Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. Гипопластикалық анемияның диагнозын қою критерийлері: 1) нормохромды нормоцитарлық арегенерациялы анемия

Гипопластикалық анемияның диагнозын қою критерийлері: 1) нормохромды нормоцитарлық арегенерациялы анемия, ЭТЖ өсуі;

2) лейкопения, абсолютті гранулоцитопения, салыстырмалы лимфоцитоз, тромбоцитопения;

3) миелограммада эритро-, лейко-, тромбоцитопоэздың өте айқын абсолютті кемістігі, олардың пісіп-жетілуінің баяулауы;

4) мықын сүйегінің трепанобиоптатында қан түзу клеткаларының өте азайып кетуі немесе олардың толық жойылып кетуі және қан түзу элементтерінің май тінімен алмасуы;

5) сарысуда темірдің көбеюі;

6) спленомегалияның болмауы.

Гипопластикалық анемияны лейкоздарда, В₁₂-жетіспеушілік анемияда, пароксизмальды түнгі гемоглобинурияда кездесетін миелодиспластикалық синдромдардан, цитостатикалық емде болатын қан өзгерістерінен, агранулоцитоздан ажырата білу керек.

Лейкозда кездесетін миелопластикалық синдромдарда сүйек миында бластклеткалар көбейеді, сүйек миы клеткаларының морфологиясы өзгереді, цитогенетикалық (хромосомдық) өзгерістер және патологиялық клондардың клеткалық маркерлері табылады (иммунды-гистохимиялық әдістер).

В₁₂-жетіспеушілік анемияда сүйек миы әр уақытта гиперклеткалы болады, онда мегалобласттар табылады.

Пароксизмальды түнгі гемоглобинурия тамыр іші гемолиз белгілерімен, ретикулоцитозбен, оң мәнді арнайы тестілермен (несепте гемосидеринді анықтау) сипатталады.

Агранулоцитозда жедел сепсис белгілері, жаралы – некрозды стоматит болады, гипопластикалық анемияларда мұндай күйлер сирек кездеседі. Агранулоцитозға лейкопения мен гранулоцитопения тән, бірақ онда анемия мен тромбоцитопения болмайды. Гипопластикалық анемияда сүйек миында қан түзудің барлық өркені тежелген, ал агранулоцитозда тек миелопоэз тежелген.

Клиникалық диагнозды тұжырымдаудаескеру керек:

а) анемияның түрін (гипопластикалық);

б) даму барысының сипатын (жедел, жеделше, созылмалы);

в) ең айқын синдромды (геморрагиялық, сепсисті – некрозды);

г) асқынуларды.

Диагноз тұжырымдаудың мысалдары:

1. Гипопластикалық анемия, жеделше дамуы.

2. Гипопластикалық анемия, жедел дамуы, ауыр түрі, геморрагиялық синдром. Жаралы – некрозды стоматит.

Емі.Апластикалық немесе гипопластикалық анемияның негізгі емдеу тәсілі – шеткі қанның немесе сүйек миының бағана клеткаларын алмастырып салу (трансплантация). Трансплантацияның барлық ережелерін сақтай отыра анемияның ауыр түрінде іске асырылады. 40 жасқа дейін қолданылады.

Сиысымды донор іздеген кезде немесе трансплантация мүмкін емес кезде консервативті ем қолданылады:

1) антитимоцитарлы иммуноглобулин (тимоглобулин) 20 мг/кг/тәул. дозасында 5 күн бойы тамшылатып стерилді бокс жағдайында қанға жіберіледі және сәйкес сүйемел ем қолданылады (қан компоненттері, антибиотиктер, ішекті кең спектрлі антибиотиктермен, саңырауқұлақтарға қарсы, ісіктерге қарсы препараттармен стерилизация жасау);

2) циклоспориннің алғашқы дозасы ішке қабылдағанда 5 мг/кг/тәул. немесе 3 мкг/кг венаға еккенде 3 мкг/кг құрайды; 4 ай ішінде нәтиже болмаса, препаратты беруді тоқтатады;

3) метилпреднизолон 1-ші күннен 14 күнге дейін 2 мг/кг/тәул. дозасында, 15-ші күннен 21 күнге дейін 1 мг/кг/тәул. дозасында венаға егіледі;

4) тимоглобулин немесе циклоспорин тиімсіз болған жағдайда колония түзуді сергітуші факторлар тағайындалады. Таңдамалы препарат – молграмастим; бастапқы дозасы 5 мкг/кг/тәул. тері астына гранулоциттер саны 1 х 10⁹/л жоғары көтерілгенге дейін жібереді. 14 күн емнен кейін нәтиже болмаған жағдайда препараттың дозасын екі есеге көбейтеді.

