Наблюдение детей с синдромом лимфаденопатии
Осуществление мероприятий по проведению восстановительного лечения ребенка с ЛАП требует коллективных усилий группы специалистов в зависимости от причины ЛАП. В такую группу реабилитации (реабилитационную бригаду) обычно входят врач-педиатр, реабилитолог, инструктор ЛФК, физиотерапевт, психолог (психотерапевт) и узкие специалисты по профилю заболевания, сопровождающегося ЛАП. Реабилитационные мероприятия при ЛАП осуществляются на всех трех этапах - стационарном (наряду со специфической медикаментозной терапией назначаются диетотерапия, ЛФК, физиотерапия), амбулаторно – поликлиническом (предупреждение обострений процесса, обеспечение максимально полного функционального восстановления пораженных органов и систем) и санаторном (повышение общей резистентности организма, профилактика возможных обострений, функциональное восстановление пораженных органов и систем) этапах.
Реабилитационная программа, представляющая собой организационно-методическую основу реабилитационного процесса, позволяющая всесторонне и последовательно обеспечить все принципы реабилитации и достигнуть наибольшего эффекта в максимально короткий срок, зависит от причины ЛАП. Однако существуют общие принципы и терапевтические подходы, которые обязательно учитываются в любой программе реабилитации детей с ЛАП.
Режим дня. Оптимизация режима дня – важное условие успешного оздоровления детей. В связи с тем, что болеющие дети имеют функциональные нарушения со стороны центральной и вегетативной нервной системы, необходимо исключить у них занятия и игры, приводящие к переутомлению и перевозбуждению. Ограничения требует просмотр телепередач, видеофильмов, посещение школьниками дискотек. Соотношение сна и бодрствования в режиме суток у детей должно приближаться к 1:1,2 – 1,3, т.е. ночной сон должен быть продолжительностью около 10 часов и обязательным является в зависимости от возраста или дневной сон (1-2 часа), или спокойный отдых. Крайне важны прогулки на свежем воздухе. При наличии нарушений сна, других астеноневротических реакций показаны прогулки на свежем воздухе перед сном. Целесообразно ограничить поездки детей в общественном транспорте.
Организация рационального питания требует соблюдения следующих принципов: использовать оптимальное количество белков, жиров, углеводов, минеральных солей; обязательное включение в ежедневный рацион свежих или свежемороженых овощей, фруктов и ягод; включение продуктов, обогащенных пектинами, для выведения из организма ксенобиотиков; профилактика дефицита витаминов; использование продуктов, содержащих клетчатку, для обеспечения регулярного пассажа содержимого кишечника; регулярное назначение кисломолочных продуктов для нормализации микроэкологии кишечника.
С целью поддержания иммунного и антиоксидантного статуса организма рекомендуется увеличение белка на 5 - 10%, главным образом, за счет белка животного происхождения. Очень важны продукты, богатые полиненасыщенными жирными кислотами и регулирующие процессы перекисного окисления липидов (растительные масла, рыба, орехи, семена тыквы и подсолнуха).
В плане реабилитации большое внимание необходимо уделять естественной витаминизации организма путем предпочтительного использования продуктов, богатых витаминами и микроэлементами. В частности, витамином А, богаты – шиповник, морковь, петрушка, сельдерей, черемша, лук-порей, томаты, сладкий перец, чеснок, салат, черноплодная рябина, облепиха. Витамин С содержится в большом количестве в шиповнике, облепихе, черной смородине, петрушке, черемше, сладком перце, цитрусовых. Витамины группы В содержат мясо, молочные продукты, дрожжи, хлеб, греча, чай, овощи, фрукты. Очень важный антиоксидант - витамин Е - содержится в подсолнечном масле, облепихе, бобовых, грече, кукурузе, зеленом горошке, чесноке, луке, черной смородине, брюссельской капусте, салате, моркови.
Микроэлементное обеспечение должно быть наиболее полным по эссенциальным микроэлементам и должно соответствовать эндемичности проживаемой зоны. Для Республики Беларусь наиболее важна профилактика дефицита йода, селена, магния. Йод содержится в большом количестве в морской капусте, креветках, кальмарах, яйце, овсе, грече, бобовых, кедровых орехах, редисе, черноплодной рябине. Кобальта много в щавеле, укропе, зеленом луке, рыбе, моркови, свекле, крапиве, клюкве, орехах, в бобовых. Магний в большом количестве содержится в зерновых, калий - в изюме, кураге, черносливе, орехах, моркови. Железом богаты мясные и рыбные продукты, яблоки, шиповник. Медь содержится в оранжевых фруктах.
Детям с пищевой аллергией необходимо соблюдать диету с исключением продуктов, содержащих причинно-значимые аллергены, что позволяет предупредить манифестацию аллергии.
Закаливание, общеукрепляющая и лечебная физкультура. Одним из основных методов повышения сопротивляемости ребенка инфекционным агентам служит закаливание. При охлаждении кожи происходит рефлекторное сужение кровеносных сосудов как кожи, так и слизистой оболочки носа, что снижает температуру воздуха в полости носа на 2°C. При этом нарушаются функции защитных клеток, снижается поступление антител, что повышает риск развития инфекции. Методом закаливания тренируется реакция сосудов и при охлаждении температура воздуха в полости носа падает всего на 0,3 –0,5 °C. Закаливание не требует очень низких температур, важна контрастность температуры и систематичность проведения процедур. Хорошо закаливают воздействия на подошвы ног, на кожу шеи, поясницы, однако для получения равномерного эффекта лучше воздействовать на кожу всего тела. Максимальная длительность холодового воздействия не должна превышать 10 – 15 минут, гораздо важнее его повторяемость и постепенность. Важно создать стимулирующее температурное окружение: соответствующую погоде одежду, нормальную температуру в квартире (18–20° днем и на 2–4°C ниже ночью). Можно использовать все виды закаливающих процедур: воздушные ванны при температуре от 22°С с постепенным снижением до 18°С, купание (по окончании ванны обливание ребенка водой температурой на 2–4°С ниже, чем вода в ванне), плавание в бассейне (температура воды 26°С), ежедневное мытье ног прохладной водой (начиная с температуры воды 27–28°С, снижая ее каждые 1–2 дня на 2–3°С до конечной температуры 15°С), контрастный душ (смена теплой (до 40°С) и холодной (14–15°С) воды, удлиняя воздействие от 15 до 30 секунд), посещение бани и обливание холодной водой. Обливание холодной водой - небезопасный вид закаливания. Имея большую площадь поверхности тела относительно массы, ребенок охлаждается намного быстрее взрослого. Для дошкольника при постепенном снижении достаточно довести температуру воды до 12–14°С, для детей старшего возраста – до 8 – 10 °С. Доводить холодовые воздействия до неприятных (т.е. применять слишком холодную воду или же оставлять ребенка под холодным душем дольше 30–40 секунд) недопустимо не только по причине возможной «простуды», а из-за опасности вызвать негативное отношение ребенка к закаливанию. Любая закаливающая процедура должна вызывать положительные эмоции, если ребенок «ежится », боится, его принуждать не следует.
