Применение филатовского стебля

Применять круглостебельчатый лоскут для пластических операций впервые предложил академик В. П. Филатов в 1916 г. Вскоре этот лоскут стали называть по имени автора филатовским. Филатовский стебель очень быстро нашел широкое применение в клинической практике и значительно расширил возможности восстановительной хирургии. В оториноларингологической практике стебель впервые применен Л. М. Соловьевым в 1936 г. для закрытия дефекта глотки.

При разработке плана закрытия дефектов глотки и шейного отде­ла пищевода с помощью филатовского стебля хирургу необходимо решить ряд вопросов, на которые до настоящего времени нет одно­значного ответа. Вопросы эти касаются техники изготовления стеб­ля, выбора места его формирования, определения длины, толщины. Немаловажное значение имеет послеоперационный уход за больным, борьба с осложнениями, «болезнями лоскута», определение сроков и методов миграции.

В настоящее время как в отечественной, так и зарубежной лите­ратуре высказывают разноречивые мнения о выборе места форми­рования филатовского стебля. Вопрос о месте заготовки стебля сле­дует решать индивидуально с учетом конкретных условий и обстоя­тельств. Мы для закрытия различных дефектов шеи создавали стебельчатый лоскут в верхних отделах грудной клетки (пектораль-ная область), на спине, на левой переднебоковой поверхности жи­вота.

Большие дефекты целесообразно закрывать лоскутами, сформиро­ванными из кожи живота. На животе можно выкроить мощный сте­бель, поскольку кожа здесь подвижная, имеется хорошо развитая подкожная жировая клетчатка. Это позволяет создать лоскут для закрытия любых дефектов шеи, причем из него можно выкроить не только наружную, но и часть внутренней выстилки. На животе легко закрыть раневую поверхность, возникшую после формирования стебля. Создать большой стебель в пекторальной области или на спине довольно нелегко. Основная трудность состоит в том, что ко-

380. Закрытие раневой поверхности перемещением треугольных встречных лос­кутов. а, б. в — методика Лимберга; г, д, е — метод в модификации Погосова — Антонива.

жа в этих местах малоподвижна, она натягивается при движении рук и туловища. Швы, наложенные на материнскую основу, как прави­ло, расходятся или же их вовсе не удается наложить.

Кровоснабжение филатовского стебля имеет первостепенное значе­ние. Хирурги с давних времен старались включить в выкраиваемый лоскут крупные кровеносные сосуды. Как известно, кожа шеи, живо­та, отчасти грудной клетки сравнительно плохо снабжается кровью. Большинство артерий прободает фасцию и разветвляется в коже. Некоторое исключение составляют средние отделы грудной клетки. Сравнительно крупные сосуды проникают в толщу кожи у краев грудины и направляются в обе стороны параллельно ребрам. При формировании стебля очень важно знать направление сосудов кожи. Длина лоскута не должна превышать 25 см, потому что возникает опасность омертвения части, далеко расположенной от питающих Егожек. Длина и ширина лоскута в основном определяется величиной дефекта, однако нужно учитывать и количество этапов миграции. После каждого этапа стебель укорачивается примерно на 3 см. Ши­рина полоски кожи для формирования стебельчатого лоскута должна составлять 7з длины (сооотношение 1:3).

При хорошо развитой подкожной жировой клетчатке толщина лос­кута на животе может достигать 12—15 мм. Если же подкожный жировой слой выражен слабо, то в состав лоскута можно ввести подкожную фасцию. Толщина жирового слоя, включенного в состав

Глава V»

Операции при опухолях ЛОР-органов

381. Отсечение и обработка конца стебля по методике Хитрова.

а — линия разреза; б — отсечение стебля и наложение швов на материнскую ос­нову ножки; в — обработка конца стебля; г — формирование ложа и наложение швов при миграции стебля.

лоскута, зависит от ширины последнего. Нужно следить за тем, что­бы лоскут не был чрезмерно плотным. Натяжение кожи сопровожда­ется сдавлением сосудов, затрудняет отток, что ведет к отеку тканей стебля и в конечном счете к некрозу. Несоответствие ширины и тол­щины лоскута может привести к тому, что стебель окажется «мяг­ким». Это способствует образованию гематом, нагноению и расхож­дению краев раны.