Ауыр емес апластикалық анемияда спленэктомия жасау мүмкін.

Арнамалы еммен қатар гипопластикалық анемияның асқынуларын емдейді.

Емнің тиімділігін анықтау:

1. Толық гематологиялық ремиссия: Нв 110 г/л жоғары, тромбоциттер 100 х 10⁹/л жоғары, гранулоциттер 1,5 х 10⁹/л жоғары болуы.

2. Жартылай гематологиялық ремиссия: Нв 90-110 г/л, тромбоциттер 30-100 х 10⁹/л, гранулоциттер 0,5-1,5 х 10⁹/л болғанда.

3. Болмашы (ең аз) гематологиялық жауап: Нв 80-90 г/л, тромбоциттер 10-20 х 10⁹/л, трансфузия қажеттігі жоқ жағдай немесе қан препараттарын құю жиілігі 2 ретке дейін сиреу.

Санаторийлы – курорттыем қолдануға болмайды.

Уақытша еңбекке жарамсыздық.Гипопластикалық немесе апластикалық анемиямен ауыратын адамдар диагнозы бірінші рет анықталған кезде және ауру қайталаған кезде еңбекке жарамсыз болып табылады.

МӘСКтексеріп, стационарлық ем жүргізгеннен кейін жіберіледі. Негізінен бұл адамдар өмір бойы ІІ топ мүгедегі болып табылады.

Прогнозы.Ауыр емес түрінде жағымдылау болады, 5 жыл ішінде тірі қалатындар саны 80% құрайды. Аурудың ауыр түрінде болжам жағымсыз, жыл ішінде тірі қалатындар 20% құрайды.

Профилактикасы.Сүйек миына зиянды әсер ететін факторлармен (иондаушы сәуле, цитостатиктер) жанасуды тоқтату. Бірінші ретті профилактика шаралары белгісіз.

Гемобластоздар

Гемобластоздар– қан түзу тіні клеткаларынан өсетін ісіктер. Олар екі топқа бөлінеді: 1) лейкоздар – ісік бірінші ретті сүйек миы клеткаларын зақымдайтын гемобластоздар; 2) гематосаркомалар – ісік бірінші ретті сүйек миынан тыс орналасқан қан түзу клеткаларын зақымдайтын гематобластоздар.

Гемобластоздардың екі тобына да ортақ белгілер – алғашқы аналық клеткалардың туыстығы мен олардың бір-біріне ауыса алатыны. Мысалы, лейкоздар өзінің белгілі бір даму сатысында сүйектен тыс ісік ретінде өсіп-өрбиді (лейкоздың саркоматизациясы), ал гематосаркоманың диссеминациясы сүйек миын зақымдауы мүмкін (гематосаркомалардың лейкемизациясы).

Лейкоздар жедел және созылмалы лейкоздар болып бөлінеді. Олардың жедел және созылмалы лейкоздар болып бөлінуінің негізін сүйек миында лейкоздардың субстраты болып табылатын ісік клеткаларының морфологиялық сипаттамасы құрайды. Жедел лейкоздардың гематологиялық негізін екшеленуге (дифференциация) қабілеті жоқ бласт клеткалар құрайды. Созылмалы лейкоздағы ісіктің морфологиялық субстраты пісіп-жетілген немесе жетіле келген клеткалардан тұрады.

Гематосаркомалар лимфогранулематоз және лимфогранулематоз емес лимфомалар болып бөлінеді.

Гемобластоздармен ауыру жиілігі 10:100 000 адам құрайды, барлық ісік ауруларының 6-7% гемобластоздардың үлесіне тиеді және барлық ісік ауруларының ішінде олар 6-8-ші орын алады.

