллельно пальпируемому органу

б/ установка пальцев правой руки перпендикулярно пальпируемому органу.

в/ смещение кожной складки вниз,

г/ смещение кожной складки: вверх,

д / погружение руки на вдохе

е/ погружение руки на выдохе

ж/ скольжение руки вниз

з/ скольжение руки вверх.

4. Выберите из числа перечисленных сегментов два, характерные для "вздутия живота":

а/ ладьевидный живот,

б/ живот увеличен в объеме,

в/ симптом "флюктуации"

г/ перкуторно тупой звук

д/ перкуторно тимпанит

5. Укажите три симптома, характерные для воспаления толстого кишечника:

а/ отрезки толстого кишечника безболезненны

б/ болезненность при пальпации по ходу толстого кишечника

в/ спазмирование отдельных отделов толстого кишечника

г/ вздутие отрезков толстого кишечника

д/ плотная неподвижная сигмовидная кишка.

Тесты на классификацию

I. Какие симптомы можно выявить при:

I. поверхностной пальпации

2.глубокой пальпации

а/ изменение поперечника пальпируемого органа

б/ ограничение смещаемости внутренних органов

в/ расхождение мышц передней брюшной стенки

г/ урчание отделов кишечника при пальпации

д/ доскообразный живот

е/ резистентность брюшной стенки

2. Какие физические свойства характерны для следующих органов брюшной полости:

1.сигмовидной кишки

2.поперечно-ободочной

3.большой кривизны желудка

а/ в виде складки

б/ в виде цилиндра 2-3 см

в/ в виде цилиндра 5 см

г/ поверхность гладкая

д/ поверхность бугристая

е/ при пальпации урчание

ж/ урчание отсутствует

3. Какие этапы пальпации характерны для исследования;

1. слепой кишки

2. нисходящего отдела толстого кишечника

а/ установка руки в левом фланке

б/ установка руки в правой паховой области

в/ сдвигание кожной складки снизу вверх, справа налево

г/сдвигание кожной складки слева на право

д/ погружение пальцев руки до передней брюшной стенки на выдохе

ж/ скольжение справа налево

з/ скольжение сверху вниз, слева на право

и/ создание левой рукой твердой основы для пальпации

4. Какие данные можно получить во время осмотра, пальпации и перкуссии живота при:

1. асците

2. метеоризме

3. перитоните

а/ увеличение живота

б/ венозный рисунок в виде "головы медузы"

в/ отсутствие участия в акте дыхания передней брюшной стенки

г/ резкая болезненность по всему животу

д/ напряжение брюшной стенки при пальпации

е/симптом "флюктуации"

ж/ тимпанический перкуторный звук

з/ перкуторный звук тупой

и/ граница тупого звука изменяется в зависимости от положения больного

к/ гладкая, блестящая, растянутая кожа живота

л/ выпячивание пупка

м/ изменение формы живота

Тесты на подстановку

1. Назовите основные этапы глубокой методической скользящей пальпации:

а/ б/ в/ г/

2. Перечислите топографические области брюшной полости

а/ б/ в/ г/ д/ е/ ж/ з/ и/

3. Перечислите последовательность пальпации органов брюшной полости

а/ б/ в/ г/ д/ ж/ з/ и/

4. Какие данные можно получить при осмотре живота?

а/ б/ в/ г/ д/ е/ ж/ з/

Конструктивные тесты

1. Перечислите задачи поверхностной ориентировочной пальпации

а/ определить состояние брюшной стенки /напряжена, расслаблена/

б/ определить наличие болезненности брюшной стенки

г/ пальпация значительно увеличенных внутренний органов брюшной полости

д/ верно все перечисленное

2. Перечислите основные симптомы, выявляемые при поверхностной пальпации живота

а/ болезненность

б/ резистентность брюшной стенки

в/ доскообразный живот

г/ расхождение мышц

д/ опухолевидные образования

е/ изменение формы органов

3. Перечислите основные симптомы, выявленные глубокой пальпацией

а/ изменение размеров пальпируемых органов

б/ изменение консистентности внутренних органов

в/ изменение формы органов

г/ болезненность

д/ урчание

е/ ограничение подвижности

ж/ опухоли

з/ все перечисленное верно

4. Какие данные можно получить при глубокой пальпации желудка, кишечника?

