Показания к госпитализации. Зав. кафедрой: профессор, д.м.н.
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬННОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
Зав. кафедрой: профессор, д.м.н.
Григович Виктор Николаевич
Преподаватель: доцент, к. м. н.
Пяттоев Юрий Григорьевич
Реферат
Термические ожоги у детей. Эпидемиология. Первая помощь, показания к госпитализации. Особенности клиники и лечения ожогового шока.
Выполнила: студентка 511 группы
Матушевская Алеся Сергеевна
Петрозаводск
Оглавление
Введение………………………………………………………………………….3
Эпидемиология ожогов………………………………………………………….3
Классификация ожогов………………………………………………………….4
Первая помощь…………………………………………………………………..5
Показания к госпитализации……………………………………………………6
Стандарт лечения ожогов……………………………………………………….6
Ожоговая болезнь……………………………………………………………….11
Список литературы……………………………………………………………..12
Введение
Ожоговая патология продолжает оставаться одной из наиболее актуальных и социально важных проблем детского травматизма ввиду того, что структура ожогового травматизма значительно изменилась в сторону утяжеления тpавмы и увеличения удельного веса глубоких поражений. Дети составляют многочисленный и зачастую тяжелый контингент хирургических стационаров.
Незрелость тканевых структур в раннем возрасте у детей, несовершенство защитно-приспособительных реакций являются причинами длительного существования патологических послеожоговых расстройств, что, в свою очередь, может привести к необратимым изменениям даже при ограниченных по площади поражениях.
Успех лечения, а иногда и судьба пострадавшего во многом зависят от своевременности и полноты медицинской помощи уже в первые часы после травмы.
Эпидемиология ожогов
Ведущими этиологическими факторами ожогов у детей являются горячие жидкости (65–80%) и пламя (25,9%). В условиях промышленного региона повышен травматизм техногенного характера, в особенности электрические ожоги (11,3%), в том числе высоковольтные — 3,9%. То есть ожоги, требующие оперативного лечения, составляют до 40 % случаев.
Классификация ожогов
В зависимости от глубины поражения тканей термические ожоги у детей могут быть четырех степеней.
Ожог I степени (эпидермальный ожог) характеризуется поверхностным повреждением кожи вследствие кратковременного или слабого по интенсивности воздействия. У детей отмечается локальная болезненность, гиперемия, отек и чувство жжения. В месте ожога может наблюдаться небольшое шелушение эпидермиса; поверхностные ожоги у детей заживают через 3-5 дней самостоятельно совершенно бесследно или с образованием небольшой пигментации.
Ожог II степени (поверхностный дермальный ожог) протекает с полным омертвением эпидермиса, под которым скапливается прозрачная жидкость, образующая пузыри. Припухлость, боль и покраснение кожи выражены сильнее. Спустя 2–3 дня содержимое пузырей становится густым и желеобразным. Заживление и восстановление кожного покрова длится около 2-х недель. При ожогах II степени у детей возрастает риск инфицирования ожоговой раны.
Ожог III степени (глубокий дермальный ожог) может быть двух видов: IIIа степени – с сохранением базального слоя кожи и IIIб степени – с некрозом всей толщи кожи и частично подкожного слоя. Ожоги III степени у детей протекают с образованием сухого или влажного некроза. Сухой некроз представляет собой плотный струп бурого или черного цвета, нечувствительный к прикосновениям. Влажный некроз имеет вид желтовато серого струпа с резким отеком клетчатки в зоне ожога. Через 7-14 дней начинается отторжение струпа, а полный процесс заживления затягивается на 1-2 месяца. Эпителизация кожи происходит за счет сохранившегося росткового слоя. Ожоги IIIб степени у детей заживают с образованием грубых, неэластичных рубцов.
Ожог IV степени (субфасциальный ожог) характеризуется поражением и обнажением тканей, залегающих глубже апоневроза (мышц, сухожилий, сосудов, нервов, костей и хрящей). Визуально при ожогах IV степени виден темно коричневый или черный струп, через трещины которого проглядывают пораженные глубокие ткани. При таких поражениях ожоговый процесс у детей (очищение раны, образование грануляций) протекает медленно, часто развиваются местные, прежде всего гнойные, осложнения – абсцессы, флегмоны, артриты. Ожоги IV степени сопровождаются быстрым нарастанием вторичных изменений в тканях, прогрессирующего тромбоза, повреждением внутренних органов и может закончиться гибелью ребенка.