В послеоперационном периоде могут развиться и другие осложне­ния. Эти осложнения чаще всего связаны с нарушениями кровробра-щения, причины которых самые разнообразные. Нередко толщина лоскута, выкроенного для формирования стебля, неодинакова в цент­ре и вблизи ножек. Избыток подкожной жировой клетчатки вблизи ножек при наложении швов способствует некоторому натяжению кожи в этом месте и сдавлению питающих стебель сосудов.

Чрезмерная длительность операции также может отрицательно ска­заться на состоянии сосудов. Охлаждение лоскута может привести к замедлению тока крови или даже к стазу. В результате развивает­ся отек, цианоз, что еще больше ухудшает гемодинамику стебля. В результате нарушения трофики дермы эпидермис местами отслаи­вается, появляются пузырьки, напоминающие герпетические. Если удается улучшить условия кровоснабжения, то эти изменения посте­пенно исчезают. Иногда гемодинамика продолжает ухудшаться, по­являются очаги некроза. К этим явлениям может присоединиться гнойное или даже рожистое воспаление. Большинство этих ослож­нений обусловлено погрешностями в технике формирования стебля.

За сформированным филатовским стеблем необходим тщательный

382. Линия разрезов при формировании внутренней выстилки из части фила-
товского стебля.

383. Расслоение стебля для формирования внутренней и наружной выстилок
при закрытии фарингостомы.

уход, особенно в первые дни после операции. Большое значение име­ет наложение первой повязки. Стебельчатый лоскут сразу же после операции следует отделить марлевыми салфетками от материнской основы. Это предотвратит мацерацию кожи и лоскута, а также ин­фицирование швов. Вдоль филатовского стебля с двух сторон укла­дывают два ватных валика, поверх них — ватно-марлевую повязку. Общую повязку желательно фиксировать не бинтованием, а с по­мощью клеола или коллодия. Это позволяет избежать сдавления и нарушения питания стебля.

384. Линии разрезов при формировании внутренней выстилки из тканей, окру­
жающих дефект, а наружной — из филатовского стебля.

385. Формирование кожного лоскута из филатовского стебля для закрытия ра­
невой поверхности после создания внутренней выстилки.

Глава V!

Операции при опухолях ЛОР-органов

ЗЗГ

Первую перевязку, если повязка не промокла, нужно делать через 48 ч после операции. При перевязке прежде всего следует обратить внимание на окраску стебля, а затем на состояние швов, в том числе и на материнской основе. Бледность кожи свидетельствует о недо­статочности артериального кровообращения, если же лоскут синюш­ный, то, по-видимому, имеется застой вследствие нарушения веноз­ного кровообращения. В том и другом случае мы считаем целесооб­разным распустить несколько швов в средней части тела стебля, а иногда и вблизи его ножек. При подозрении на гематому также желательно распустить один — два шва и дренировать ее. Если при первой перевязке не замечено каких-либо изменений, то следующую перевязку можно делать через 2 дня.

После снятия швов со стебля и с материнской основы встает во­прос о миграции. Миграция стебельчатого лоскута — не такое про­стое дело, как кажется на первый взгляд. Кроме определения путей миграции и окончательного места приживления, нужно точно уста­новить готовность стебля к пересадке ножки.

Как правило, филатовский стебель готов к миграции в среднем на 20—25-й день после операции. Однако следует помнить, что по од­ному внешнему виду стебля трудно определить готовность его к миграции. Жизнеспособность лоскута находится в прямой зависимо­сти от развития сосудистой сети. Определить, насколько развита со­судистая сеть, по внешнему виду трудно. Кроме того, до начала миграции важно знать, какая ножка превалирует в кровоснабжении лоскута. Это можно установить, последовательно сдавливая ножки и сравнивая степень побледнения стебля при этом.

