Травма мочевого пузыря

Травма полового члена

· Подкожную гематому без разрыва белочной оболочки кавернозного тела и немедленного прекращения эрекции полового члена, находящегося в этом состоянии, можно лечить нестероидными анальгетиками и пузырями со льдом.

· При переломе мужского полового члена необходимо немедленное хирургическое вмешательство с ушиванием белочной оболочки.

· В случае проникающей травмы полового члена рекомендуются ревизия и первичная хирургическая обработка раны отнекротических тканей, зачастую вместе с первичным ушиванием.

Травма мошонки

· Тупая травма с подкожной гематомой: консервативный метод лечения.

· Обширное гематоцеле или разрыв яичка: рекомендуется ревизия с эксцизией некротизированных семенных канальцев и ушиванием белочной оболочки.

· Травматический вывих яичка: ручное вправление; вторым этапом рекомендуется орхидопексия (если мануальная репозиция невозможна, показана орхидопексия in situ).

· Обширные разрывы кожного покрова мошонки: хирургическое ушивание.

· Проникающие травмы мошонки: ревизия с первичной хирургической обработкой нежизнеспособных тканей.

· Обширные повреждения белочной оболочки: для закрытия яичка может быть осуществлена мобилизация лоскута влагалищной оболочки.

· Полный разрыв семенного протока: может быть проведена реконструкция без вазовазостомии.

Травма женских половых органов

· Тупая травма вульвы, как правило, представлена в виде гематом: боль облегчают нестероидные противоревматические лекарственные средства и холодные компрессы.

· Обширная гематома вульвы у пациентки с нестабильной гемодинамикой: может быть рекомендовано хирургическое вмешательство.

· Разрыв вульвы: показано восстановление после первичной хирургической обработки.

· Разрыв влагалища: КТ брюшной полости для исключения вероятности дополнительных травм.

Алгоритмы лечения травмы половых органов у женщин и мужчин описаны в схемах 2-4.

Схема 2. Травма женской мочеполовой системы [Guidelines EAU – 2010 Edition]

Схема 3. Травма мужской мочеполовой системы (1) [Guidelines EAU – 2010 Edition]

Схема 4. Травма мужской мочеполовой системы (2) [Guidelines EAU – 2010 Edition]

Комментарии автора

Клиника и диагностика травмы мужских половых органов

От одной до двух третей всех повреждений мочеполовой системы приходится на наружные половые органы [15]. Травматическое повреждение наружных половых органов может быть обусловлено многими факторами. Перелом эрегированного полового члена происходит в результате его резкого перегиба, зачастую во время полового акта. При этом возникает надрыв или разрыв белочной оболочки пещеристых тел, а иногда и губчатого тела уретры (pис. 8).

Рис. 8. Перелом полового члена(разрыв правого кавернозного тела)	Рис. 9. Перелом полового члена

Больной ощущает резкую боль, хруст; эрекция прекращается, а половой член резко увеличивается за счет кровоизлияния, становится цианотичным, искривленным (рис. 9). Иногда гематома распространяется на нижнюю часть живота, промежность, мошонку и внутреннюю поверхность бедер (при повреждении Buck`s fascia). Перелом полового члена обычно диагностируется благодаря тщательному сбору анамнеза и физикальному обследованию. В сложных случаях для дифференциальной диагностики используют кавернозографию и магнитно-резонансную томографию (МРТ) (Agarwal M.M. et al., 2009).

Изолированные повреждения мошонки (без повреждения ее органов) встречаются редко и относятся к легким травмам. Тупая травма мошонки может привести к возникновению подкожной гематомы мошонки, гематоцеле, дислокации яичка и его разрыву. В результате значительной тупой травмы мошонки риск разрыва яичек составляет примерно 50% [8]. Клиника разрыва яичка и придатка сопровождается острой болью, тошнотой, рвотой, нередко наблюдается шок. Боль может иррадиировать в паховую и поясничную область. Мошонка значительно увеличивается в размерах в результате глубокой гематомы мошонки и гематоцеле, яичко пропальпировать не удается. Установить правильный диагноз помогает тщательно собранный анамнез заболевания, результаты объективного обследования, допплер УЗИ. Допплер-УЗИ является ценным методом диагностики тяжести повреждения органов мошонки. Визуализация нарушения целостности белочной оболочки является патогномоничным симптомом разрыва яичка. Визуализация кровотока в яичке указывает на то, что сосудистая ножка не повреждена. Отсутствие кровотока предполагает перекрут семенного канатика или повреждение сдеваскуляризацией яичка (Buckley J.C., McAninch J.W., 2006). Чувствительность и специфичность этого метода составляет 93,5 и 100% соответственно (рис. 10-12).