а/ состояние отдельных отрезков тонкого и толстого кишечника

б/ подвижность органов

в/ эластичность стенок кишечника, желудка

г/ размер пальпируемого органа

д/ болезненность при воспалительных процессах

е/ расположение внутренних органов

Эталоны ответов:

Тесты на подстановку:

1.а/ установка руки

б/ сдвигание кожи

в/ погружение пальцев кисти

г/ скольжение

2.а/ правое подреберье

б/собственно эпигастр.обл.

в/ левое подреберье

г/ правый фланк

д/ пупочная область

е/ левый фланк

ж/ правая паховая область

з/ область надлобковая

и/ левая паховая область

3.а/ сигмовидная кишка

б/ слепая кишка

в/ терминальный отдел тонкого кишечника

г/ аппендикс

д/ поперечно-ободочная

е/ восходящий отдел

ж/ нисходящий отдел

з/ большая кривизна желудка

и/ привратник

4.а/ увеличение объема живота

б/ изменение формы живота

в/ асимметрию

г/ выбухание отдельных участков/ изменение пупка

е/ изменение окраски кожи

ж/ pyбцы

з/ выраженный венозный рисунок

Тесты на опознание:

1-да, 2-нет, 3-нет, 4-да, 5-да, 6-нет.

Тесты на различие:

1-б,в,е,ж,и, 2-б,в,д,е, 3-а,г,е,ж, 4-б,д, 5-б,в,г.

Тесты на классификацию:

1. 1-в,д,е, 2-а,б,г

2. 1-б,г,ж, 2-в,г,ж, 3-а,г,ж.

3. 1-б,в,д,з, 2-а,г,д,ж,к.

4. 1-а,б,е,з,и,к,л,м, 2-а,ж,м,3-в,г,д

Конструктивные тесты: 1-д, 2-а,б,в,г,д, 3-з,4-а,б,в,д,е.

Ситуационные задачи

I. Поступил больной с жалобами на боль в левой половине живота, частый жидкий стул, при поверхностной пальпации обнаружена болезненность в левом нижнем квадранте, при глубокой пальпации определяется, сигмовидная кишка, плотная, болезненная, урчащая.

Какой процесс и в каком отделе кишечника может наблюдаться при подобных симптомах?

2. Поступил больной с жалобами на боль в животе, вздутие, запоры. При поверхностной пальпации обнаружена болезненность по ходу поперечно-ободочной кишки. При глубокой' методической скользящей пальпации обнаружена слепая кишка диаметром 8 см, слегка болезненная, урчащая. Поперечно-ободочная кишка диаметром 8 см, слегка болезненная, урчащая. В селезеночном углу пальпируется округлое плотное образование, болезненное с неровной поверхностью.

Поражение какого отдела кишечника и какой процесс Вы можете заподозрить у больного?

3. При осмотре больного обнаружено увеличение размеров живота, пупок втянут, при перкуссии над всей поверхностью живота тимпанический звук.

Что должен заподозрить врач и какие применить дополнительные исследования?

Эталоны ответов

1. Воспаление сигмовидной кишки.

2. Опухоль селезеночного изгиба толстой кишки.

3. - Ожирение

- Отек брюшной стенки.

Дополнительное исследование – пальпация

13.Темы УИРС:

1. Метод пальпации и перкуссии сигмовидной и слепой кишки у больных с хроническим колитом.

2.Оценка и запись в историю болезни поверхностной пальпации живота у больных с различными типами конституции.

