VIII. Предварительный диагноз и его обоснование
Диагноз: ОКИ: гастроэнтероколитический вариант, неуточненной этиологии, средней степени тяжести был поставлен на основании:
· жалоб на повышение температуры тела до 38ºС, тянущие боли в эпигастральной и околопупочной областях, однократную рвоту, жидкий стул до 15 раз с примесью слизи и крови, головную боль, слабость;
· анамнеза заболевания: заболел 07.10.2015г. остро, поднялась температура тела до 38°С, появились острые боли в эпигастральной и околопупочной областях, появился жидкий стул до 15 раз в сутки с примесью слизи и прожилками алой крови, головная боль, слабость.
· эпидемиологического анамнеза: накануне заболевания употреблял тефтели, пирожок с рисом и мясом;
· объективного осмотра: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, температура тела 37,2°С. Кожные покровы естественной окраски, умеренной влажности. Лимфатические узлы не увеличены. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов и шумов нет. ЧДД 16 в минуту. При аускультации сердца: ритм сердца правильный, тоны сердца ясные, шумов нет. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 70 ударов в минуту. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастральной и околопупочной областях. При пальпации нижний край печени находится на уровне реберной дуги по срединно-ключичной линии, безболезненный. Стул до 15 раз в сутки, с примесью слизи и прожилками алой крови. Мочеиспускание свободный, безболезненный.
IX. План обследования
· ОАК, БАК (общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин общий и прямой, АСТ, АЛТ, альфа-амилаза, хлориды).
· ОАМ.
· ЭКГ.
· Кал на я/г.
· Бактериологический анализ кала, крови на тифо-паратифозную, дизентерийную групп бактерий, на сальмонеллез, шигеллез, иерсиниоз.
· Серологические методы:
РНГА крови с сальмонеллезным, шигеллезным, иерсиниозным антигеном.
· Иммунологические методы:
ИФА крови к сальмонеллезному, шигеллезному, иерсиниозному антигену с определением Ig M и G.
· Молекулярно-генетические методы:
ПЦР крови к ДНК-Salmonella, Shigella, Yersinia.
X. Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных исследований
Лабораторные исследования:
Анализ крови от 12.10.2015г.
| Показатели | Результат | Норма |
| Гемоглобин | 120-150 г\л | |
| Эритроциты | 5,19 | 4,1-5,2 (1012/л) |
| Тромбоциты | 180-320 (109/л) | |
| СОЭ | 1-10 мм\час | |
| Лейкоциты | 6,2 | 4,0-9,0 *109 \л |
| Лимфоциты | 19-37% | |
| Моноциты | 3-11% | |
| ПЯНФ | 1-5% | |
| СЯНФ | 47-72% | |
| Эозинофилы | - | 0-5% |
| Базофилы | - | 0-1% |
Заключение: лимфоцитоз.
Анализ мочи от 12.10.2015г.
| Показатели | Результат | Норма |
| Удельный вес | 1001-1025 | |
| Цвет мочи | светло-желтый | светло-желтый |
| Прозрачность | Прозрачная | Прозрачная |
| Белок | отриц. | до 0,03 г/л |
| Глюкоза | отриц. | отриц. |
| Желчные пигменты: Билирубин Уробилиноген | - - | отриц. отриц. |
| Кетоновые тела | отриц. | 20-50 мг/сутки |
Микроскопия осадка
| Лейкоциты | 1-3 | 0-3 в п/з |
| Эритроциты | 0-1 | 0-1 в п/з |
| Эпителий | - | - |
Заключение: без патологических изменений.
Биохимический анализ крови от 12.10.2015г.
| Показатели | Результат | Норма |
| Билирубин общий | 3,4-20,5 мкмоль/л | |
| Билирубин прямой | 0-5,1 мкмоль/л | |
| Глюкоза | 5,2 | 3,9-6,4ммоль\л |
| АСТ | 0-40 Ед\л | |
| АЛТ | 0-40 Ед\л | |
| Альфа-амилаза | 29-80 | |
| Общий белок | 65-85 г/л | |
| Креатинин | 0,090 | 0,063-0,115 |
| Мочевина | 3,3-8,3 | |
| Хлориды | 101-111 |
Заключение: без патологических изменений.
Анализ кала на яйца глистов от 12.10.2015г.
Заключение: Яйца гельминтов не обнаружены.
Бактериологическое исследование на тифо-паратифозный и дизентирийный групп бактерий от 14.10.2015г.
Заключение: не найдены.
Бактериологическое исследование на обнаружение условно-патогенных, энтеробактерий, патогенного стафилакокка от 14.10.2015г.
Заключение:не обнаружено.
ИФА к антигенам вируса гепатита В, С от 12.10.2015г.
Заключение:отрицательно.
ИФА крови на сифилис суммарные АТ от 12.10.2015г.
Заключение: отрицательно.
Бактериологическое исследование на сальмонеллез от 15.10.2015г.
Заключение: найдены.