Закаливающие процедуры необходимо сочетать с проведением гимнастики и массажа грудной клетки. Хорошо зарекомендовала себя так называемая «стопотерапия», представляющая собой массаж стоп ладонью, подушечками пальцев или пальцами, сложенными в кулак (поглаживание, растирание и снова поглаживание подошв обнаженных стоп).
Обеспечение адаптационных возможностей детского организма. Для детей с синдромом неспецифической реактивной ЛАПхарактерен срыв компенсаторно-адаптационных механизмов, что не позволяет им адекватно реагировать на различные неблагоприятные факторы внешней среды. Программа реабилитации указанной группы детей должна предусматривать активную коррекцию нарушений адаптационных возможностей детского организма. На всех этапах реабилитации это может быть достигнуто активным использованием в комплексе восстановительного лечения общеукрепляющих и биостимулирующих средств, способствующих нормализации гомеостаза. Обязательным компонентом проводимых мероприятий помимо витаминизации пищи является использование витаминов различных групп, оказывающих воздействие на звенья метаболизма.
Крайне необходимым для нормализации адаптационных процессов является витамин С (аскорбиновая кислота), усиливающий окислительно-восстановительный потенциал клеток, улучшающий тканевое дыхание, участвующий в процессах иммуногенеза и т.д. Дозируется витамина С для детей в зависимости от возраста: до 1года – 0,05 – 0,2 г, 1 – 3 года – 0,2 – 0,5 г, 4 – 10 лет – 0,5 – 1,0 г, старше 10 лет - 1,0 г в сутки (в 2-3 приема), длительность курса – 10 дней. Активным метаболитом служит галаскорбин (комплексное соединение аскорбиновой и галловой кислот), который назначают детям старшего возраста внутрь по 0,5 г 2-3 раза в день курсом до 2-4 недель.
Для коррекции метаболизма показаны витамины группы В, причем более активным действием обладают не сами витамины, а их коферментные препараты – кокарбоксилаза (улучшает углеводный обмен), бенфотиамин (в отличие от кокарбоксилазы эффективен при приеме внутрь, также является производным витамина В1), пиридоксальфосфат (производное витамина В6), дипромоний (фрагмент витамина В15). Вместе с витаминами группы В назначается и липоевая кислота, играющая важную роль в биоэнергетике клеток. Назначают ее по 0, 025-0,050 г 2-3 раза в день 3-4 недели. Лучше переносится амид липоевой кислоты – липамид, который дают в аналогичных дозах, его хорошо сочетать с витамином В6. Многие витамины группы В содержатся в препарате эссенциале, который является активным стабилизатором клеточных мембран.
Для нормализации метаболических процессов и уменьшения выраженности реакций перекисного окисления липидов очень ценными являются вещества с антиоксидантными свойствами, они же стабилизируют клеточные мембраны. К антиоксидантам, кроме витамина С, относятся витамины А, Е, тиосульфат натрия, каратолин. Витамины А и Е – жирорастворимые, содержатся в растительных маслах, однако, может возникнуть необходимость курсового назначения указанных витаминов. Тем более, что витамин А обладает свойством репаранта, а также имеет иммуномодулирующее действие.
Санация очагов хронической инфекции. При клиническом обследовании у большинства детей с неспецифической реактивной ЛАП выявляется патологический преморбидный фон, способствующий повторным респираторным заболеваниям. Таковым, прежде всего, является наличие хронических очагов инфекции в носоглотке – аденоидита, синусита, тонзиллита и т.п. Следует подчеркнуть, что индивидуальное оздоровление следует сочетать с семейным (как на этапе поликлиники, так и особенно в случаях направления ребенка в санаторно-оздоровительное учреждение семейного типа).
При наличии аденоидита необходимо проводить промывание носовых ходов («назальный душ») физиологическим раствором, минеральной водой, отварами трав (ромашки, эвкалипта, календулы) в объеме до 500 мл. температурой 37 градусов 2 раза в день до 7-10 дней. Указанные промывания могут сочетаться с ингаляциями через носовые катетеры различных антибактериальных средств, а также смеси сока коланхоэ и физиологического раствора в соотношении 1:2. Эффективным воздействием является промывание носоглотки раствором фурациллина «методом перемещения» 1 раз в день. Кроме этого, при аденоидитах рекомендуется закапывание в нос сока коланхоэ или алоэ по 5-6 капель 2-3 раза в день (до 10 дней), закапывания на ночь в нос по 5-6 капель оливкового, персикового, облепихового масла или комплексного препарата из растительных масел «Кызылмай». Может быть рекомендован курс эндоназальных ингаляций Биопарокса по 4 дозы х 4 раза в день (утром и вечером после назального душа или предварительного высмаркивания). Используются также сосудосуживающие капли в нос 3 раза в день, затем через 10 мин. – 2% р-р колларгола по 3 капли в каждую половину носа. Показаны отвлекающие ножные ванны, эндоназальный электрофорез с кальцием, алоэ, закаливающие мероприятия с использованием ходьбы босиком по «солевой дорожке». Так же при аденоидите 3-4 раза в день в течение нескольких недель ребенок может дышать над паром отвара будры плющевидной (15 г травы заливают на 1-2 часа стаканом холодной воды, затем кипятят полчаса на медленном огне, постоянно помешивая; отвар следует приготавливать ежедневно). Положительным эффектом обладает закапывание в нос ежедневно в течение 2 недель 3-4 капель масла туи, курс повторяется через 2 недели.