Ожоги I, II и IIIа степени у детей расцениваются как поверхностные, ожоги IIIб и IV степени – как глубокие. В педиатрии, как правило, встречается сочетание ожогов различных степеней.
Первая помощь
Многое можно сделать для предотвращения дальнейших повреждений у обожженного ребенка прямо на месте происшествия.
1. Остановить процесс горения. Необходимо сбить пламя, но что еще важнее, нужно остановить тление ткани. Оставление тлеющей ткани на коже способствует углублению ожога.
2. Охладить обожженный участок. По возможности обожженное место должно быть охлаждено путем промывания, погружения в холодную воду или обертывания в намоченную ткань. Охлаждение льдом нецелесообразно.
3. Оценить дыхательные функции. Обеспечить проходимость дыхательных путей, в динамике контролировать артериальное давление.
4. Провести осмотр для выявления других повреждений. На переломы, особенно открытые, нужно осторожно наложить шины, избегая сдавливания сосудов. Серьезными осложнениями являются также повреждения центральной нервной системы и шейного отдела позвоночника.
Показания к госпитализации
Все пострадавшие с ожогами, несмотря на их площадь и глубину поражения, должны быть осмотрены врачом-хирургом или комбустиологом. В госпитализации нуждаются следующие категории ожоговых больных:
1. дети до трех лет, у которых ожог более 10–12 %;
2. дети с электроожогами;
3. дети с ожогами лица, шеи, рук, промежности;
4. с подозрением на термоингаляционное поражение;
5. дети с отягощенным преморбидным фоном.
Стандарт лечения
1. Обезболивание. Методом выбора обезболивания у детей является атаралгезия (анальгин 25% раствор 0,2 мл/кг с седуксеном 0,5% — 0,5 мг/кг; кетамин 0,5–1,0 мг/ кг внутривенно или внутримышечно 2 мг/кг. У детей старше года — промедол 1% раствор 0,1 мг/кг с седуксеном).
2. Венозный доступ. Для проведения трансфузионной терапии во время транспортировки достаточно пункции (катетеризации) периферической вены. При невозможности внутривенного доступа лекарственные препараты в виде исключения можно вводить в мышцы дна полости рта. Если ребенок интубирован, можно использовать интратрахеальный путь введения. Доза лекарственных препаратов в таких случаях должна быть возрастной, а концентрация их разведена в 10 раз.
3. Иммобилизация. Особенно при транспортировке необходима иммобилизация конечности для проведения инфузионной терапии, фиксация для профилактики удаления катетеров и контурных повязок.
4. Инфузионная терапия. Необходимо помнить, что основной целью внутривенного введения жидкости в первые часы ожоговой травмы является восстановление нормального минутного объема сердца и диуреза. Составляя режим инфузионной терапии, нужно учитывать рекомендуемые формулы для расчета инфузионной терапии у детей. Наиболее популярную формулу расчета потребностей при инфузионной терапии предложил Паркланд (первые 24 часа: раствор Рингера лактат 4 мл/кг на процент обожженной поверхности, детям с массой тела менее 20 кг к этому объему добавляют поддерживающий объем жидкости, равный 50–75 % их ежедневной потребности (1500 мл/м2 /сут)). Стартовая терапия включает введение кристаллоидных растворов 20 мл/кг, реополиглюкина в дозе 10 мл/кг, затем 20% глюкоза с инсулином 5 мл/кг. Натрий дол- жен быть основным ионом в любой выбранной жидкости: гипотонической, изотонической или гипертонической. Для быстрого восстановления внутрисосудистого объема можно вводить растворы гидроксиэтилкрахмала (6–10 %), которые из-за своей крупной молекулы не покидают сосудистое русло и способствуют восстановлению целостности стенки капилляра. Инфузионную терапию проводят под контролем темпа диуреза в пределах 0,5– 1 мл/кг/сут. Половину общего объема вводят в первые 8 часов после ожоговой трав- мы, а другую — в последующие 16 часов. Объем инфузионной терапии на вторые сутки уменьшают на четверть первично рассчитанного. Коллоидные растворы используются для улучшения диуреза и лечения гипоальбуминемии. Внутривенная терапия в конце 2-х суток ожогового периода должна обеспечивать нормальную концентрацию натрия, фосфора, кальция и калия сыворотки крови. Повреждения дыхательных путей сопровождаются нарушением альвеолокапиллярной целостности, что может привести к перегрузке жидкостью интерстиция легких. Поэтому при введении ребенку больших объемов требуется строжайший мониторинг водного балланса. Электрический ток высокого напряжения вызывает глубокое мышечное повреждение, освобождая миоглобин и гемохромогены, что вызывает риск повреждения почек. Глюкокортикостероиды назначаем при тяжелом ожоговом шоке, ожоге дыхательных путей и при неблагоприятном преморбидном фоне — 3–8 мг/кг преднизолона.