«Расспрос и осмотр больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей. Пальпация и перкуссия печени и селезенки. Основные синдромы при заболеваниях печени»

2 .Форма организации учебного процесса: практическое занятие.

3. Значение темы

Приступая к изучению данной темы, нельзя не отметить, прежде всего, уникальность и многообразие функций самой печени. Полностью произвести все процессы происходящие в печени до сих пор не удается. Первым и главным этапом ранней диагностики является общеклиническое обследование с использованием стандартного набора клинико- лабораторных, биохимических и инструментальных методов.

4. Цель обучения:

Научиться обследовать больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.

5. Задачи:

Знать:

- основные синдромы (болевой, диспептический, желтухи, портальной гипертензии, гепато-лиенальный, печеночной недостаточности) при заболеваниях печени и желчных путей, их патогенез.

- Значение, последовательность и особенности сбора анамнеза при поражении печени и желчных путей;

- условия и прави­ла проведения общего осмотра, пальпации и перкуссии печени и селезенки;

- границы и размеры этих органов у здоровых людей и в патологии; правило записи ординат по Курлову.

Уметь:

- собрать анамнез у больного с заболеванием печени и желчных путей,

- провести общий осмотр больного с заболеванием печени и желчных путей,

- выполнить мето­дически правильно пальпацию и перкуссию печени и селезенки;

- оценить полученные данные, сделать соответствующую запись по схеме истории болезни;

- сгруппировать полученные симптомы в основ­ные синдромы поражения печени и желчных путей.

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ: о дополнительных методах исследования, таких как общий анализ крови, мочи на желчные пигменты, уробилин, кала на стеркобилин, крови на билирубин, белковые фракции, фер­менты.

6. Воспитательный компонент.

Много внимания изучению заболеваний пищеварительной системы уделял классик отечественной терапии С.П.Боткин, Он впервые выделил как самостоятельное заболевание инфекционный гепатит, показал, что в ряде случаев он может быть причиной цирроза печени.

Выдающимися отечественными клиницистами В.П.Образцовым и Н.Д. Стражеско был разработан метод глубокой скользящей методической пальпации - практически первый метод, обеспечивающий достаточно надежную диагнос­тику заболеваний печени.

Большое значение в совершенствовании представлений об этиологии, патогенезе и нозологической сущности заболеваний системы пищеварения разработке методов их диагностики и лечения имели работы М.П.Кончаловского, Р.А.Лурия, М.И.Певзнера, С.М.Рысса, АЛ.Мясникова.

7. Место проведения занятия:в учебных комнатах; в палатах клинической больницы.

8. Оснащение занятия.

1. Таблицы с различными изменениями

2. Больные с патологией печени и желчевыводящих путей 3-4 человека.

3. Дермографы - 5-6 штук.

4. Сантиметровая лента.

5. Спиртовые шарики.

6. Схема истории болезни

7. Учебное пособие "Методы исследования"

Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы.

1. проекция печени и селезенки на переднюю брюшную стенку,

2. строение печеночной дольки,

3. физиология печени,

4. обмен билирубина в норме и нарушения его в патологии,

5. виды желтух,

6. патофизиология печеночной недостаточности.

10. ЗАДАНИЕ НА САМОПОДГОТОВКУ:

1. Перечислить методы исследования печени и желчных путей.

2. Основные синдромы при заболеваниях печени и желчных путей.

3. Диспептические расстройства и их патогенез.

4. Варианты боли при заболеваниях печени и желчных путей.

5. Симптомокомплекс желтух.

6. Как отличить истинную билирубиновую желтуху от экзогенной?

7. Данные осмотра кожи и слизистых при поражении печени.

8. Синдром портальной гипертонии.

9. Спленомегалия и гиперспленизм.

10. Синдром печеночной недостаточности.

11. Методика и техника перкуссии печени и селезенки.

12. Размеры печеночной тупости по Курлову и диагностическое значение.