При наличии синуситов, которые в 60 % случаев провоцирует аденоидит, детей к вышеуказанным мероприятиям добавляют закапывание в нос антибактериальных средств – эктерицида, альбуцида, протаргола, диоксидина, используют турунды в нос с йодинолом на 20 минут (при гнойных выделениях йодинол меняет окраску – белеет). Осторожно должны быть назначены сосудосуживающие средства – нафтизин, санорин и их аналоги длительностью не более 5 дней. При выраженной экссудации можно использовать закапывание в нос раствора софрадекса по 2-3 капли 2-3 раза в день. Можно использовать мазь прополиса для закладывания турунд в носовые ходы на 5 мин 3 раза в день в течение 7-10 дней. Рекомендуются при хроническом синусите электрофорез лекарственных веществ эндоназально или по наружной методике (7-8 процедур). При лечении и реабилитации больных с хроническими процессами в околоносовых пазухах широкое применение нашел комбинированные растительные препараты – Синупрет, Синуфорте. В соответствии с терапевтическими задачами при лечении синуситов, такими, как сохранение или восстановление вентиляции и оттока из параназальных пазух, Синупрет обладает выраженным секретолитическим и противовоспалительным действием. Помимо этого, данный фитопрепарат проявляет также антивирусное и иммуномодулирующее свойства. Способ применения: детям от 2 до 6 лет – внутрь по 15 капель 3 раза в день; детям старше 6 лет – по 25 капель или по 1 драже 3 раза в день. Курс – 7-14 дней.
При хроническом тонзиллите следует помнить, что при самых его начальных проявлениях у детей возникает гематогенная и лимфогенная инфекционно-аллергическая атака на весь организм. Другими словами, хронический воспалительный процесс в зоне глоточного лимфоэпителиального кольца представляет собой постоянно действующий источник гомотоксикоза, нарушающий эндоэкологию организма. Отсюда вытекает тот факт, что элиминация патогенного воздействия указанного хронического очага в носоглотке является исключительно важной частью программы реабилитации. Лечение хронического тонзиллита должно проходить в соответствии с клиническим течением заболевания (латентное течение или обострение), с формой заболевания согласно общепринятой классификации. Консервативная терапия проводится больным с простой формой (начальной стадией) хронического тонзиллита и токсико-аллергической формой 1 стадии вне периода обострения и не ранее 1 месяца после него; больным с токсико-аллергической формой 2 стадии показана тонзиллэктомия. На этапе реабилитации целесообразно проведение комплексного лечения – общего и местного. Приоритетным следует считать местное воздействие на миндалины, которое можно проводить в поликлинике, на дому, в условиях санаторно-оздоровительного учреждения. У детей тактика восстановительного лечения изначально должна быть направлена на сохранение небных миндалин при полной санации носоглотки, полости рта и околоносовых пазух.
Местное лечение хронического тонзиллита складывается из следующих процедур:
1. Промывание лакун небных миндалин и полоскание глотки ионным медно–серебрянным раствором, приготовляемым с помощью ионатора «РЕМ–1», фи-зиологическим раствором или с использованием антисептиков (октенисепт, эктерицид, хлоргексидин, мирамистин). Курс – 10–15 сеансов. При этом следует подчеркнуть, что ежедневный туалет полости рта и глотки утром и вечером с использованием медно–серебряного водного раствора является и профилактикой обострений заболеваний глотки и полости рта.
2. Эффективным приемом является промывание лакун миндалин с последующим закладыванием биостимулирующих паст. Промывание лакун предпочтительней проводить растворами эктерицида или микроцида (7-10 сеансов). Затем в лакуны закладываются пасты, содержащие антибактериальный, биостимулирующий компоненты. Примерный состав пасты: бактрим, мед, прополис в равных частях (с учетом аллергоанамнеза), всего 5-7 сеансов. При наличии аллергии на продукты пчеловодства - мед и прополис следует исключить. Эффективным при хроническом тонзиллите также является промывание лакун 1% раствором метилурацила (10 процедур), раствором хлорофиллипта, лечение интерфероном в виде смазывания миндалин мазью (100 ед. интерферона на 1,0 гр. безводного ланолина) 1 раз в сутки в течение 6 дней. Необходимо при этом до промывания специальным отсосом удалить содержимое лакун.
3. Оросептики в виде сосательных таблеток: гексализ, лариплюс, ларипронт, септолете, неоангин.
4. Местные иммуномодуляторы: ИРС–19, имудон и др.
5. Ароматерапия (эфирные масла эвкалипта, кедра, чайного дерева, лаванды, грейпфрута, комплексный препарат «Кармолис») в виде полосканий и ингаляций.
6. Санация полости рта. При хроническом тонзиллите большое значение имеет соблюдение общих правил личной гигиены – полоскание полости рта после приема пищи, а также специальные дыхательные упражнения в позе «собаки», что способствует дренированию лакун миндалин. Обязательна санация зубов.
Практика реабилитации детей с хроническим тонзиллитом показала высокую эффективность применения УФО (наружно и на миндалины), УВЧ-, СВЧ- и ультразвук-терапию, гелий-неонового лазера с длиной волны 0,63 мкм. Однако при симптоме ЛАП данные методы следует исключить до нормализации состояния ЛУ.
В комплексе реабилитации детей с синдромом ЛАП при хроническом тонзиллите важное место занимает фитотерапия, в частности – использование препарата Тонзилгон Н. Активные компоненты ромашки, алтея и хвоща, входящие в данный комбинированный препарат растительного происхождения, стимулируют защитные механизмы организма за счет повышения фагоцитарной активности макрофагов и гранулоцитов. Экстракты этих растений усиливают также внутриклеточное разрушение поглощенных микробов вследствие повышенного образования бактерицидных кислородных метаболитов. Полисахариды, эфирные масла и флавоноиды ромашки, алтея и одуванчика оказывают противовоспалительное действие и уменьшают отек слизистой дыхательных путей. Присутствие коры дуба, богатой танинами, реализует антивирусную активность препарата.