Большинство хирургов приступают к миграции лишь после соот­ветствующей тренировки (воспитания) стебельчатого лоскута. В на­стоящее время широко применяют два способа тренировки: первый — механический, посредством сдавления резиновым жгутом или мяг­ким зажимом основания ножки, подлежащей отсечению, второй — биологический; ножку полностью отсекают, а затем пришивают на прежнее место. Если стебель после биологической тренировки сохра­няет свой прежний вид, то через 3—4 дня его можно пересаживать.

Механический способ тренировки менее опасен и более надежен. Подлежащую миграции ножку в первый день воспитания пережи­мают на 5 мин 1—3 раза (утром, днем и вечером) мягким зажимом с натянутыми на его бранши резиновыми трубками. Затем время сдавления лоскута каждый день увеличивают на 10 мин и так до­водят до 1'/2—2 ч. Если лоскут при таком длительном сдавлении не бледнеет, то его можно считать готовым к миграции. Для более точного определения готовности стебля к пересадке применяют тер­мографию. Отсутствие снижения температуры стебля при сдавленна ножки свидетельствует о готовности его к миграции.

Некоторые трудности могут встретиться при миграции стебля, за­готовленного в пекторальной области. Отсечению подлежит ножка, которая расположена дальше от дефекта. Ближняя к дефекту ножка,

если она находится на уровне ключицы или выше ее, снабжает лос­кут кровью хуже, чем дальняя. В связи с этим тренировка такого-лоскута должна быть более длительной, чем тренировка стебля, сфор­мированного на животе. Зато стебли, сформированные вблизи дефек­та (в пекторальной области, на шее, на спине), могут быть сразу подсажены непосредственно к дефекту (всего один этап миграции).

С живота перенести стебель к дефекту сложнее. Для этого требу­ется несколько этапов миграции. Если лоскут мигрировать через ру­ку, то нужно два таких этапа. Миграцию такого лоскута чаще про­изводят через левую руку. Тренированную ножку стебля отсекают от материнской основы и вшивают в область анатомической таба­керки, пользуясь разрезами двух видов: линейным или, чаще, полу­лунным. Отсеченный конец стебля обрабатывают по способу Хитрова (рис. 381). При этом способе создается большая площадь соприкос­новения лоскута с подготовленным для пересадки ложем, что улуч­шает условия приживления стебля.

Довольно ответственным этапом считается пересадка стебля непо­средственно к краю дефекта. Прежде чем приступить к этой части-операции, необходимо выбрать место создания ложа для пересадки. Это должен быть участок по возможности без рубцов и вне поля облучения, если больного до операции облучали. К сожалению, най­ти такое место не всегда удается, так как большинство больных с дефектами глотки и пищевода облучены еще до основной операции. У некоторых больных до формирования стебля уже были сделаны попытки закрыть дефект местными тканями (ткани вокруг дефекта рубцово изменены). Данный этап миграции требует от хирурга мак­симум внимания как во время вмешательства, так и в ближайший послеоперационный период. От того, как приживет лоскут, зависит окончательный успех операции. Нужно помнить и о том, что сте­бельчатый лоскут должен быть подшит таким образом, чтобы рубец был снизу, «смотрел» в дефект. При болезни лоскута, подшитого к дефекту, нельзя спешить с отсечением его от руки. В то же время длительная фиксация конечности в определенном положении можеа привести к тугоподвижности в плечевом и локтевом суставах, чти, иногда заставляет врача отсечь лоскут без «тренировки», не дож­давшись надежного его приживления к краю дефекта.

После того как филатовский стебель готов и находится вблизи дефекта, можно приступать к завершающему этапу операции — закрытию фарингостомы. В тех случаях, когда кожа вокруг дефекта рубцово изменена, неподвижна, а слизистой оболочки осталось мало, внутреннюю и наружную выстилку создают из стебля (рис. 382, 383). По краю дефекта производят окаймляющий его разрез и от­слаивают ткани в обе стороны от разреза на 3—4 мм. Стебель про­дольным разрезом рассекают на две части — внутреннюю (меньшую) и наружную (большую). Таким образом из стебля формируют два кожных лоскута. Удалив избыток подкожной жировой клетчатки, внутренний лоскут, повернутый эпидермисом в просвет дефекта, под-

22 Атлас оперативной оториноларингологии

t

Глава VI