13. Особенности пальпации печени.

14. Болевые точки желчного пузыря.

15. Симптом Курвуазье- Терье.

11.Практическая работа.

Задания для самостоятельной работы с ориентировочной основой деятельности.

Этап выполняемой методики	Деятельность студента	Контрольная операция
Пальпация печени     Пальпация печени при наличий свободной жидкости в брюшной полости	1) Положение больного на спине, руки на груди, ноги согнуты в коленях. Врач справа от больного на стуле. Тихая перкуссия с уровня пупка вверх по срединно-ключичной линии, находим нижнюю границу печени.   Левая рука врача подкладывается под спину, большой палец её на правую реберную дугу. Правая рука на найденную ниж­нюю перкуторную границу. Кожная складка собирается в руку. При выдохе больного правая рука вводится в правое подреберье под печень. На следую­щем вдохе пальцы врача обходят край печени снизу вверх.     Правая рука передвигается под мечевидный отросток (собственно эпигастральная обл.), проводит скользящие движения по поверхности печени справа налево, сверху вниз.   Проводится постукивание печени согнутыми пальцами правой руки по животу по срединно- ключичной линии с уровня пупка вверх	Смена тимпанического звука на притупленный - есть нижняя граница печени. Если она нахо­дится по краю реберной дуги, то размеры печени не изменены. Если ниже края правой реберной дуги, то мето­дом перкуссии определяется верхняя граница абсолютной печеночной тупости по срединно-ключичной линии сверху вниз. Если верхняя граница на уровне 5 ребра, то печень увеличена в размерах. Если ниже 5 ребра и её размер от 10 до 12 см, то печень опущена.   У здорового человека край печени гладкий, ровный, без­болезненный. Если край закруглен, болезненен и выступает из-под ребер­ной дуги, то надо подумать об увеличении органа в объ­еме, которое может быть при остром воспалении, застое крови или желчи в печени. При этом увеличиваются перкуторные размеры органа по Курлову. Если край печени неровный, острый, безболезненный, то это свидетельствует о скле­ротических, рубцовых изменениях в печени   У здорового человека по­верхность печени гладкая, ровная, безболезненная. Если пальпируется крупная или мелкая бугристость при отсутствии болезненности, то это свидетельствует о патологии в печени в виде фиб­розных узлов при циррозах, опухолях печени и метастазах.   Появляющееся сопротивление перкуторной волне соответствует нижне­му краю печени. Контролируется последующей перкуссией после прове­дения парацентеза (выведения жидкос­ти из брюшной полости).

12. Тесты:

1. Что характерно для симптома Курвуазье?

а) увеличенный, безболезненный, эластичный и подвижный желчный пузырь у больного с механической желтухой

б) увеличенный, безболезненный, эластичный желчный пузырь, желтухи нет

в) механическая желтуха, желчный пузырь не увеличен, пальпация его болезненна

г) паренхиматозная желтуха, желчный пузырь не увеличен, пальпация его болезненна

2. Как объяснить возникновение тошноты и рвоты на высоте приступа желчной колики у больного желчно-каменной болезнью?

а) частым сопутствующим поражением желудка (обострение атрофического гастрита)

б) висцеро-висцеральным рефлюксом в результате перехода воспаления на висцеральную и париетальную брюшину

в) висцеро-висцеральный рефлюкс, обусловленный резким повышением давления в желчных протоках и желчевыводящих путях и раздражением n. vagi

г) остро возникшим и резко выраженным дуодено-гастральным рефлюксом

д) выраженной интоксикацией и прямым возбуждением рвотного центра

3. ПАЛЬПИРУЕТСЯ ЛИ В НОРМЕ ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ?

а) да

б) нет

4. ПРИ КАКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАЛЬПАТОРНО МОЖНО ОПРЕДЕЛИТЬ УВЕЛИЧЕНИЕ ПЕЧЕНИ?