Фармакологическая иммунокоррекция.Среди причин, способствующих развитию ЛАП при вирусных и бактериальных заболеваниях у детей, особое место занимают индивидуальные и возрастные особенности иммунитета. В связи с этим при неспецифической реактивной ЛАП инфекционно – воспалительной этиологии при неспецифической реактивной ЛАП инфекционно – воспалительной этиологии в программе комплексной реабилитации иммунореабилитация является одним из основных мероприятий. При других видах ЛАП иммуномодулирующая терапия исключена. Из всех групп иммунотерапевтических препаратов (иммуномодуляторы, иммунокорректоры, иммуностимуляторы и иммунодепрессанты) при синдроме реактивной неспецифической ЛАП инфекционно – воспалительной этиологии могут быть использованы иммуномодуляторы, то есть лекарственные средства, обладающие иммунотропной активностью и в терапевтических дозах восстанавливающие функции иммунной системы (эффективную иммунную защиту). Для определения показания к использованию иммунокорректоров следует диагностировать конкретное нарушение того или иного звена иммунной системы (компоненты Т-клеточного иммунитета, В-клеточного звена, фагоцитоза, комплемента). При проведении иммунореабилитации у детей с реактивной неспецифической ЛАП инфекционно – воспалительной этиологии используются следующие группы препаратов.
- Препараты интерферонов. Виферон (Россия) – комплексный препарат, в состав которого вошли рекомбинантный ИФНα2β, мембрано-стабилизирующие компоненты – антиоксиданты (α-токоферола ацетат и аскорбиновая кислота). Препарат Виферон выпускается в свечах в четырех вариантах в зависимости от дозы ИФН в одном суппозитории: от 150000 МЕ в Вифероне-1 до 3000000 МЕ в Вифероне-4. В комплексе реабилитации и терапии вирусно-бактериальной инфекции респираторного тракта и ЛОР-органов Виферон назначают ежедневно по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 10 дней, затем 3 раза в неделю через день по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 2 недель, затем 2 раза в неделю по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 2 недель, далее 2 раза в неделю по 1 суппозиторию на ночь в течение 2-х недель, а затем 1 раз в неделю по 1 суппозиторию на ночь в течение 2-х недель. Можно использовать мазь Виферон интраназально 2 раза в день в суточной дозе 1 г. Первые 2 недели препарат применяется ежедневно, последующие 2-4 нед – 3 раза в неделю.
Гриппферон (Россия) – рекомбинантный α2-ИФН, предназначенный для лечения и профилактики респираторных вирусных инфекций. Назначается детям до 6 лет по 1 капле, в возрасте старше 7 лет – по 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в день курсом 3 - 7 дней.
- Индукторы интерферонов применяются с целью иммунореабилитации и профилактики респираторных вирусных инфекций. К препаратам нового поколения, обладающих высокой иммунофармакологической активностью, широтой спектра действия и удобной схемой применения относятся Амиксин и Циклоферон. Амиксин –пероральный низкомолекулярный синтетический индуктор эндогенного интерферона – эффективное средство для профилактики и лечения гриппа, парагриппа, респираторно-синтициальной и аденовирусной инфекции. Важной его особенностью является способность длительное время поддерживать терапевтические концентрации сывороточного ИФН. Он обладает мягким иммуномодулирующим эффектом и оказывает прямое противовирусное действие. Для профилактики острых респираторных инфекций у детей старше 7 лет препарат назначают по ½ таблетки (в 1 таблетке 0,125) после еды 1 раз в неделю в течение 6 недель. Циклоферон для профилактики респираторных инфекций у детей назначается по следующей базовой схеме: в возрасте 4-6 лет по 150 мг (одна таблетка), в возрасте 7-11 лет по 300 мг (2 таблетки), старше 12 лет - 450 мг (3 таблетки) на прием один раз в день, за полчаса до еды, не разжевывая. При герпетической инфекции Циклоферон принимают в 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14 дни лечения. Курс лечения может варьировать от 7 до 17 приемов в зависимости от тяжести состояния и выраженности клинических симптомов. Как средство экстренной неспецифической профилактики острых респираторных заболеваний в эпидемии препарат назначается в указанных возрастных дозах в 1, 2, 4, 6, 8 дни курса, дальше еще пять приемов с интервалом 72 часа (курс 10-30 таблеток).
Анаферон детский – препарат, активирующий функцию Т-эффекторов, индуцирующий образование эндогенных интерферонов и усиливающий фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов. Используется для лечения и профилактики респираторных инфекций, обеспечивает естественный и оптимальный ответ организма на вирусную инфекцию, клинически высоко эффективен и безопасен, не имеет противопоказаний, побочные эффекты не выявлены. С профилактической целью (как средство иммунореабилитации) следует принимать препарат в течение 1-3 месяцев по 1 таблетке (0,3 г) утром натощак. Таблетку держать во рту до полного растворения. При назначении детям младшего возраста рекомендуется растворить таблетку в небольшом количестве кипяченой воды комнатной температуры.
Арбидол – является новым эффективным средством неспецифической профилактики респираторных инфекций. Препарат не оказывает иммуносупрессирующего эффекта на выработку специфических антител к респираторным вирусам, что выгодно отличает его от большинства противовирусных средств. Арбидол ингибирует адсорбцию и проникновение вирусов гриппа в клетку, являясь кроме этого индуктором ИФН и антиоксидантом. Профилактический курс в очаге респираторной инфекции - детям до 7 лет по 1 таблетке (0,1), старше 7 лет – по 2 таблетке 3 раза в неделю, курс 3-4 недели.
В программе иммунореабилитации и терапии хронических инфекций верхних дыхательных путей (тонзиллиты, фарингиты, синуситы, трахеиты, бронхиты и др.) широко рекомендуется Ликопид. Этот препарат представляет собой синтетический активный фрагмент бактериальных клеточных стенок глюкозаминилмурамилдипептид, который является природным модулятором иммунной системы. Ликопид повышает общую сопротивляемость детского организма к патогенным факторам, активируя функцию макрофагов и в итоге стимулируя все формы противоинфекционной защиты: фагоцитоз, клеточный и гуморальный иммунитет. Назначается детям независимо от возраста в виде таблеток по 1мг внутрь или сублингвально за 30-40 мин до еды 1 раз в день в течение 10 дней.