5. Оксигенотерапия. Предпочтительнее проведение ингаляции увлажненного кислорода через респираторную маску.
6. Катетеризация мочевого пузыря. С первых минут поступления ребенка в стационар производят катетеризацию мочевого пузыря для проведения мониторинга диуреза — одного из самых важных методов контроля за проведением инфузионной терапии в первые дни после ожога.
7. Назогастральный зонд. Гастральный дренаж будет уменьшать риск возникновения рвоты и аспирации. Ротовая полость должна обрабатываться антисептическими средствами.
Медикаментозная терапия и реанимационные пособия в стадии ожогового шока направлены на устранение следующих патогенетических нарушений:
— Снижение проявлений гиперкоагуляционного синдрома и профилактика коагулопатии потребления: гепарин (200–300 ед/кг/сут), антиагреганты (пентокси- филлин, дипиридамол). — Нормализация проницаемости мембран достигается введением кортикосте- роидов, ингибиторов протеолиза, антигистаминных препаратов.
— Поддержание метаболизма макроэргов и обеспечение синтетических реакций адаптации: применяется комплекс витаминов С, В1 , В6 , АТФ, никотиновая кислота, рибоксин. — Для профилактики развития острых язв желудочно-кишечного тракта назна- чаются Н2-блокаторы и антациды, для деконтаминации кишечника — энтеросорбенты, эубиотики.
— Для оптимизации деятельности сердца, нормализации мезентериального и почечного кровотока применяются симпатомиметические амины — дофамин в медиаторных дозах (1–5 мкг/кг/мин).
— Для устранения метаболического ацидоза назначается гидрокарбонат натрия. Коррекция должна проводиться при значениях рН менее 7,2.
— До восстановления нормальной деятельности почек гидратирующие растворы не должны содержать препаратов калия, которые при гипокалиемии назначаются по истечении первых 12–24 часов.
— Проводимая терапия должна корректироваться по клиническим и лабораторным показателям.
Наличие у ребенка сопутствующей патологии или аномалий развития требует большого внимания при составлении программы инфузионной терапии.
В амбулаторных условиях лечат только ожоги I–II степени с площадью поражения не более 10 % поверхности тела. Пострадавших со всеми остальными повреждениями госпитализируют. Ожоги II степени в области лица, волосистой части головы, стоп, паха и промежности рекомендуют лечить в стационаре.
Местное лечение должно быть направлено на быстрейшее очищение ран от некротических тканей, предотвращение вторичной контаминации ран, стимуляцию репаративных процессов, оперативное закрытие ран в ранние сроки.
При ожогах I степени выполняют туалет ожоговой раны физиологическим раствором или антисептиком (йодопирон, хлоргексидин). На рану накладывают сухую асептическую повязку, используют аэрозоли с пленкообразующими полимерами (фуропласт, акутол, наксол и т.д.), мази на водорастворимой основе (стрептонитол, нитацид, офлокаин, дермазин, левомеколь, левосин). Для обезболивания применяют ненаркотические анальгетики.
При ожогах II степени выполняют обработку ожоговой поверхности. После первичного туалета раны надсекают пузыри у их основания и накладывают асептическую повязку. Если содержимое пузырей мутное, то отслоенный эпидермис иссекают, раневую поверхность обрабатывают и накладывают повязку мази на водорастворимой основе.
