Эндовидеохирургическая (лапароскопическая) аппендэктомия
При подозрении на острый аппендицит больному выполняется этап диагностической лапароскопии с участием анестезиолога и полной технической подготовкой к возможному переходу на эндовидеохирургическую аппендэктомию. При подтверждении во время лапароскопии диагноза «острый аппендицит» вводят дополнительные рабочие троакары: а) диаметром 12 мм – по средней линии на середине расстояния между лоном и пупком; б) диаметром 5 мм – по правой передней подмышечной линии в мезогастральной области. Расположение троакаров может быть и иным.
Для выведения аппендикса в поле зрения в качестве рабочего инструмента используют атравматический зажим. Удобен 10-миллиметровый инструмент типа Babcock для оттеснения прилежащих кишечных петель и сальника. Выведенный аппендикс захватывают ассистирующим инструментом за брыжейку либо за ненапряженный участок отростка.
Следующим этапом операции является пересечение брыжейки червеобразного отростка. Выполнить это можно по-разному.
Подвижную брыжейку удобно перевязать лигатурой. В области основания отростка в брыжейке с помощью диссектора формируют окно. Через последнее проводят нить (викрил или полисорб), оба конца которой извлекают наружу через троакар. Узел, сформированный экстракорпорально, опускают в брюшную полость и перевязывают брыжейку. Между аппендиксом и лигатурой брыжейку пересекают ножницами.
В случаях деформации и резкой отечности брыжейки ее обрабатывают поэтапным накладыванием титановых клипс.
Можно произвести обработку брыжейки электрохирургическим монополярным зажимом и диссектором. Постепенно по 2-3 мм захватывают ткань брыжейки и коагулируют ее, продвигаясь по направлению к основанию червеобразного отростка.
Следующим этапом является формирование культи червеобразного отростка.
Наиболее распространенным и безопасным является лигатурный способ. Сформированную кетгутовую эндопетлю вводят в брюшную полость, в ее просвет проводят зажим, которым захватывают червеобразный отросток. Петлю опускают на область основания отростка и затягивают, отступя на 2-3 мм выше уровня слепой кишки. Для повышения надежности шва таким же способом проводят и затягивают вторую эндопетлю. Третью лигатуру накладывают на аппендикс отступя 6-8 мм от двух первых; при этом нить не пересекают, а используют в дальнейшем для извлечения препарата из брюшной полости. Аппендикс пересекают между 2-й и 3-й лигатурами эндоножницами (без использования коагуляции). Кончиком эндоножа в режиме монополярной коагуляции проводят обработку слизистой оболочки культи.
Отсеченный аппендикс извлекают через надлобковый 12-миллиметровый троакар. Его захватывают за проксимальный конец на участке до лигатуры и осторожно втягивают в троакар, при этом ассистирующим инструментом «заправляют» оставшуюся на отростке часть брыжейки. Если аппендикс утолщен настолько, что извлечь его через 12-миллиметровый троакар невозможно, последний заменяют более широким (15 или 20 мм) или препарат извлекают в контейнере, в качестве которого удобно использовать хирургическую перчатку.
Аспирируют экссудат, удаляют сгустки крови из брюшной полости. Последняя промывается антисептическим раствором до «чистой» воды. При всех эндовидеохирургических аппендэктомиях желательно дренировать брюшную полость. После удаления инструментов накладывают кожные швы на проколы брюшной стенки.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Абаев Ю.К. Хирургические повязки. – Минск: Беларусь, 2005. – 149с.
2. Абаев Ю.К. Справочник хирурга. Раны и раневая инфекция. – Ростов н/Д: Феникс, 2006. – 427с.
3. Апанасенко Б.Г. Специализированная амбулаторная хирургия. – СПб., 2000. – 406с.
4. Астапенко В.Г., Малиновский Н.Н. Практическое руководство по хирургическим болезням. – Минск: Выш.шк., 1984. – 350с.
5. Батвинков Н.И. Клиническая хирургия. – Минск: Выш.шк., 1998. – 558с.
6. Близнюк В.М., Журавлев В.Н. Новокаиновые блокады в урологии. – Свердловск, 1982. – 50с.
7. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. – М.: Медицина, 1981. – 288с.
8. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. – 4-е изд. – М.: Бином, 2006. – 704с.
9. Дубров Я.Г. Амбулаторная травматология. – М.: Медицина, 1986. – 287с.
10. Жолобов В.Е. Эндовидеохирургические технологии в диагностике и лечении острого аппендицита// Эндоскопическая хирургия. – 2002. - №5. – С.17-22
11. Заривчацкий М.Ф., Блинов С.А. Острый панкреатит: Учеб. пособие. – Пермь, 2002. – 101с.
12. Игнашин Н.С. Ультрасонография в диагностике и лечении урологических заболеваний. – М.: Видар, 1997. – 120с.
13. Клиническая хирургия/ Под ред. Ю.М. Панцырева. – М.: Медицина, 1988. – 640с.
14. Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Практикум по оперативной хирургии. – 3-е изд. – М.: Медицина, 1968. – 271с.
15. Маслов В.И. Малая хирургия. – М.: Медицина, 1988. – 208с.
16. Неотложная абдоминальная хирургия: Справочник для врачей/ Под ред. А.А. Гринберга. – М.: Триада Х, 2000. – 493с.
17. Неотложная хирургическая гастроэнтерология: Руководство для врачей/ Под ред. А.А. Курыгина. – СПб.: Питер, 2001. – 469с.
18. Неотложная хирургия органов брюшной полости: Учеб. пособие/ Под ред. В.В.Левановича. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 288с.
19. Оперативная хирургия и топографическая анатомия/ Под ред. В.В. Кованова. – 4-е изд. – М.: Медицина, 2001. – 406с.
20. Пропедевтика хирургии: Учеб. пособие/ Под ред. В.К. Гостищева. – Изд-е 2-е. – М.: МИА, 2008. – 903с.
21. Прудков М.И. Острый аппендицит: Пособие для врачей. – Екатеринбург, 2001. – 40с.
22. Руководство по урологии: В 3 т./ Под ред. Н.А. Лопаткина. - М.: Медицина, 1998. – Т.1. – 304с.; Т.2. – 768с.; Т.3. – 672с.
23. Рывлин Я.Б. Атлас амбулаторно-поликлинической хирургии. – Л.: Медицина, 1973. – 270с.
24. Соколович Г.Е. Хирургический диагноз: Заболевания аппендикса. – Ростов н/Д: Феникс, 2006. – 187с.
25. Суковатых Б.С., Сумина С.А. Уход за хирургическими больными: Учеб. пособие. – М.: МИА, 2007. – 487с.
26. Суковатых Б.С. Хирургические болезни и травмы: Учеб. пособие. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 621с.
27. Сыромятникова А.В., Брукман М.С. Руководство к практичеким занятиям по хирургии. – М.: Медицина, 1983. – 320с.
28. Франтзайдес К. Лапароскопическая хирургия: Пер. с англ. – М.: Бином, 2000. – 319с.
29. Хинман Ф. Оперативная урология: Пер. с англ. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2003. – 1192с.
30. Хирургические болезни: Учебник. В 2 т./ Под ред. В.С. Савельева. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2005.
31. Хирургические манипуляции/ Под ред. Б.О. Милькова, В.Н. Куцяка. – Киев: Вища школа, 1985. – 208с.
32. Частная хирургия: В 2 т./ Под ред. Ю.Л. Шевченко. – СПб.: Спецлит, 2000. – Т.1. – 504с.; Т.2. – 495с.
33. Шабад А.Л. Учебное пособие по урологии. – 3-е изд. – М.: Медицина, 1990. – 288с.
34. Шевченко А.А. Клинический уход за хирургическими больными: Учеб. пособие. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 412с.
35. Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б. Безопасное переливание крови: Руководство для врачей. – СПб.: Питер, 2000. – 308с.
Давидов Михаил Иванович
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ХИРУРГИИ
Научный редактор: М.В.Субботин
Техническое оформление: Н.Ю.Сондорс
ООО «Прометей». Подписано в печать 14.01.2012
Набор компьютерный. Формат 60х84 1/16
усл.печ.л. 4,0
Тираж 300 экз.