Митральные пороки сердца

Показания и противопоказания к операциям на митральном клапане за последние годы мало изме­нились. Можно лишь отметить тенденцию к выпол­нению операций в периоде, предшествующем раз­витию таких осложнений, как мерцательная арит­мия, тромбоэмболия, декомпенсированная сердеч­ная недостаточность. Исходя из того, что со време­ни проявления клинических признаков у больных со стенозом митрального клапана продолжитель­ность жизни в течение 5 лет отмечается не более чем 50% больных, в течение 10 лет - 34% и 14% в те­чении 20 лет, считается, что уже в начальных про­явлениях болезни пациент с митральным стенозом должен считаться кандидатом на операцию. Кри­тической считается площадь митрального клапана 1 см^. Профилактически операция митральной ко-миссуротомии выполняется у женщин с асиптом-ным течением болезни, но если они хотят забере­менеть или на ранних этапах беременности. При наличии в анамнезе тромбоэмболических эпизо­дов следует немедленно ставить вопрос также о профилактическом характере операции даже при минимальных проявлениях болезни. Наконец, со­временный уровень чреспищеводной эхокардио-графии позволяет выявлять даже минимальные тромбы в левом предсердии. В случае неэффектив­ного медикаментозного лечения этих тромбов, следует выполнять операцию устранения митраль­ного стеноза и тромба ушка левого предсердия или самого предсердия. Больные с проявлениями мит­ральной недостаточности направляются на опера­цию до выраженных нарушений, до появления си­столической дисфункции левого желудочка. У,, больных с выраженной митральной регургитаци-

ей операция показана при увеличении размеров сердца или конечно-систолического объема, даже в тех случаях, когда качество жизни все еще остает­ся удовлетворительным. Хирургическая коррекция позволяет сохранить высокую сократимость мио­карда у больных с нормальной дооперационной фракцией выброса и минимальной дилатацией же­лудочка; с другой стороны, у пациентов с нарушен­ной сократимостью миокарда до операции трудно ожидать существенного улучшения функции лево­го желудочка (см. рисунок).

Факторами, влияющими на исход операции, яв­ляются пожилой возраст, более высокий функцио­нальный класс, наличие застойной сердечной не­достаточности, повторная операция и сохранение клапанных структур. В пользу последнего говорит тот факт, что при реконструктивных операциях на митральном клапане летальность ниже, чем при протезировании митрального клапана. Все опера­ции на митральном клапане делят на реконструк­тивные и протезирование. В настоящее время су­ществует скоординированное пособие реконст­руктивной хирургии митрального клапана, касаю­щееся реконструкции клапанного кольца, створок митрального клапана, хордального аппарата и па­пиллярных мышц. Различные формы частичной резекции створок клапана используются весьма эффективно для восстановления запирательной его функции. В этих случаях считается обязатель­ным использование аллопластики с применением опорного кольца соответствующего размера. Весь­ма высок процент митральной недостаточности из-за дисфункции хордального аппарата. При пла­стических операциях используются укорочение хорд, перемещение хорд или замещение их синте­тическими протезами. Интраоперационный кон­троль результатов реконструктивной операции яв­ляется очень важным. Общепринятым считается удовлетворительный результат с митральной ре-гургитацией на 1+. В большинстве случаев, правда, удается достигнуть полной замыкательной функ­ции митрального клапана. Если регургитация пре­вышает 2+, следует изыскать дополнительные воз­можности реконструкции или сделать протезиро­вание клапана. Примерно в 8% случаев при рекон­струкции митрального клапана результаты бывают неудовлетворительными и приходится выполнять протезирование клапана. Госпитальная леталь­ность в большой серии наблюдений (более 3000 пациентов) составила 3,4%. Несмотря на то что ре-

Выживаемость больных, оперированных по поводу митральной недостаточности в зависимости от исходного состояния сократительной функции левого желудочка.

80 60 40 20

%

~ Хорошая Умеренная Плохая

0 1

2 3 4

Время (годы)

17

сердечно-сосудистая хирургия

конструктивные операции по продолжительности занимают гораздо больше времени, летальность после этих операций существенно ниже. Клиники, располагающие многотысячными результатами, демонстрируют преимущество реконструктивных операций по сравнению с протезированием клапа­нов почти в 3 раза. Так, например, по данным Клив­лендской клиники, летальность при реконструк­тивных операциях составила 4%, а при протезиро­вании - 11 %. К сожалению, хирург не всегда может выполнить реконструктивную операцию. Особен­но это относится к больным с ревматическими по­роками сердца. В нашей практике больных направ­ляют на хирургическое лечение в таком запущен­ном состоянии, когда о какой-либо подвижности створок митрального клапана не приходится и ду­мать, а кальциноз нередко является причиной на­рушений внутрижелудочковой проводимости. В этих случаях в арсенале хирурга имеется большой выбор механических и биологических клапанов. Биологические клапаны предпочтительнее, по­скольку они не требуют применения антикоагу­лянтов и наиболее часто используются у пожилых больных или у больных, проживающих в очень от­даленных регионах, где затруднен контроль анти-коагулянтной терапии. Из механических клапанов предпочтительнее использовать двустворчатые клапаны. В настоящее время в нашей стране из дву­створчатых клапанов применяются клапаны «Ме-дИнж», «Роскардикс». На результаты протезирова­ния митрального клапана влияют такие факторы, как сниженная сократительная функция миокарда до операции, мультиорганное повреждение, нали­чие тромбоэмболии в анамнезе, возраст. Ухудшает результаты сочетанное поражение митрального клапана и коронарных сосудов. Госпитальная ле­тальность при протезировании митрального кла­пана колеблется от 5 до 9% в разных клиниках ми­ра. В нашем Центре госпитальная летальность при протезировании митрального клапана составляет 4,4%, а при сочетанной операции с аортокоронар-ным шунтированием — 6,2-6,5%.

При реконструктивной операции выживаемость в сроки от 13 до 15 лет составляет 91,7% (она ниже при реконструкции митрального и трикуспидаль-ного клапана - 88%). Повторную операцию за этот период удалось избежать в 72,1% случаев. Несмотря на появление регургитации, относительно неболь­шой процент подвергается повторным операциям (3%), поскольку терапевтическое лечение оказыва­ется эффективным. Выживаемость после протези­рования митрального клапана существенно ниже и к 10 годам составляет примерно 60%. Здесь, однако, надо избегать заблуждения в том отношении, что реконструктивная операция выполняется у боль­ных с синусовым ритмом, а протезирование клапа­нов - как правило, при мерцательной аритмии (см. рисунок). Сохраняющаяся аритмия после протези­рования клапана является существенным отрица­тельным фактором прогноза, поскольку является основной причиной тромбоэмболии и внезапной смерти. Разработанная в настоящее время опера­ция «Лабиринт», позволяющая одновременно с протезированием митрального клапана восстано­вить синусовый ритм в 100% случаев, существенно уменьшает риск тромбоэмболии в послеопераци­онном периоде и удлиняет жизнь пациента. Имею-

щийся мировой опыт в части выполнения таких совместных операций на этом этапе позволяет го­ворить лишь об общих тенденциях улучшения по­казателей длительности жизни оперированных па­циентов. Только после появления рандомизиро­ванных исследований можно будет говорить, на­сколько реально влияет фактор устранения мерца­тельной аритмии на длительность жизни после протезирования митрального клапана.