- Препараты микробного происхождения. Одним из современных препаратов для усиления иммунного барьера слизистых респираторного тракта является ИРС 19. Основные преимущества ИРС 19: лизат инактивированных бактерий 19 штаммов, являющихся наиболее значимыми бактериальными агентами распространенных респираторных заболеваний у детей; применяется как при острых, так и хронических бактериальных инфекциях верхних дыхательных путей; назначается как с лечебной, так и с профилактической целью; удобная форма выпуска в виде аэрозоля позволяет использовать препарат для массовой иммунизации; возможность использования препарата детям с 3 месячного возраста; стимулирует местные защитные иммунные реакции, идентичные воздействиям живых возбудителей, усиливая естественный специфический иммунитет и быстрое повышение неспецифической иммунной защиты; повышает фагоцитарную активность макрофагов; увеличивает содержание эндогенного лизоцима и интерферона; стимулирует продукцию секреторных IgA иммунокомпетентными клетками; оказывает гипосенсибилизирующее действие, так как содержит элементы полипептидной структуры, введение которых в организм препятствует образованию антител, обнаруживаемых при микробной аллергии; при необходимости может сочетаться с назначением антибиотиков; не имеет противопоказаний. Одного курса профилактики достаточно, как правило, для предупреждения острого респираторного заболевания в течение не менее 4 месяцев. Алгоритм назначения ИРС 19: в целях профилактики распыляют по 1 дозе препарата в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 14-30 дней; в острой стадии заболевания распыляют по одной дозе препарата в каждый носовой ход от 2 до 5 раз в день до исчезновения симптомов инфекции.
Стимуляция лимфатического дренажа. Лимфатическая система является одним из звеньев гомеостаза организма и осуществляет не только региональную, но и общую детоксикацию. Удаление токсических веществ возможно как через кровь, так и через лимфатическую систему, которая в этом процессе наиболее активна. Использование средств, усиливающих гуморальный транспорт в звеньях кровь – интерстиций - лимфа, способствует получению детоксикационного эффекта. С этой целью по методу проф. Ю.М.Левина предлагается использовать широко известные лекарственные травы, «эндоэкологическое» очищающее действие которых было открыто и подтверждено автором в процессе многочисленных экспериментов. Курс стимуляции лимфатического дренажа тканей рассчитан на две недели. Из всего многочисленного арсенала средств, стимулирующих лимфатический дренаж и способствующих очищению различных органов и тканей организма человека, в условиях экологического неблагополучия предлагается использовать следующие лекарственные растения:
• Овес обыкновенный (семена, овсяные хлопья), который обладает энтеросорбционным и обволакивающим действием (для усиления эффекта целесообразно сочетание лекарственных форм из овса с применением настоя из листьев черной смородины). Приготовление: а) на 1 л кипящей воды 2 стакана овса, настаивают 20-30 мин. Процеживают. Принимают по 100 мл 2-3 раза в день в подогретом виде; б) один стакан овса в течение 12-16 ч настаивают в 1 л воды комнатной температуры, сливают настой и готовят из него кисель. Принимают 2-3 раза в сутки; в) один стакан овсяных хлопьев на 1 л кипяченой воды комнатной температуры настаивают в течение 12-16 ч, затем в течение 30 мин кипятят до консистенции жидкой сметаны.100 мл отвара смешивают со 100 мл мякотного сока. Принимают по 200 мл смеси между приемами пищи 1 раз в день 1 месяц.
• Смородина черная (листья, лучше молодые). Настой из листьев черной смородины способствует повышению барьерной функции лимфатических узлов. Усиление эффекта обеспечивается сочетанием приема настоя из листьев черной смородины с приемом отвара из кукурузных рылец или настоя из овса. Приготовление: 25-30 г листьев измельчить, залить 500 мл кипящей воды, настаивать в процессе медленного остывания. Принимать по 100 мл 3 раза в день.
• Плоды шиповника обладают способностью повышать барьерную функцию ЛУ и фильтрационную способность лимфы. Приготовление: 30 г измельченных плодов шиповника заливают 500 мл кипящей воды и кипятят 10 мин, затем настаивают в закрытой посуде 1 сутки. Принимают по 100 мл после еды 2 раза в день.
Подорожник большой способствует улучшению транспорта лимфы в стенках кишечника и желудка, улучшая обмен веществ и тканевое дыхание в стенке кишечника. Приготовление: 15 г измельченных листьев подорожника (или 1 брикет) заливают 200 мл кипятка, настаивают 15-20 мин. Принимают по 1-2 столовых ложки 2-3 раза в день.
Ноготки лекарственные обладают выраженной способностью усилить лимфатический дренаж тканей и органов, оказывая общее детоксикационное действие на уровне внеклеточного пространства. Препараты растения оказывают противовоспалительное, иммуномодулирующее, потогонное, мочегонное, желчегонное, кардиотоническое, гипотензивное и бактерицидное действие Приготовление: 2 чайные ложки цветков ноготков заливают 2 стаканами кипятка, настаивают 15-20 мин. Принимают 4 раза в день по 100 мл.
Кукурузные рыльца способствуют удалению токсических веществ с мочой и через кишечник. Эффект повышается при сочетании с настоем молодых листьев черной смородины. Приготовление: 20 г измельченных перед приготовлением кукурузных рылец заливают 500 мл воды, на небольшом огне доводят до кипения и кипятят 20-30 мин. Принимают 4 раза в день по 40-50 мл.
•Бадан усиливает эффект ускорения транспорта лимфы и ее перехода в лимфатические капилляры, стмулирует барьерную функцию ЛУ. Препараты растения оказывают вяжущее и противовоспалительное средство. Приготовление: 1 столовую измельченных корней на 200 мл кипятка, кипятить 20 мин. на малом огне, настоять, укутав, 30 мин., процедить. Принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день.
•Брусника оказывают мочегонное, желчегонное, противовоспалительное, бактерицидное, антисептическое, капилляроукрепляющее действие. Принимать по 1/2-1/3 стакана отвара (10:200) 2-3 раза в день.
•Душица обыкновенная усиливает гуморальный транспорт в межклеточном веществе легких, бронхов, трахеи. Препараты растения оказывают противовоспалительное, потогонное, антимикробное, антисептическое, болеутоляющее, желчегонное, мочегонное, лимфостимулирующее, выраженное седативное и противосудорожное действие, повышают секрецию желудочного сока. Принимать по 1/2 стакана настоя (10:200) 3-4 раза в день.
•Копытень европейский увеличивает отток лимфы от печени. Препараты растения оказывают мочегонное, желчегонное, потогонное, жаропонижающее, противовоспалительное, капилляроукрепляющее, успокаивающее действие. Приготовление: 1 чайную ложку измельченных корней засыпать в стакан кипящей воды, охладить. Принимать по 1 ст. ложке 3 раза в день перед едой.