а) гастрит

б) острый гепатит

в) хронический гепатит

г) цирроз печени

д) панкреатит

е) дуоденит

ж) рак печени

з) плеврит

5. ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ОБНАРУЖЕНИЕ БОЛЬШОГО КОЛИЧЕСТВА ЛЕЙКОЦИТОВ В ПОРЦИИ С ДОСТОВЕРНЫМ ПРИЗНАКОМ ХОЛАНГИТА?

а) нет

б) да

6.СКОЛЬКО ПОРЦИЙ ЖЕЛЧИ ПОЛУЧАЮТ ПРИ ДУОДЕНАЛЬНОМ ЗОНДИРОВАНИИ?

а) шесть

б) четыре

в) три

г) восемь

7. Характерен ли кожный зуд для подпеченочной желтухи?

а) нет

б) да

8. Перечислите оттенки цвета кожи при желтухах?

а) серый

б) акроцианоз

в) оранжевый

г) пепельный

д) лимонный

е) зеленый

9. Назовите линии по которым определя­ется размер печеночной тупости?

а) передняя пдмышечная

б) правая срединно- ключичная

в) передняя срединная линия

г) левая срединно- ключичная

д) левая реберная дуга

10. Из перечисленных симптомов какие характеризуют портальную гипертонию?

а) желтушность кожи и склер,

6} сосудистые звездочки,

в) варикозное расширение вен перед­ней брюшной стенки,

г) увеличение живота в объеме,

д) отеки нижних конечностей,

е) кожные геморрагии,

ж) кровавая рвота,

з) увеличение седезенки,

11. Перечислите методы определения свободной жидкости в животе?

а) Перкуторный

б) Аускультативный

в) Перкуторно-пальпаторный

г) Объем живота

д) Форма живота

е) Состояние пупка

12. Какие из перечисленных признаков характерны для печеночной желтухи?

а) оранжевый оттенок желтухи

б) лимонный цвет кожи

в) зеленоватый оттенок желтухи

г) кожный зуд

д) темная моча "цвета пива"

е) ахолия кала

ж) Увеличение в крови свободного билирубина

з) Увеличение в крови связанного билирубина

и) Увеличение содержания свободного и свя­занного билирубина

к) положительная реакция мочи на желчные пигменты

л) уробилирубинурия

13. Какие изменения на коже являются признаком нарушенного обмена холестерина?

а) ксантомы

б) сосудистые звездочки

в) рубиновые капли

г) ксантолазмы

Эталоны ответовк тестам:

1. а
2. б
3. б
4. б,в,г,ж
5. а
6. в
7. б
8. в,д,е
9. б,в,д
10. в,г,ж,з
11. а,в,г,д,е
12. а,г,д,е,и,к,л
13. а,г

Ситуационные задачи.

Задача № I.

Больной 47 лет, повар, доставлен в клинику скорой

помощью с жалобами на внезапно развившиеся боли в пра­вом подреберье, температуру 38,7 С, тошноту, рвоту, желтушность кожных покровов. В анамнезе часто пов­торяющиеся приступы острых болей в правом подреберье в течение последних 5 лет.

Объективно: иктеричность склер и кожных покровов, рез­кая болезненность и мышечное напряжение в правом подре­берье при пальпации. Кал белый глинистый. Моча темного цвета, мутная, реакция на билирубин резко положительна, уробилиновые тела отсутствуют.

О какой патологии можно думать?

Задача № 2.

У больного 33 лет в течение недели отмечались ката­ральные явления, слабость, головные боли, субфебрильная температура, тяжесть в правом подреберье. День на­зад появилась желтушность склер, темная моча. При обследовании обнаружена увеличенная печень, край её мягкий, ровный, болезненный. В крови повышение свободного и связанного билирубина. Моча темно бурого цвета, реакция на билирубин уробилин резко положительна.

0 каком синдроме можно думать?

Задача № 3.

Больной 30 лет, житель Тюменской обл, заболел остро.