Лейкоздар

Лейкоздардапатологиялық процесс алғашында сүйек миын зақымдайды, бірақ ісік клеткаларының басқа органдарға метастаз беруі (тарауы) және шеткі қанға енуі ерте болады.

Этиологиясы және патогенезі.Лейкоздардың этиологиясы қазіргі кезде анықталған жоқ. Лейкоздың шығу тегінің вирустық, химиялық, эндогендік (зат алмасу) және радиациялық теориялары бар.

Вирустық теория бойынша организмде лейкоз тудыратын жасырын вирустар болады, олар химиялық, радиациялық және басқа факторлардың әсерінен активті күйге келеді. Активті күйге келген вирустар кейін лейкоз дамуының себебі болады. Мыс. қатерлі Беркит лимфомасының дамуында Эпштейн-Барр вирусының этиологиялық рөль атқаратыны жөнінде мәлімет алынған. Ересектердің Т-клеткалық лейкозының клеткаларынан жаңа экзогендік ретровирус С бөлінген. Бұл келтірілген мәліметтер лейкоздардың шығу тегінің вирустық теориясының пайдасына қызмет етеді.

Лейкоздар тегінің химиялық теориясының дұрыстығын ұзақ уақыт бойы бензолмен, ұшатын органикалық заттармен, кейбір дәрілермен (бутадион, левомицетин) байланыста болған адамдарда лейкоздың жиі кездесетіні және цитостатиктердің лимфопролеферативтік аурулар тудыратыны растайды.

Эндогендік теория бойынша лейкоздар бұзылған зат алмасу өнімдерінің әсерінен туындайды. Бұл теорияның дәлелі ретінде триптофан мен тирозиннің кейбір метаболиттерінің өте жоғары бластомогендік активтілігі болатыны келтіріледі.

Радиациялық теорияның дұрыстығын иондаушы сәуле әсері мен лейкоз жиілігінің арасында тәуелділік болатыны растайды. Иондаушы сәуле әсерінен созылмалы миелолейкоз бен жедел лейкоздың жиілігінің көбейетіні байқалған.

Лейкоздардың туындауында маңызды роль тұқым қуалау факторларына (хромосомалар кемістігіне) беріледі.

Лейкоздардың шығу тегі туралы кең танымал болған теория – клондық теория. Бұл теория бойынша, этиологиялық фактор қан түзу клеткасының ДНҚ зақымдайды, яғни клетканың мутациясын тудырады. Ал, лейкоз клеткалары болса, мутацияға ұшыраған жалғыз клетканың ұрпағы болып табылады. Алғашында лейкоз моноклондық сатыны өтеді, басқаша айтқанда барлық ісік мутацияға ұшыраған бір клеткадан тараған болып келеді. Ісік бұл сатысында қатерсіз болып есептеледі.

Мутацияға ұшыраған клеткада ісіктік прогрессия қабілеттігі болады. Ісіктік прогрессияның белгілері:

1) метастаз беруге қабілеттілік;

2) қан түзу органдарынан тыс даму қабілеті;

3) қалыпты қан түзілудің тежелуі;

4) ұстамсыз өсуге – гиперплазияға қабілеттілік;

5) екшеленуге (дифференциацияға) қабілеттікті жою – анаплазия.

Ісіктік прогрессия алғашқы ісіктік клон ішінде жаңа мутанттық клондар – субклондар қалыптасуын тудырады. Жаңа субклондардың пайда болуы аурудың екінші сатыға – поликлондық сатыға көшуіне жағдай жасайды. Поликлондық саты – аурудың қатерлі даму сатысы болып табылады. Ісік клеткалары морфологиялық та, функциялық та біркелкілік қасиетін жояды.

Агрессиялық қасиеті бар және басқаруға көнбейтін клондар басқа органдарға метастаз береді, олардың функциясын бұзады.

Лейкоздардың патогенезінде апоптоздың (тұқым қуалайтын жоспарлы клетка өлімінің) бұзылуы маңызды роль атқарады. Ісіктік клонның қалыптасуы мен ісіктің метастаз беруінің негізінде апоптоздың тежелуі жатады деп есептейді. Апоптозды тежеудің ең белгілі механизмдері:

а) ісік клеткаларында онкогендердің белсенді күйге көшуі;

б) апоптозды бақылайтын гендердің мутациясы.

