Признаки повреждения почек по данным лучевой диагностики

За последние десятилетия возможности лучевой диагностики заболеваний почек существенно расширились: за счет совершенствования методов увеличилась их разрешающая способность, они стали более информативными, более безопасными и более доступными.

Методом первого ряда является ультразвуковое исследование (УЗИ). Дополнение стандартного УЗИ возможностью проведения ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) существенно расширяет диагностические возможности и представляется важным, учитывая широкое распространение в популяции гипертонической нефропатии, ишемической болезни почек и других сосудистых нефропатия, в диагностике которых УЗДГ имеет большое значение. На втором этапе обследования применяются методы лучевой диагностики, связанные с риском осложнений (методы, требующие введения рентгеноконтрастных препаратов, катетеризации сосудов), либо дорогостоящие (КТ, МРТ, ПЭТ).

На 3А стадии ХБП парентеральное введение рентгеноконтрастных препаратов проводится с повышенной осторожностью, с уменьшением дозы; начиная с 3Б стадии выполнение рентгеноконтрастных исследований считается крайне опасным. Динамическая реносцинтиграфия, начиная с 3Б стадии, оказывается малоинформативной.

Оценка функции почек

Суммарную функцию почек оценивают по СКФ. Скорость клубочковой фильтрации показывает, какой объем крови в миллилитрах может быть полностью очищен от креатинина за 1 минуту. Снижение СКФ в динамике четко отражает уменьшение числа действующих нефронов. Причем скорость снижения СКФ у каждого больного практически постоянна (при отсутствии дополнительных факторов прогрессирования). Рассчитав эту скорость по нескольким измерениям, можно заранее определить время начала гемодиализа. Скорость клубочковой фильтрации является гораздо более чувствительным показателем функционального состояния почек, чем сывороточный креатинин или мочевина. Уровень мочевины не соответствует степени тяжести ХБП, поэтому от этого параметра отказались. Диагностическую ценность Cr существенно снижает его зависимость от многих параметров: мышечной массы (у женщин Cr на 15% ниже), диеты (у вегетарианцев уровень Cr ниже), приема некоторых лекарств и пр. Оценить СКФ можно при помощи расчетных формул или путем определения клиренса креатинина.

Креатинин сыворотки.Исследование концентрации Cr сыворотки является обязательным методом лабораторного исследования. В виду зависимости его концентрации от ряда факторов, определение Cr сыворотки является недостаточным для оценки функции почек. Уровень креатинина крови зависит от возраста, пола, расы и поверхности тела пациента (табл.9).

Таблица 9 – Факторы, влияющие на концентрацию креатинина в сыворотке (K/DOQI, 2006)

Фактор	Эффект	Механизм/комментарий
Возраст	Снижает	Уменьшение образования креатина вследствие возрастного снижения мышечной массы
Женский пол	Снижает	Более низкая мышечная масса по сравнению с мужчинами
Вегетарианская диета	Снижает	Уменьшение образования креатина
Потребление мяса	Увеличивает	Транзиторное увеличение образования креатинина, как правило, нивелирующееся транзиторным увеличением СКФ
Развитая мускулатура	Увеличивает	Большая мышечная массы ± увеличение потребления белка с пищей
Недостаточное питание/неразвитая мускулатура/ампутации	Снижает	Сниженная мышечная масса ± низкое поступление белка с пищей
Ожирение	Не изменяет	Избыточное количество жировой ткани без увеличения мышечной массы не увеличивает продукцию креатинина
Триметоприм, циметидин, фибраты (за искл. гемфиброзила)	Увеличивают	Снижение канальцевой экскреции креатинина
Цефалоспорины	Увеличивают	Взаимодействие с солями пикрата

Концентрация Cr сыворотки зависит от продукции, секреции, внепочечной экскреции Cr. Креатинин представляет собой ангидрид креатина, образующийся в организме в результате отщепления остатка фосфорной кислоты от креатинфосфата; является одним из конечных продуктов азотистого обмена и постоянной составной частью мочи.

Образование креатинина. Креатинин, циркулирующий в крови, образуется в мышечной ткани. Средняя скорость образования Cr выше у мужчин, у молодых. Это приводит к различиям в концентрациях Cr сыворотки в зависимости от возраста, пола и расы. Мышечное истощение сопровождается снижением образования Cr, что приводит к более низкой концентрации Cr сыворотки, чем можно было бы ожидать по уровню СКФ, у пациентов с белково-энергетической недостаточностью при ХБП. На образование Cr влияет также употребление мяса, так как в процессе приготовления мяса доля креатина переходит в Cr. Поэтому у пациентов на низкобелковой (вегетарианской) диете Cr сыворотки ниже, чем можно было бы ожидать, исходя из уровня СКФ.

Секреция креатинина. Креатинин свободно фильтруется в клубочках, но также и секретируется в проксимальных канальцах. Следовательно, количество Cr, экскретированного в мочу, является суммой профильтрованного и секретированного Cr. Клиренс Cr систематически завышает СКФ. Это завышение составляет примерно от 10% до 40% у здоровых лиц, но выше и более непредсказуемо у пациентов с ХБП. Секреция Cr ингибируется некоторыми распространенными лекарственными препаратами, например, циметидином и триметопримом.

Внепочечная экскреция креатинина. Хотя у лиц с нормальной функцией почек внепочечная экскреция Cr минимальна, у пациентов с ХБП она увеличивается из-за деградации Cr, вызванной избыточным ростом бактерий в тонком кишечнике. У пациентов с тяжелым снижением функции почек до двух третей общей суточной экскреции Cr может происходить за счет его внепочечной элиминации. При нормальном сывороточном Кр возможны значительные колебания СКФ, особенно у пожилых. По мере старения уменьшаются и мышечная масса, и клиренс Cr. При этом сывороточный уровень остается неизменным, что не означает неизменную функцию почки.