После тряской езды появились боли в правом подреберье с иррадиацией в спину. Поднялась температура до 37,6°С, тошнота, рвота. На второй день заметил темную мочу, обес­цвеченный кал, легкую желтушность склер и кожи. По ночам стал беспокоить кожный зуд.

Объективно: кожные покровы желтушны с зеленоватым оттен­ком, следы расчесов. Брадикардия с ЧСС 56 в мин. Язык отечен, обложен грязно белым налетом. Пальпаторно нижняя граница печени расположена по краю правой реберной дуги. Ординаты печени по Курлову 10x9x8 см. Селезенка не пальпируется.

а. Назовите синдром?

б. Перечислить признаки нарушенного билирубинового обмена.

в. Какие исследования необходимо провести для уточнения характера желтухи?

Эталоны ответов к ситуационным задачам.

1. Механическая желтуха.

2. Паренхиматозная желтуха.

3. а). подпеченочная (механическая) желтуха.

б). Желтушность кожи и слизистых, зуд, расчесы, повышение температуры, диспептические расстройства, темная моча, обесцвеченный кал.

в). Анализ крови на свободный и связанный билирубин, кал на стеркобилин, моча на уробилин и желчные пигменты.

14. Элементы УИРС.

1. Метод пальпации и перкуссии печени и селезенки у больных с хроническим гепатитом.

2.Клинико-лабораторная диагностика желтух.

«Расспрос и осмотр больных с заболеваниями почек. Методы выявления основных клинических синдромов: мочевого, нефротического, гипертонического, отечного, почечной недостаточности»

1. Тема занятия: Расспрос и осмотр больных с заболеваниями почек. Методы выявления основных клинических синдромов: мочевого, нефротического, гипертонического, отечного, почечной недостаточности.

2 .Форма организации учебного процесса: практическое занятие.

3. Значение темы:

Знание основных клинических методов обсле­дования больного с заболеванием почек, таких как расспрос больного, общий осмотр, осмотр области почек, пальпация и перкуссия почек имеет важное значение в диагностике нефрологических заболеваний. Кроме того в последнее время огромное значение в диагностике заболеваний почек придаемся методам выявления основных клинических синдромов: мочевого, нефротического, гипертонического, почечной недостаточности которые должен знать любой врач. Поэтому, в данных рекомендациях предлагаются основные сведения по методам обследования нефрологических больных

4. Цель обучения:

Научиться методике опроса, осмотра больных с заболеваниями почек, пальпации почек, построению основных клинических синдромов при поражении почек на примере диффузных воспалительных заболеваний почек-нефритов.

5. Задачи:

Знать:

- основные жалобы больных с заболеваниями почек

- основные нефрологические синдромы у нефрологических больных

- механизм развития симптомов и синдромов у нефрологических больных

Уметь:

- Проводить расспрос больного с заболеванием органов мочевыделительной системы

- Проводить общий осмотр и осмотр области почек у больного с заболеванием органов мочевыделительной системы

- Методике пальпации почек по В.П. Образцову- Н.Д. Стражеско, по С.П. Боткину, а также методике перкуссии почек (симптом Пастернацкого)

- Выявлять основные нефрологические симптомы и синдромы

- Интерпретировать полученные данные в устной и письменной форме

6. Воспитательный компонент.

Огромный вклад в развитие нефрологии принадлежит отечественному ученому С.С. Зимницкому, который в 1921 году внедрил в практику способ оценки выделительной и концентрационной способности почек (проба Зимницкого).

Велика заслуга в развитии нефрологии принадлежит Е.М. Тарееву. Под руководством Е.М. Тареева открыт один из первых в стране центр гемодиализа. Им издано руководство по нефрологии «Основы нефрологии»(1972), «Клиническая нефрология»(1983) и создано всесоюзное общество нефрологов(1969).

7. Место проведения занятия:в учебных комнатах; в палатах клинической больницы.