Рис. 10. Поперечная ультрасонограмма мошонки, на которой видно интратестикулярную гематомуи гидроцеле, согласующиеся с разрывом яичка	Рис. 11. Продольная ультрасонограмма левого яичка, на которой визуализируется разрыв белочной оболочки	Рис. 12. Допплер-УЗИ. Показана перфузия тестикулярной ткани, вышедшей за пределы разрыва в белочной оболочке, что подтверждает диагноз разрыва яичка

Некоторые авторы ставят под сомнение ценность УЗИ, отдавая предпочтение незамедлительной ревизии органов мошонки [8].

Рис. 13. Частичная ампутация полового члена	Рис. 14. Огнестрельная рана полового члена

Проникающие ранения с частичной или полной ампутацией полового члена или яичек могут происходить в результате изнасилования, самоповреждения (членовредительство, производственная травма) (рис. 13).

Проникающая травма наружных половых органов часто ассоциируется с сочетанными повреждениями других органов (рис. 14) [20].

Консервативное лечение травмы мужских половых органов

Некоторые повреждения половых органов вследствие тупой травмы можно лечить консервативно. Консервативное лечение проводится в том случае, когда повреждение ограничивается подкожными тканями, белочной оболочкой без повреждения мочеиспускательного канала и разрыва белочной оболочки яичка [8].

При повреждениях полового члена консервативное лечение выполняется в случае разрыва подкожных сосудов. В случае ушиба полового члена в первые дни назначают постельный режим, холодные компрессы, противовоспалительные препараты, антибиотики. При повреждении мошонки консервативное лечение проводится, когда имеет место поверхностная гематома без повреждения яичек. Тем не менее в большинстве случаев значительные повреждения половых органов успешно лечат с помощью ревизии и хирургического устранения дефекта.

При значительных повреждениях, если данные осмотра вызывают сомнения относительно глубины проникновения в ткани травмирующего фактора или большая глубина не может быть исключена с помощью рентгенологических исследований, предпочтение отдают ревизии поврежденных органов. Результаты консервативного лечения таких повреждений, как перелом полового члена или разрыв яичек, значительно уступают очень эффективным операциям по устранению данных повреждений в ранние сроки (Ghilan A.M. et al., 2008).

El Atat et al. [10] изучили клиническое течение, результаты лечения и прогноз переломов полового члена у 300 мужчин. Всем пациентам выполняли экстренную операцию. При этом у всех у них диагностирован разрыв белочной оболочки, который ушивался. При дальнейшем наблюдении (в среднем на протяжении 7 лет) у 14 пациентов обнаружено искривление полового члена, которое у десяти из них не препятствовало половому акту. Боль в половом члене во время полового акта наблюдалась у четырех (1,3%) и при эрекции – у шести (2%) лиц. Эректильная дисфункция возникла в двух (0,6%) случаях. В результате исследования установлено, что ранняя хирургическая обработка обеспечивает низкую частоту осложнений.

Хирургическое лечение травмы мужских половых органов

При проникающих повреждениях полового члена необходимо проведение ревизии и реконструктивных операций [15,22] (рис. 15). Так как сочетанные полостные и уретральные повреждения встречаются, как правило, у 10% пациентов с переломами полового члена, всем им показано проведение в дооперационный период уретрограммы или цистоскопии для выбора подходящей реконструктивной операции.

Рис. 15. Восстановление частично ампутированного полового члена после первичной хирургической обработки

В случаях проникающих повреждений полового члена рекомендуется санация раневой полости, хирургическое лечение повреждений кавернозных тел и уретры, а также микрохирургическая реконструкция при сохранности дорсальных нейрососудистых структур. Вероятность наличия сочетанной травмы (бедро, бедренные сосуды, органы таза) должна всегда учитываться в случаях проникающих ранений половых органов.