Апоптоздың тежелуі ісікке қарсы иммунитеттің бұзылуына да жағдай тудырады.

Лейкоздардың дамуында қорғаныстың иммундық механизмдерінің бұзылуы үлкен рөль атқарады. Лейкоздарда иммунитеттің бұзылуына байланысты мутант клетка талқандалмайды. Сонымен қатар иммундық қорғаныстың бұзылысы лейкозбен ауыратын адамдарда әр түрлі инфекциялық – қабыну ауруларының дамуына себеп болады.

Лейкоздық клонның қарқынды өнуі қызыл және мегакариоцитарлық өркендерді азайтады, оның өзі анемия синдромының және тромбоцитопения мен геморрагиялық белгілерді тудырады.

Жедел лейкоздар

Жедел лейкоз (ЖЛ)– морфологиялық субстраты бласттық клеткалар болатын қан жүйесінің ісік ауруы.

Этиологиясы және патогенезі.Жедел лейкоздардың да, созылмалы лейкоздардың себептері бір факторлар деп есептеледі. Ол факторлар туралы жоғарыда айтылды. Жедел лейкоздардың патогенезінің ерекшелігі – сүйек миындағы қан түзілудің патологиялық ошақтарындағы қан түзу клеткаларының екшеленуі (дифференциациясы) бласттық клеткалар деңгейінде тоқтауы. Сонымен қатар, сүйек миында белгілі бір мерзімге дейін қалыпты қан түзу ошақтары да сақталады. Сондықтан да шеткі қанға бласттық клеткалармен қатар пісіп-жетілген клеткалар да енеді. Бара-бара неопластикалық клон қалыпты гемопоэз клеткаларын ығыстырып шығарады, оның нәтижесінде шеткі қанда пісіп жетілген клеткалар жетіспеушілігі туындайды. Пісіп-жетілген клеткалардың азаюы немесе олардың шеткі қанда болмауы шеткі қанның сәйкес функциясының түсіп қалуын тудырады. Мұның өзі аурудың клиникалық белгілерінің дамуына себеп болады.

Классификациясы. а) Лимфобласттық лейкоздар:

L₁, L₂, L₃ – морфологиялық варианттары О-, пре В-, В-, пре-Т-,

Т-иммуноцитохимиялық варианттары.

б) Лимфобласттық емес (миелобласттық) лейкоздар:

- миелобласттық жетілмеген (М₁)

- миелобласттық жетілген (М₂)

- промиелоцитарлық (М₃)

- миеломонобласттық (М₄)

- монобласттық (М₅)

- эритролейкемия (М₆)

- мегакариобласттық (М₇)

в) Дифференциациялауға келмейтін (екшеленбейтін) лейкоз.

Клиникасы.Аурудың клиникалық белгілері лейкоздың барлық типінде бірдей болады және ісік клонының даму қарқынына, метаплазия дәрежесіне және қалыпты қан түзілудің тежелу деңгейіне тәуелді болып келеді.

ЖЛ дамуында төмендегі сатыларды ажыратады:

- бірінші ретті активті фазасы (бірінші атака), бастапқы және өріс алған сатыларға бөлінеді;

- ремиссия;

- рецидив (қайталау атакасы);

- терминальдық сатысы.

Аурудың алғашқы сатысына тән белгілер болмайды. Симптомдардың сипатына қарай алғашқы сатының төмендегідей варианттарын ажыратады:

- анемиялық вариант;

- геморрагиялық вариант;

- ісіктік вариант;

- жара-некроз варианты;

- аралас вариант.

Алғашқы сатының анемиялық вариантында қаназдықтың жалпы белгілері көзге түседі: әлсіздік, бас айналуы, құлақтың шулауы, болмашы күш түскенде ынтығу мен жүрек соғуы.

Аурудың геморрагиялық вариантында тері астына қан құйылу, мұрынның қанауы, қызыл иектен, жатырдан қан кету белгілері көрініс береді.

Ауру басының ісіктік вариантында лимфа түйіндері, олардың ішінде көбіне мойын және жақ асты лимфа түйіндері өсіп кетеді. Лимфа түйіндері тығыздалып қатайған, ауырмайды.

Жара-некроз вариантының белгісі – жаралы-некрозды баспа.