8. Оснащение занятия.

1. Таблицы с основными нефрологическими синдромами

2. Больные с патологией почек и мочевыводящих путей 3-4 человека.

3. Медицинские весы,

4. Сантиметровые ленты.

5. Спиртовые шарики.

6. Схема истории болезни.

7. Тонометр.

8. Учебное пособие "Методы исследования"

9. Схема истории болезни

Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы.

1. Анатомия почек, анатомо- функциональное строение нефрона

2. Основные функции почек: выделительная, концентрационная, регуляция вводно- электролитного баланса и кислотно- щелочного равновесия.

3. Участие почек в регуляции АД.

4. Участие почек в регуляции гемопоэза.

10.ЗАДАНИЕ НА САМОПОДГОТОВКУ:

1. Перечислить методы исследования больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей.

2. Основные синдромы при заболеваниях почек и мочевыводящих путей.

3. Болевой синдром. Патогенез и характеристика болей при различных заболеваниях почек и мочевыводящих путей. Почечная колика.

4. Отечный синдром, патогенез отеков и их клинические особенности при заболеваниях почек.

5. Синдром нарушения мочевыделения.

6. Синдром артериальной почечной гипертонии. Патогенез, клинические проявления.

7. Синдром почечной эклампсии.

8. Особенности анамнеза у больных с заболеваниями системы мочевыделения.

9. Особенности пальпации почек.

10. Симптом Пастернацкого и его диагностическое значение.

11. Болевые точки при заболеваниях системы мочевыделения.

11.Практическая работа.

1. Исследование одного больного вместе с ассистентом (проведение расспроса, выделение основных жалоб больного, возможной причины заболевания и факторов риска). Выявление при общем осмотре изменений положе­ния тела, кожи и видимых слизистых оболочек и подкожной клетчатки. Изменение данных осмотра и пальпации области почек, болезненности мочеточниковых точек, симптома Пастернадского, артериального давления. Анализ полученных данных. Постановка синдромного диагноза в типичном случае.

2. Студенты самостоятельно под контролем ассистента проводят

исследование больных в палате.

3. Обсуждение данных исследования каждого больного.

13. Тесты:

1. КАКОЕ КОЛИЧЕСТВО МОЧИ СООТВЕСТВУЕТ ПОЛИУРИИ?

а) 500 мл

б) 1000 мл

в) 1500 мл

г) 2000 мл

д) 2500 мл

2. МОГУТ ЛИ ПОЯВИТЬСЯ ЦИЛИНДРЫ В МОЧЕ У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ?

а) да

б) нет

3. КАКОЙ ИЗ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННЫХ СИМПТОМОВ ИМЕЕТ ОТНОШЕНИЕ К

ЗАБОЛЕВАНИЯМ ПОЧЕК:

а) симптом Ортнера

б) симптом Кера

в) симптом Курвуазье

г) симптом Пастернацкого

д) симптом Грефе

е) симптом Мебиуса

4. ПОДЧЕРКНИТЕ ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ РАЗВИВАЮЩЕЙСЯ УРЕМИИ:

а) зуд кожи

б) запах мочевины изо рта

в) носовые кровотечения

г) боли в животе

д) кровоподтеки

е) сонливость

ж) рвота

з) понос

и) сухость кожи

к) высокое АД

5. КАКОВО ОТНОШЕНИЕ ДНЕВНОГО ДИУРЕЗА К НОЧНОМУ В НОРМЕ ?