При ожогах III–IV степени лечение только в условиях стационара. Общее лечение включает противошоковую, трансфузионную терапию, борьбу с инфекционными осложнениями, лечебное питание. Характер и объем лечебных мероприятий зависит от стадии ожоговой болезни.
При этом следует помнить, что наиболее оптимальным сроком для перевода в специализированную ожоговую клинику являются первые 6–8 часов после травмы. Таким образом, успех лечения, а иногда и судьба пострадавшего ребенка во многом зависят от своевременности и полноты медицинской помощи в первые часы после травмы, а знание специалистами нехирургического профиля специфики ожогов у детей позволит избежать ошибок как в организационных, так и лечебных вопросах.
Ожоговая болезнь
Кроме местных явлений, при ожогах у детей нередко развиваются тяжелые системные реакции, которые характеризуются как ожоговая болезнь. В течении ожоговой болезни выделяют 4 периода - ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикопиемии и выздоровления.
Ожоговый шок длится 1-3 суток. В первые часы после получения ожога дети возбуждены, остро реагируют на боль, кричат (эректильная фаза шока). Отмечается озноб, повышение АД, учащение дыхания, тахикардия. При тяжелом шоке температура тела может понижаться. Через 2–6 часа после ожога у детей наступает торпидная фаза шока: ребенок адинамичен, заторможен, не предъявляет жалоб и практически не реагирует на окружающую обстановку. Для торпидной фазы характерна артериальная гипотония, частый нитевидный пульс, выраженная бледность кожных покровов, сильная жажда, олигурия либо анурия, в тяжелых случаях – рвота «кофейной гущей» из-за желудочно-кишечного кровотечения. Ожоговый шок I степени развивается у детей при поверхностном поражении 15-20% площади тела; II степени – при ожогах 20-60% поверхности тела; III степени - более 60% площади тела. Быстро прогрессирующий ожоговый шок приводит к гибели ребенка в первые сутки.
При дальнейшем развитии период ожогового шока сменяется фазой ожоговой токсемией, проявления которой обусловлены поступлением продуктов распада из поврежденных тканей в общий кровоток. В это время у детей, получивших ожоги, возможна лихорадка, бред, судороги, тахикардия, аритмия; в отдельных случаях коматозное состояние. На фоне токсемии может развиться токсический миокардит, гепатит, острый эрозивно-язвенный гастрит, вторичная анемия, нефрит, иногда - острая почечная недостаточность. Длительность периода ожоговой токсемии составляет до 10 дней, после чего при глубоких или обширных ожогах у детей наступает фаза септикотоксемии.
Ожоговая септикотоксемия характеризуется присоединением вторичной инфекции и нагноением ожоговой раны. Общее состояние детей с ожогами остается тяжелым; возможны осложнения в виде отита, язвенного стоматита, лимфаденита, пневмонии, бактериемии, ожогового сепсиса и ожогового истощения
В фазу выздоровления преобладают процессы восстановления всех жизненных функций и рубцевания ожоговой поверхности.
Список литературы
1. Алексеев А.А., Жегалов В.А., Филимонов А.А., Лавров В.А. Проблемы организации и состояние специализированной помощи обожженным в России / Сб. научн. трудов I съезда комбустиологов России. — М., 2005. — С. 3-4.
2. Баиндурашвили А.Г., Афоничев К.А., Бразоль М.А. и соавт. Реабилитация детей с последствиями термической травмы / Сб. научн. трудов I съезда комбустиологов России. — М., 2005. — С. 221-222.
3. Воздвиженский С.И., Окатьев В.С., Будкевич Л.И., Булетова А.А. Оперативное лечение глубоких ожогов у детей // Детская хирургия. — 1997. — № 2. — С. 17-19.
4. Докукина Л.Н., Кислицын П.В., Атясова М.Л., Куприянов В.А. Особенности лечения глубоких ожогов у детей раннего возраста / Сб. научн. трудов I съезда комбустиологов России. — М., 2005. — С. 161-162.
5. Салистый П.В., Гриценко Д.А., Сайдгалин Г.З., Марковская О.В. Влияние со- временного лечения термической травмы у детей на ее исходы // Актуальные пробле- мы термической травмы: Матер. междунар. конф. (СПб., 27–29 июня 2002). — СПб., 2002. — С. 86-87.
6. http://www.krasotaimedicina.ru/