XI. Дневник
| Дата | Течение болезни | Лечение |
| 14.10.2015г. АД - 120/80 t˚ - 36,6 ˚C Ps – 72 уд / в минуту ЧДД - 16 /в минуту | Знакомство с пациентом. Поступил 10.10.2015 года. Жалобы при поступлении На повышение температуры тела до 38ºС, тянущие боли в эпигастральной и околопупочной областях, однократную рвоту, жидкий стул до 15 раз с примесью слизи и крови, головную боль, слабость. Состояние пациента с момента поступления улучшилось. 11 октября 2015 года жидкий стул нормализовался, боли в околопупочной и эпигастральной областях прошли на фоне проводимой терапии. К моменту курации пациент активно жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Объективно: кожные покровы естественной окраски. Видимые слизистые чистые, обычной окраски и влажности. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Грудная клетка нормостенической формы, болевых точек нет. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов не слышу. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца: ясные, ритмичные. Живот: правильной формы, не увеличен, мягкий, безболезненный. При пальпации нижний край печени находится на уровне правой реберной дуги по срединно-ключичной линии, безболезненный. Край печени ровный, эластичный. Селезенка не увеличена. Почки: симптом поколачивания – отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Стул ежедневный, оформлен. | Режим: палатный; Диета: ОВД. Rp.: Ciprofloxacini 0,5 D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день натощак, запивая достаточным количеством жидкости. Курс лечения 5 дней. Rp.: Tab. «Mezym forte» №10 D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день перед едой, не разжевывая и запивая водой. Курс лечения 5 дня. Rp.: Drotaverini 0,04 D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день. Прекратить приём после прекращения болей в области живота. Rp.: Sol. Ringeri 1000,0 D.S.: Внутривенно-капельно один раз в сутки. Rp.: Sol. Glucosae 5% - 500,0 D.S.: Внутривенно-капельно один раз в сутки. |
| 15.10.2015. АД - 120/70 t˚ - 36,6 ˚C Ps - 76 уд /в минуту ЧДД – 16 /в минуту | Состояние удовлетворительное. Активно жалоб не предъявляет. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. В легких дыхание везикулярное, хрипов не слышу. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дефицита пульса нет. Живот равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. | Режим: палатный; Диета: ОВД. Rp.: Ciprofloxacini 0,5 D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день натощак, запивая достаточным количеством жидкости. Курс лечения 5 дней. Rp.: Tab. «Mezym forte» №10 D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день перед едой, не разжевывая и запивая водой. Курс лечения 5 дня. Rp.: Drotaverini 0,04 D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день. Прекратить приём после прекращения болей в области живота. Rp.: Sol. Ringeri 1000,0 D.S.: Внутривенно-капельно один раз в сутки. Rp.: Sol. Glucosae 5% - 500,0 D.S.: Внутривенно-капельно один раз в сутки. |
XII. План лечения и его обоснование
1.Режим: палатный.
При палатном режиме больной находится в положении сидя (до 50% дневного времени). Встает и ходит по палате, затем при необходимости — по отделению.
2. Диета: №4, режим питания дробный – 4-6 раз. С 3-го дня перевод на стол ОВД, поскольку данный вариант диеты является физиологически неполноценным и однообразным. Обильное питье.
ОВД – основной вариант стандартной диеты. Цель диеты заключается в максимальном механическом и химическом щажении слизистой оболочки кишечника для уменьшения воспалительных изменений в ней. Она показана при гастроэнтероколитах в период обострения и при иных других заболеваниях кишечника, сопровождающихся жидким стулом
Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты). Белки 85-90 г, в том числе животные 40-45 г.
Жиры общие 70-80 г., в том числе растительные 25-30 г. Углеводы общие 300-330 г, в том числе моно- и дисахариды 30-40 г. Энергетическая ценность 2170—2400 ккал; ограничивают азотистыe экстрактивные вещества, поваренную соль (6-8 г/день), продукты, богатые эфирными маслами, исключают острые приправы, шпинат, щавель, копчености. Блюда приготовляют в отварном виде или на пару, запеченные. Температура горячих блюд не более 60-65°С, холодных блюд не ниже 15°С..
3. Медикаментозная терапия:
1). Rp.: Ciprofloxacini 0,5
D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день натощак, запивая достаточным количеством жидкости. Курс лечения 5 дней.
Антибактериальное средство группы фторхинолонов II поколения. Обладает широким спектром противомикробного действия. Наиболен активен в отношении грамотрицательных бактерий, которые преимущественно населяют желудочно-кишечный тракт, вызывая в них развитие болезней. Механизм действия связан с ингибированием ДНК-гиразы (топоизомеразы II и IV, ответственные за процесс укладки хромосомной ДНК в суперспираль вокруг ядерной РНК), тем самым нарушает биосинтез ДНК, рост и деление бактерий; вызывает выраженные морфологические изменения (в т.ч. клеточной стенки и мембран) и быструю гибель клетки. Действует на микроорганизмы в период роста и покоя.
2). Rp.: Tab. «Mezym forte» №10
D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день перед едой, не разжевывая и запивая водой. Курс лечения 5 дня.
Препарат компенсирует недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Входящие в состав ферменты липаза, амилаза и протеаза облегчают переваривание жиров, углеводов и белков, что способствует их более полному всасыванию в тонком кишечнике, щажению воспаленной слизистой оболочки пищеварительного тракта. Трипсин, входящий в состав, оказывает противовоспалительное, обезболивающее, анальгезирующее, регенерирующее действие на слизистую кишечника.
3). Rp.: Drotaverini 0,04
D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день. Прекратить приём после прекращения болей в области живота.
Миотропный спазмолитик. Механизм действия связан со снижением поступления ионизированного активного кальция в гладкомышечные клетки за счет ингибирования фосфодиэстеразы и внутриклеточного накопления циклического аденозинмонофосфата, что способствует расслаблению гладкой мускулатуры внутренних органов и устранению болевого симптома.
4). Rp.: Sol. Ringeri 1000,0
D.S.: Внутривенно-капельно один раз в сутки.
Возмещает дефицит экстрацеллюлярной жидкости, основных электролитов, развивающихся при поносах и приводящих к дегидратационному голоданию организма.
5). Rp.: Sol. Glucosae 5% - 500,0
D.S.: Внутривенно-капельно один раз в сутки.
Препарат для регидратации и дезинтоксикации. Является источником ценного легкоусвояемого питательного вещества. Декстроза метаболизируется через пируват и лактат до двуокиси углерода и воды с освобождением энергии.