•Подорожник большой улучшает транспорт тканевой жидкости в стенках кишечника и (в меньшей степени) в стенках желудка. Препараты растения оказывают отхаркивающее, противомикробное, обволакивающее, иммуномодулирующее, гипотензивное, гемостатическое действие. Принимать в день по 1/2- 1/3 стакана отвара листьев (10:200).
•Петрушка огородная имеет выраженный детоксицирующий эффект мышечных органов, в частности в сердечной мышце и матке. Препараты растения оказывают противоотечное, мочегонное и желчегонное действие. Принимать по 2 столовые ложки отвара корней или 1/2 стакана настоя семян (10:200) 3-4 раза в день.
•Ширица жминдовая (амарант) усиливает образование и транспорт лимфы, периферический лимфоток. Препараты растения оказывают гемостатическое, слабительное действие, снижают уровень холестерина. Принимать по 1 столовой ложке настоя листьев (10:200) или по 1 стакану киселя 3-4 раза в день.
Диспансерное наблюдение детей с ЛАП проводится согласно общим принципам диспансеризации и разделением на 2 группы диспансерного наблюдения.
Первую группу формируют дети со специфическими (опухолевыми и др.) ЛАП, которые наблюдаются специалистом согласно основному заболеванию (гематолог, онколог, фтизиатр, кардиоревматолог, инфекционист и т.п.). Объем лаборатоно – инструментальных тестов в перирод диспансерного наблюдения в данной группе зависит от основного заболевания.
Вторую группу составляют дети с неспецифическими реактивными и воспалительными ЛАП. Они находятся на диспансерном учете у педиатра в течение 1 года. Объем мероприятий в данной группе включает:
- осмотр педиатром 1 раз в 3 месяца;
- общий анализ крови 1 раз в 3 месяца;
- биохимический анализ крови 1 раз в 6 месяцев;
- санация очагов хронической инфекции (консервативная и/или оперативная);
- осмотр смежных специалистов по показаниям;
- УЗИ органов брюшной полости, R-графия грудной клетки по показаниям;
- иммунологические показатели ПК по показаниям;
- организация рационального питания (пища, богатая белком, эссенциальными микроэлементами, витаминами; продукты, обладающие свойствами неспецифических сорбентов: морковь, слива, облепиха, черная смородина, вишня, бобовые, тыква, кабачок, дыня и др.; пектиносодержащие продукты: яблоки, цитрусовые, свекла, смородина, соки с мякотью, слива, персики, тыква); гемицеллюлозосодержащие продукты: отруби, хлеб грубого помола, гречневая каша и др.);
- витаминотерапия (антиоксидантный комплекс по 10 дней), поливитаминные комплексы с микроэлементами 1 раз в 6 месяцев;
- фитотерапия (тысячелистник, крапива, водяной перец, зайцегуб опьяняющий, листья и корни земляники, плоды шиповника, кукурузные рыльца, одуванчик лекарственный, цветок арники горной, бессмертника песчаного, ромашки аптечной, календулы лекарственной, сушеница тропяная, корень девясила высокого, плоды черной смородины) 1-месячными курсами 2 раза в год;
- санаторное лечение в санаториях и профилакториях своей климатической зоны.
В любой группе наблюдения детей с ЛАП противопоказаны:
- профилактические прививки на протяжении всего периода диспансерного наблюдения, кроме эпидпоказаний;
- физиотерапия аппаратами электромагнитного, теплового, звукового и т.п. излучения, компрессы на ЛУ;
- гиперинсоляция.
Литература
1. Дмитриев В.В., Лазутин Ю.Н., Нестерова Ю.А., Старжецкая М.В., Козель Ю.Ю., Сугак Е.Ю. К вопросу о дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных лимфаденопатий у детей // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, ч. II. – 2004, Мн. – с. 389.
2. Ефименко М.В. Обзор литературы по основам иммунологии //http://www. primer.ru/immu-nologia.
3. Киреев А. Исцеление крови. - М.: "Ч.А.О. и К'", 2001. - 94 с.
4. Козарезова Т.И., Кувшинников В.А., Волкова Л.И., Василевский И.В. Лимфаденопатии у детей (клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, тактика ведения больных). Уч. – метод. рекомендации. - Мн.: МЗ РБ, 1996. – 45 с.
5. Козарезова Т.И., Волкова Л.И., Климкович Н.Н. Диагностический алгоритм лимфаденопатий у детей // Материалы I съезда детских онкологов и гематологов России. – Москва. – 1997. – с. 4.
6. Козарезова Т.И., Волкова Л.И., Климкович Н.Н. Некоторые аспекты лечения реактивных (вторичных) лимфаденопатий у детей //Детская онкология. – 1997, № 3 – 4. – с. 7.
7. Левин Ю. М. Хочешь жить? Сумей выжить. Серия «Эндоэкологическая медицина». – М. , 2001. - 120 с.
8. Мацеха Е.П., Бишарова Г.И. Алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний лимфатических узлов у детей // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, ч. II. – 2004, Мн. – с. 400.
9. Назаренко О. Р. Сравнительная ценность эхографии в оценке состояния органов брюшной полости у детей с острым лимфобластным лейкозом// Автореф. дис. ... канд. мед. наук: М., 1997. – 24 с.
10. Румянцев А.Г., Чернов В.М., Делягин В.М. Синдром увеличенных лимфатических узлов как педиатрическая проблема//Лечащий врач. – 1998, № 3. – с. 18 – 23.
11. Сапин М.Р. Анатомия человека, М., «Медицина», 2001. – 428с.
12. Тарасова И. С. Клинико-гематологическая характеристика детей при различных дозовых радиационных нагрузках// Автореф. дис. … канд. мед. наук: М., 1997. – 25 с.
13. Чернов В. М., Финогенова Н. А., Шахталин В. В., Сидорович Г. И. Структура гематологической заболеваемости детей в г. Клинцы Брянской области// В кн.: Медицинские аспекты влияния малых доз радиации на организм детей и подростков, Обнинск — Москва. - 1992. - с. 92 — 95.
14. Avaliani Z., Burkadze G. The Morphological Changes in Lymph Nodes during Clinical and Experimental Lymphadenopathy of Different Genesis// Annals of biomedical research and education. - 2003, Vol. 3. – P. 12 – 14.