а) 2 : 1

б) 4 : 1

в) 5 : 1

r) 1 : 1

6.ЧЕМ ОБУСЛОВЛЕНА ГОЛОВНАЯ БОЛЬ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

а) повышением артериального давления

б) падением артериального давления

в) накоплением азотистых шлаков

г) отеком тканей мозга

7. В НОРМЕ В ОБЫЧНОМ АНАЛИЗЕ МОЧИ ДОПУСТИМО ЛЕЙКОЦИТОВ:

а) до 15-20 в поле зрения

б) до 10 в поле зрения

в) до 2 в поле зрения

8. ПРИ НЕФРОТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ В СУТКИ С МОЧОЙ ТЕРЯЕТСЯ:

а) 10 грамм белка

б) 5 грамм белка

в) 3,5 грамм белка

г) больше 3,5 грамм белка

9. КАКУЮ ФУНКЦИЮ ПОЧЕК В ОСНОВНОМ ОТРАЖАЕТ УДЕЛЬНЫЙ ВЕС МОЧИ?

а) фильтрационную

б) секреционную

в) концентрационную

10. ЕСЛИ У БОЛЬНОГО ВЫСОКОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ, ТО СЛЫШНО:

а) акцент II тона на аорте

б) акцент II тона на легочной артерии

Эталоны ответов:

1. д

2. а

3. г

4. а,б,в,г,е,ж,и,к

5. а

6. а,в,г

7. в

8. г

9. в

10. а

Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больной 28 лет, электрик. Поступил с жалобами на резкую слабость, отек лица, голеней_, головную боль, одышку. Эти жалобы появилась внезап­но через неделю после перенесенной ангины, одновременно резко умень­шилось количество выделяемой мочи, которая имела вид мясных помоев.

При обследовании: кожные покровы бледные, отеки лица, голеней. Артериальное давление 140/100 мм рт.ст. Содержание в сыворотке крови креатинина 0,008 г/л, общего белка 72 г/л. Суточное количество мочи 300 мл. Моча красно-бурого цвета, мутная, относительная платность 1026, реакция резко кислая, белок 4г/л. В осадке умеренное количество эпи­телия, (преобладает малый круглый), л.4-6 в поле зрения, эр - 100 и более в поле зрения, большей частью измененные, цилиндры гиалиновые, единичные, не в каждом поле зрения.

О какой патологии можно думать?

Задача 2.

Больная 26 лет, штукатур, поступила в клинику с жалобами на резкую слабость, одышку, головную боль, тошноту, иногда со рвотой, частые носо­вые кровотечения.

В 19 -летнем возрасте перенесла острый нефрит. После этого оста­вались головные боли, слабость, пастозность лица, умеренная протеинурия.

При поступлении: кожа сухая, бледная с желтоватым оттенком, оте­ков нет, Границы сердца расширены влево. Артериальное давление 150/90-160/100 мм рт.ст. В крови: Нb:-40г/л, остаточный азот 3,1г/л, креатинин 0,044 г/л. Суточное количество мочи 2200 мл. Моча водянистая, резко кислой реакции, белок 0,9г/л, относительная плотность 1010-1011. В осад­ке мало эпителия, л. 0-2 в поле зрения, эр.- единичные свежие и изменен­ные в поле зрения, цилиндры гиалиновые, единичные в препарате.

О какой патологии, можно думать?

Задача 3.

Больной 17 лет, школьник, поступил в клинику с жалобами на слабость утомляемость, головные боли, пастозность лица, тяжесть в поясничной об­ласти. В анамнезе частые ангины. При профилактическом осмотре в школе случайно обнаружены небольшая протеинурия до 0,4г/л, микрогематурия повышение артериального давления до 140/90 мм рт.ст. направлен в стационар для уточнения диагноза.

При обследовании: кожные покровы бледные, небольшая пастозность лица, артериальное давление 150/90 мм рт.ст. Анализ крови без особой патологии. Креатинин крови 0,008 г/л.Суточное количество мочи-900 мл. Моча соломенно-желтого цвета, мутноватая, кислой реакции, относительная плотность 1009-1017,белок-1,2г/л. В осадке: небольшое количество элителия, л.1-2в поле зрения, эр_. 20-30 в поле зрения (по Аддису 7x10⁹/сут), свежие и измененные, цилиндры гиалиновые, 1-2