Клиническая часть классификации TNM

Т степень распространения первичной опухоли классифицируется после иссечения новообразования (см. i

Nx недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1 метастазы до 3 см в наибольшем измерении в регионарных лимфатических узлах(е)

N2 метастазы более 3 см в наибольшем измерении в регионарных лимфа­тических узлах(е) и/или транзитные метастазы N2aметастазы более 3 см в регионарных лимфатических узлах(е)

N2bтранзитные метастазы

N2c оба вида метастазов

М0нет отдаленных метастазов

М1 имеются отдаленные метастазы

М1а метастазы в коже или подкожной клетчатке, или в лимфатическом узле(ах) за пределами регионарной зоны

М1б висцеральные метастазы

* Термином «транзитные» называют метастазы в кожу или подкожную клетчатку, расположенные на расстоянии более 2 см от опухоли и не относящиеся к регионарным лимфатическим узлам.

Патогистологическая часть классификации TNM (pTNM)

При определении категории рТ учитывают три критерия.

Толщину опухоли в мм в наибольшем измерении.

Уровень инвазии.

Наличие или отсутствие сателлитов в пределах 2 см от первичной опухоли.

рТ первичная опухоль

рТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

рТ0 Первичная опухоль не определяется

pTis Меланома in situ (I уровень инвазии) (неинвазивная злокачественная опухоль)

РТ1 Опухоль толщиной до 0,75 мм и инфильтрирует папиллярный слой (II уровень инвазии)

рТ2 Опухоль толщиной до 1,5 мм и/или инфильтрирует сосочково-сетчатый слой (III уровень инвазии)

рТ3 Опухоль толщиной до 4 мм и/или инфильтрирует ретикуляр­ный слой (IV уровень инвазии)

рТ3а Опухоль толщиной до 3,0 мм

рТ3b Опухоль толщиной до 4,0 мм

рТ4 Опухоль толщиной более 4 мм и/или инфильтрирует под­кожную жировую клетчатку (V уровень инвазии по Clark), и/или имеется сателлит(ы) в пределах 2 см от первичной опухоли

рТ4а Опухоль толщиной более 4 мм и/или инфильтрирует под­кожную жировую клетчатку

рТ4b Имеется сателлит(ы) в пределах 2 см от первичной опухоли

Патогистологические категории, по которым оцениваются поражение ре­гионарных лимфатических узлов (pN) и метастазирование в отдаленные орга­ны и ткани (рМ), совпадают с критериями клинической части классификации. С 2002 года классификация меланомы изменена. Изменения официально включены в систему TNM 6-го пересмотра, но пока еще не учитываются. Они касаются ряда важных прогностических моментов. Наиболее существенными являются:

О уровень инвазии заменен толщиной опухоли, как более точно отражающей прогноз;

© градации толщины изменены (Т1 - менее 1 мм; Т2 - >1, но ме­нее или = 2 мм; ТЗ >2, но менее или = 4 мм; Т4 - более 4 мм); © в стадирование включено изъязвление первичной опухоли, в результате все стадии делятся на подстадии без изъязвления (а) и с изъязвлением (Ь);

О при определении категории N размер лимфатических узлов за­менён количеством пораженных узлов.

Клиническая картина

Клиническая характеристика.Меланома сначала представляет собой темное пятно, слегка возвышающееся над поверхностью кожи. В процессе роста она часто приобретает форму экзофитной опухоли, которая в дальней­шем может изъязвиться. Опухоль, как правило, одиночная; первично-множественные очаги встречаются очень редко.

Запомните обязательно!

Меланома обычно имеет вид темного пятна или т ной округлой опухоли эластической или плотноэластической консистенции с гладкой или бугристой поверхность без волос.

В зависимости от фазы роста размер меланомы варьирует от небольшого пятна до крупных узлов, в среднем 1,0-2,5 см. (рис. 7.6-7.7). Поверхность час­то ровная, но может быть бугристой, иногда с папиллярными разрастаниями в виде цветной капусты. Форма округлая или овальная, при наличии папил­лярных разрастаний становится неправильной (рис. 7.8-7.9). Экзофитная опу­холь обычно располагается на широком основании.

Рис. 7.6. Меланома кожи шеи в виде пигментного пятна.

Рис. 7.7. Та же опухоль при увеличении.

Три характерные особенности имеют наибольшее значение для распозна­вания меланомы:

О темная, часто неравномерная окраска,

© исчезновение кожного рисунка и блестящая поверхность,

© склонность к распаду.

Эти особенности обусловлены накоплением пигмента, поражением эпидермального слоя и хрупкостью новообразования.

Рис. 7.8. Меланома кожи в виде не­равномерно пигментированного пятна с бугристой поверхностью и неровны­ми контурами.

Рис. 7.9. Меланома кожи. Бугристая, местами пигментированная опухоль с папиллярными разрастаниями.

Темная окраска позволяет сравнительно легко отличить меланому от других злокачественных опухолей, но является причиной затруднений при дифференциальной диагностике спигментными невусами. Интенсивность окраски зависит от количества меланина в клетках опухоли.

Запомните обязательно!

Обычно меланома имеет насыщенный темный цвет с различными оттенками: от темно-коричневого или сине­вато-черного до аспидно-черного.

Реже встречаются опухоли светло-коричневого или красно-багрового цве­та. В отдельных случаях наблюдаются неокрашенные новообразования - бес­пигментные меланомы.

При осмотре невооруженным глазом окраска опухоли у многих больных кажется равномерной, но иногда пигментация больше выражена в центре или, наоборот, относительно светлая центральная часть может быть окружена интенсивно пигментированным ободком. У некоторых больных пигмент рас­сеян по поверхности новообразования в виде изолированных зерен.

При осмотре под увеличением почти всегда обнаруживается сетевидный рисунок поверхности и пестрая неоднородная пигментация различной интен­сивности с синеватым, коричневым или черным оттенком зерен.