15. Bazemore A.W., Smucker D.R. Lymphadenopathy and Malignancy // American Family Physician. – 2002, Vol. 66. – P. 2103 - 2113.
16. Bertho N., Adamski H., Toujas L., Debove M., Davoust J., Quillien V. Efficient migration of dendritic cells toward lymph node chemokines and induction of TH1 responses require maturation stimulus and apoptotic cell interaction//Blood. – 2005, Vol. 106. – P. 1734 - 1741.
17. Bezabih M., Mariam D.W., Selassie S.G. Fine needle aspiration cytology of suspected tuberculous lymphadenitis// Cytopathology. – 2002, Vol. 13. – P. 284 - 290.
18. Binet H., Van Vooren J.P., Thys J.P., Heenen M., Parent D. Tuberculous inguinal and crural lymph nodes// Dermatology. – 1998, Vol. 196. – P. 459 - 460.
19. Black C., Zavod M.B.. Gosselin B.J. Haemophilus influenzae lymphadenopathy in a patient with agammaglobulinemia: clinical-histologic-microbiologic correlation and review of the literature // Archives of Pathology and Laboratory Medicine. – 2005, Vol. 129. – P. 100 – 103.
20. Bolliger C.T., Mathur P.N., Beamis J.F. ERS/ATS statement on interventional pulmonology: European Respiratory Society/ American Thoracic Society// European Respirator Journal. – 2002, Vol. 19. – P. 356 – 373.
21. Cetinkaya E., Yildiz P., Altin S., Yilmaz V. Diagnostic Value of Transbronchial Needle Aspiration by Wang 22-Gauge Cytology Needle in Intrathoracic Lymphadenopathy//Chest. – 2004, Vol. 125. – P. 527 - 531.
22. Chen Yu., Savargaonkar P., Fuchs A, Wasserman P. Role of flow cytometry in the diagnosis of lymphadenopathy in children // Diagnostic Cytopathology. – 2002, Vol. 26. – P. 5 – 9.
23. Crystal R.G. Sarcoidosis. In: Fauci A.S., Braunwald E., Isselbacher K.J. Harrison’s principles of internal medicine: 14th ed. New York, NY: McGraw Hill. – 1998. – P. 1922 – 1928.
24. Dangman B.C., Albanese B.A., Kocia M. Cat scratch disease with fever of unknoun origin: imaging features and association with new causative agent Rochalimea henselae// Pediatrics. – 1995, Vol. 5. - Р 767 - 771.
25. Ellison E., LaPuerta P., Martin S.E. Supraclavicular masses: results of a series of 309 cases biopsied by fine needle aspiration // Head Neck. – 1999, Vol. 21. – P. 239 - 246.
26. Espinal M.A., Laszlo A., Simonsen L. Global trends in resistance to antituberculosis drugs// New England Journal of Medicine. – 2001, Vol. 344,. – P. 294 – 1303.
27. Ferrer R. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation // American Family Physician. – 1998, Vol. 58. – P. 1313 - 1323.
28. Flexman J. Bortanella henselae is a causative agent of cat scratch disease in Australia// Journal of Infection. – 1995, Vol. 31. - P. 241 — 245.
29. Fritscher-Ravens A. Soehendra N., Schirrow L. Role of transesophageal endosonography-guided fine-needle aspiration in the diagnosis of lung cancer // Chest. – 2000, Vol. 117. – P. 339 – 345.
30. Garpestad E., Goldberg S., Herth F. CT fluoroscopy guidance for transbronchial needle aspiration: an experience in 35 patients// Chest. – 2001, Vol. 119. – P. 329 – 332.
31. Giordano D., Magaletti D.M., Clark E.A. Nitric oxide and cGMP protein kinase (cGK) regulate dendritic-cell migration toward the lymph-node–directing chemokine CCL19//Blood . –2006, Vol. 107. – P. 1537 - 1545.
32. Habermann T.M., Steensma D.P. Lymphadenopathy // Mayo Clinic Proceedings. – 2000, Vol. 75. – P. 723 - 732.
33. Herth F.J., Becker H.D., Ernst A. Ultrasound-guided transbronchial needle aspiration: an experience in 242 patients// Chest. – 2003, Vol. 123. – P. 604 – 607.
34. Ioachim H.L., Ratech H. Ioachim's Lymph Node Pathology: Williams & Wilkins, 3rd edition, 2002. - 624 p.
35. Johnson L.B., Pasumarthy A., Saravolatz L.D. Parvovirus B19 infection presenting with necrotizing lymphadenitis// American Journal of Medicine. - 2003, Vol. 114 (4). – P. 340 - 341. 
36. Karadeniz C., Oguz A., Ezer U., Ozturk G., Dursun A. The etiology of peripheral lymphadenopathy in children // Pediatric Hematology/Oncology. – 1999, Vol. 16. – P. 525 - 531.
37. Karie S., Izzedine H., Beaufils H., Charlotte F., Launay-Vacher V., Deray G. Lymphadenopathy and proteinuria // Nephrology Dialisis/Transplantation. – 2004, Vol. 19. – P. 739 – 741.
38. Kelly C.S., Kelly R.E. Lymphadenopathy in Children //Pediatric Clinics of North America. – 1998, Vol. 45. - P. 875 - 888.
39. Kelly C.S., Kelly R.E.Jr. Lymphadenopathy in children // Pediatric Clinics of North America. – 1998, Vol. 45. – P. 875 - 888.
40. Kojima M., Nakamura S., Sugihara S., Sakata N., Masawa N. Lymph node infarction associated with infectious mononucleosis: report of a case resembling lymph node infarction associated with malignant lymphoma// International Journal of Surgery Pathology. - 2002, Vol. 10 (3). – P. 223 - 226.
41. Körholz D., Gobel U. Lymphoknotenvergrößungen im Kindesalter// Kinderheilkunde - 2003, Vol. 143 – P. 1023-1033.
42. Larsen S.S., Krasnik M., Vilmann P. Endoscopic ultrasound guided biopsy of mediastinal lesions has a major impact on patient management// Thorax. – 2002, Vol. 57. – P. 98 – 103.
43. LeBlanc K., Devereaux B. M., Imperiale T. F., Kesler K., DeWitt J. M., Cummings O., Ciaccia D., Sherman S., Mathur P., Conces D., Brooks J., Chriswell M., Einhorn L., Collins E. Endoscopic Ultrasound in Non-Small Cell Lung Cancer and Negative Mediastinum on Computed Tomography//American Journal of Respirator Critical Care Medicine. – 2005, Vol. 171. – p. 177 - 182.