Аурудың бұл сатысында шеткі қанда сирек жағдайда тромбоцитопения мен анемия анықталады. Лейкоциттер саны әр түрлі болады. Лейкоциттер формуласында бласттар болады. Сүйек миында бласттық клеткалар өте көбейіп кетеді, миелоид қатары клеткаларының ішінде аралық клеткалар мен жетілген клеткалар азаяды. Сонымен қатар эритроидтық және лимфоидтық клеткалар да азаяды.

Жедел лейкоздың өріс алған сатысында геморрагиялық, анемиялық, гиперпластикалық, интоксикациялық, иммунодефициттік синдром, қызба және жедел лейкоздың сүйек миынан тыс белгілері бой көрсетеді.

Егер бұған дейін геморрагиялық синдром белгілері болған болса, онда олар аурудың бұл сатысында күшейіп кетеді, ал егер болмаған болса, онда теріде петехиялар (нүкте тәрізді қан құйылу) және экхимоздар (бір-біріне жалғасып жатқан көгерген жерлер) пайда болады, мұрыннан, ауыз қуысынан, жатырдан т.б. қан кетеді. Тері астында қанды сүйелдер, буындарға қан құйылуы болуы мүмкін.

Аурудың бұл сатысында анемияның, әсіресе гипопластикалық анемияның белгілері айқын көрініс береді.

Жедел лейкоздағы гиперпластикалық синдром лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, бадамша бездерінің, қызыл иектің гиперплазиясы, ауыз қуысындағы жаралы-некроздық өзгерістер, терінің лейкоздық инфильтраттары, қалыпты қан түзілудің тежелуі (сүйек миындағы бласттық клеткалардың гиперплазиясы мен инфильтрациясы нәтижесінде туындайды) түрінде көрініс береді. Лимфоаденопатияның белгілеріне лимфа түйіндерінің ұлғаюы жатады, көбіне алдыңғы және артқы мойын түйіндері, сирегірек қолтық-асты және шап түйіндері өседі. Лимфа түйіндерінің диаметрі 6-8 см жетеді, түйіндер тығыз, бір-біріне жабыспаған, ауырмайды. Кейде көкірекаралығының үлкейгені анықталады (рентгенологиялық тәсіл көмегімен).

Жаралы-некроз өзгерістері гранулоциттер деңгейі 1000/мкл жеткенде пайда болады және тамақтың ауырғаны, сілекей ағу, жұтынудың бұзылуы түрінде көрініс береді. Қарағанда некрозды баспа белгілері анықталады.

Интоксикациялық синдром белгілеріне әлсіздік, тершеңдік, қызба, анорексия, жүдеу жатады.

Жедел лейкозда болатын иммунитет жетіспеушілігі синдромы иммунитеттің күрт бұзылуымен сипатталады және әр түрлі өте ауыр дамитын (кейде сепсиске дейін жететін) инфекциялық – қабыну процестерін тудырады.

Қызба лейкоздың белгісі де және инфекциялы – қабыну процесінің белгісі де болуы мүмкін.

Жедел лейкоздың сүйектен тыс белгілері ішкі органдар мен тіндерде бласттардан тұратын инфильтраттардың пайда болып, олардың осы органдардың қызметін бұзатынына байланысты туындайды.

Теріде болатын телімді белгі – лейкемидтер. Олар – кеуде, жамбас аймағында және бастың шашы бар жерінде пайда болатын, диаметрі 1 см жуық қоңыр-сары немесе қоңыр түсті тығыз құрылымдар.

Инфильтраттардың сүйектер мен буындарда пайда болуы оссалгия, артралгия тудырады.

Тыныс алу органдарының зақымдануы бронхит, бактериялық пневмония, лейкоздық пневмонит, геморрагиялық плеврит түрінде көрініс береді.

Жүрек-тамыр жүйесі жағынан миокардиодистрофия және перикардит белгілері байқалады.

Асқазан-ішек жолдары жағынан өңештің, асқазанның және ішектің кілегей қабықтарының жаралы-некрозды зақымданған белгілері, іш теспесінің псевдосиндромының белгілері (динамикалық ішек түйілу белгілері) болады. Бауыр жағынан жедел улану және дистрофиялық өзгерістер кездеседі.