Ущемление полового члена вследствие тугих перевязок или надевания разнообразных предметов кольцевидной формы лечится с помощью удаления инородного тела, по возможности нетравматичным способом. В результате сдавления инородным телом нарушается лимфо- и кровообращение, возникает отек тканей полового члена. При длительном сдавливании под инородным телом возникают пролежни, а дистальнее – трофические изменения с возможным некрозом кожи, пещеристых тел, уретры. Показана санация раневой поверхности в пределах здоровых тканей. При нарушении целостности уретры рекомендована эпицистостомия (Buckley J.C., Mc Aninch J.W., 2006).

Пациентам с ампутацией полового члена необходимо специализированное лечение. Часто у лиц, страдающих от последствий ампутации органа при членовредительстве, наблюдается психоз или другие осложнения, требующие специализированной помощи психиатра и уролога.

Ампутированный орган должен быть очищен (дезинфицирован), обернут в холодную, пропитанную солью марлю и помещен в уплотненную сумку со льдом в целях сохранения его жизнеспособности для последующей реимплантации. Анастомоз кавернозного тела, уретры, дорсальных кровеносных сосудов и нервов следует проводить поочередно, с соответствующей микрохирургической экспертной оценкой (рис. 16, 17) [21].

Рис. 16. Ампутированный половой член в начальной стадии реимплантации	Рис. 17. Ампутированный половой член после реимплантации

Результаты восстановления функций органов после таких операций бывают разными и отражают исходное состояние травмированного органа и время, которое проходит до реимплантации.

При проникающей травме часто применяется косой разрез над мошонкой, который открывает доступ к паховой области, семенному канатику, основанию полового члена и органам мошонки. Большинство повреждений мошонки необходимо внимательно исследовать с целью устранения гематомы, разрыва яичек и придатков, удаления нежизнеспособной ткани. При этом по возможности операция должна быть органосохраняющей. Репродуктивная функция после такого лечения восстанавливается [22].

При разрыве кожи мошонки и других мягких тканей в области половых органов следует проводить первичную хирургическую обработку, предельно сохраняя васкуляризацию кожи и мягких тканей. Трансплантация лоскутов кожи дает положительные результаты при отсроченных операциях по ликвидации первичного дефекта или реконструктивных операциях при значительных разрывах мошонки.

Раны от укусов отличаются высокой частотой инфицирования, поэтому если лечение затягивается, их лучше оставлять открытыми.

Травма мочевого пузыря

Травма мочевого пузыря чаще всего возникает в результате несчастного случая, например, автомобильной аварии, серьезного падения или падения тяжелого предмета на нижнюю часть живота.

Повреждения мочевого пузыря могут быть открытыми и закрытыми (в 80% случаев). При переломе костей таза мочевой пузырь повреждается отломками костей или от натяжения связок, фиксирующих мочевой пузырь к стенкам таза. Повреждение, как правило, вызывает ушиб или разрыв мочевого пузыря. Очень часто повреждение мочевого пузыря сочетается с травмами мочеиспускательного канала.

По локализации различают внутри- и внешебрюшные повреждения мочевого пузыря.

Основные симптомы закрытой травмы мочевого пузыря:

· боль внизу живота, распространяющаяся по всему животу или в промежность

· неспособность к мочеиспусканию

· кровотечение

· кровь в моче

· вздутие живота.

Лечение:

Основной метод лечения травмы мочевого пузыря – оперативный.

Целью операции при внутри- и внебрюшинном разрыве мочевого пузыря является отведении мочи, восстановление целостности стенки мочевого пузыря, а при внутрибрюшинном разрыве и наличии перитонита - дренирование брюшной полости.

Консервативное лечение показано при ушибах и неполных разрывах мочевого пузыря. В стационарных условиях – постельный режим, холод на живот. Назначают гемостатические, противовоспалительные, обезболивающие средства. Возможна установка постоянного мочевого катетера на 3–5 дней или выполнение 3–4-разовой катетеризации.