44. Leung A.K.C., Robson W.L.M. Childhood cervical lymphadenopathy// Journal of Pediatric Health Care. – 2004, Vol. 18(1). – P. 3 – 7.
45. Nasuti J.F., Gupta P.K., Baloch Z.W. Clinical implications and value of immunohistochemical staining in the evaluation of lymph node infarction after fine-needle aspiration// Diagnostic Cytopathology. - 2001, Vol. 25 (2). – P. 104 - 107.
46. Pehme L., Hollo V., Rahu M., Altraja A. Tuberculosis During Fundamental Societal Changes in Estonia With Special Reference to Extrapulmonary Manifestations//Chest. – 2005, Vol. 127. – P. 1289 - 1295.
47. Rabkin C.S. AIDS and cancer in the era of highly active antiretroviral therapy (HAART) // European Journal of Cancer. – 2001, Vol. 37. – P. 1316 - 1319.
48. Ramesh V., Misra R.S., Beena K.R., Mukherjee A. A study of cutaneous tuberculosis in children// Pediatric Dermatology. – 1999, Vol. 16. – P. 264 - 269.
49. Roberts K.B., Tunnessen W.W. Lymphadenopathy. In: Signs and Symptoms in Pediatrics. 3rd ed. Lippincott, Williams, and Wilkins, 1999. – P. 63 - 72.
50. Rosai J. Lymph nodes (Chapter 21)// Ackerman's Surgical Pathology: Mosby – yearbook, 8th edition. – 1998, Vol.2. - 1739-1741.
51. Roy S. Cervical Lymphadenopathy // Lecture at annual CME Masters of Pediatrics Conference: University of Miami School of Medicine, 2005, Miami Beach
52. Saif M.W. Diagnosis and treatment of Kaposi's sarcoma // Resid Staff Physician. – 2001, Vol. 47. – P. 19 - 24.
53. Singh M.K., Solanki R.N., Shah N.J., Tanna D., Patel D.R., Desai1 I.M. Angioimmunoblastic Lymphadenopathy with Dysproteinemia: Thoracic Involvement // The Indian Journal of Chest. - 2004, Vol. 46. – P. – 125 – 128.
54. Small E.J., Torti F.M. Testes. In: Abeloff MD, ed. Clinical oncology. 2d ed. New York: Churchill Livingstone, 2000. – P. 1912.
55. Steel B.L., Schwartz M.R., Ramzy I. Fine needle aspiration biopsy in the diagnosis of lymphadenopathy in 1,103 patients. Role, limitations and analysis of diagnostic pitfalls // Acta Cytologica. – 1995, Vol. 39. – P. 76 - 81.
56. Stein D.L., Haramati L.B., Spindola-Franco H., Friedman J., Klapper P.J. Intrathoracic Lymphadenopathy in Hospitalized Patients With Pneumococcal Pneumonia// Chest. – 2005, Vol. 127. – P. 1271 - 1275.
57. Strauchen J.A., Miller L.K. Lymph node infarction. An immunohistochemical study of 11 cases// Archive Pathology of Labor Medicine. - 2003, Vol. 127 (1). – P. 60 - 63.
58. Terra R., Louis I., Le Blanc R., Ouellet S., Zúñiga-Pflücker J.C., Perreault C. T-cell generation by lymph node resident progenitor cells//Blood. – 2005, Vol. 106. – P. 193 - 200.
59. Tsang W.Y., Chan J.K. Spectrum of morphologic changes in lymph nodes attributable to fine needle aspiration// Human Pathology. - 1992, Vol. 23 (5). – P. 562 – 565.
60. Vaccher E., Spina M., Tirelli U. Clinical aspects and management of Hodgkin's disease and other tumours in HIV-infected individuals // European Journal of Cancer. – 2001, Vol. 37. – P. 1306 - 1315.
61. Vassilakopoulos T.P., Pangalis G.A. Application of a prediction rule to select which patients presenting with lymphadenopathy should undergo a lymph node biopsy// Medicine (Baltimore). – 2000, Vol. 79. – P. 338 - 347.
62. Vayner N., Coret A., Polliack G. Mesenteric lymphadenopathy in children examined by US for chronic and/or recurrent abdominal pain// Pediatric Radiology. – 2003, Vol. 16. - P. 278 – 284.
63. von Bergwelt-Baildon M., Shimabukuro-Vornhagen A., Popov A., Klein-Gonzalez N., Fiore F., Debey S., Draube A., Maecker B., Menezes I., Lee M. N., Schultze J.L. CD40-activated B cells express full lymph node homing triad and induce T-cell chemotaxis: potential as cellular adjuvants//Blood. – 2006, Vol. 107. – P. 2786 - 2789.
64. Wakely P.E. Jr. Fine-needle aspiration cytopathology in diagnosis and classification of malignant lymphoma: accurate and reliable? // Diagnostic Cytopathology. – 2000, Vol. 22. – P. 120 - 125.
65. Wildi S.M., Judson M. A., Fraig M., Fickling W.E., Schmulewitz N., Varadarajulu S., Roberts S.S., Prasad P., Hawes R.H., Wallace M.B., Hoffman B.J. Is endosonography guided fine needle aspiration (EUS-FNA) for sarcoidosis as good as we think?//Thorax. – 2004, Vol. 59. – P. 794 - 799.
66. Yasufuku K., Chhajed P.N., Sekine Y. Endobronchial ultrasound using a new convex probe: a preliminary study on surgically resected specimens// Oncology Report. – 2004, Vol. 11. – P.293 – 296.
67. Yasufuku K., Chiyo M., Sekine Y., Chhajed P.N., Shibuya K., Iizasa T., Fujisawa T. Real-time Endobronchial Ultrasound-Guided Transbronchial Needle Aspiration of Mediastinal and Hilar Lymph Nodes//Chest. – 2004, Vol. 126. – P. 122 - 128.
68. Zwischenberger J.B., Savage C., Alpard S.K. Mediastinal transthoracic needle and core lymphnode biopsy: should it replace mediastinoscopy?// Chest. – 2002, Vol. 121. – P. 1165 – 1170.
СОДЕРЖАНИЕ