Көптеген ауру адамдарда несеп синдромының белгілері табылады: протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия.

Жедел лейкоздың клиникасында нерв жүйесінің зақымдану белгілері – нейролейкоз ерекше орын алады. Нейролейкоздың клиникасы лейкоздық инфильтраттың орнына байланысты болады. Көбіне менингеальдық симптомдар байқалады: 1-2 апта ішінде біртіндеп бас ауруы күшейе түседі, кейін оған жүрек айну, құсу, гиперальгезия, көз қарығуы қосылады. Кейін түйіндік симптоматика, мишық өзгерістерінің белгілері, мимикалық бұлшық ет, тілдің парезі көрініс береді. Кейде диэнцефальдық синдром, полирадикулоневрит, плексит, мезенцефальдық симптомдар – жоғары қарай қараудың парезі, қабақтар птозы, көз алмаларының әр дәрежеде шығыңқы болуы және т.б. кездеседі.

Толық ремиссия кезінде аурудың клиникалық белгілері болмайды. Бірақ сүйек миында лейкоз клеткаларынан тұратын ошақтар сақталады.

Толық емес ремиссия кезінде аурудың айқын клиникалық белгілері болмайды, бірақ қанда бласттық клеткалардың шамалы мөлшері болуы мүмкін.

Рецидив кезіндегі аурудың клиникасы өріс алған сатыда болатын клиникаға өте ұқсас, бірақ нейролейкоз, аталық бездің, жатырдың және аналық бездердің зақымдануы анағұрлым жиі кездеседі.

Организмнің ісіктің өсуін бақылау мүмкіндігі таусылған кезде және қан түзілуінде қайтымсыз өзгерістер туындаған терминальдық (ақырғы) саты кезінде ауыр іріңді-сепсистік асқынулар, токсикалық гепатит көрініс береді, геморрагиялық синдром күшейе түседі.

Қосымша тексеру тәсілдері төмендегідей ретте іске асырылады: қанның клиникалық анализі, сүйек миының пункциясы, сүйек миының трепанобиопсиясы. Қанның клиникалық анализінде болатын белгілер: лейкоциттер саны ең төменгі деңгейден гиперлейкоцитозға дейінгі аралықта болады; лейкоциттер формуласында лейкемиялық «ойық» (бласттық клеткалар мен жетілген лейкоциттер арасындағы аралық клеткалардың болмауы) анықталады. Нормохромдық немесе макроцитарлық типті, гипорегенераторлық анемия болады. Сирегірек аутоиммундық гемолитикалық анемия кездеседі. Тромбоцитопения болады.

Миелограммада кем дегенде 30% бласттар болады, ремиссия кезінде бласттар 5% көп болмайды, толық емес ремиссияда 20% дейін болады. Бласттар табылғаннан кейін лейкоздың типін анықтау үшін оларды морфологиялық, цитохимиялық, иммунохимиялық тексереді.

Нейролейкозда жұлын сұйықтығында жоғары дәрежелі цитоз (бласттық клеткалар есебінде), белоктің көбеюі, оң мәнді Панди және Нонне-Апельт сынамалары анықталады.

Цитохимиялық тексерулержедел лейкоздың түрін анықтауға мүмкіндік береді. Ол әр түрлі бласт клеткаларға тән ферменттердің болатынына негізделген. Мысалы, жедел лимфобласттық лейкозда гликогенге қойылатын Шик – реакциясы оң мәнді, липидтер, пероксидаза және хлорацетатэстеразаға қойылған реакция теріс мәнді болады. Жедел миелобласттық лейкозда – миелопероксидазаға, липидтерге, хлорацетатэстеразаға оң мәнді реакция болады.

Иммундыфенотиптеумоноклондық антиденелер көмегімен бласт клеткалары екшеленуі (дифференциация) кластерлерінің бар-жоғын анықтауға көмектеседі, ал мұнын нәтижесі жедел лейкоздың әр түрлі вариантында таңдамалы ем қолдануға көмектеседі.

Лейкоздық клеткаларды цитогенетикалық тексерухромосомдық аномалияларды (ауытқуыларды) анықтауға және аурудың болжамын анықтауға көмектеседі.

Басқа лабораториялық – инструментальдық тексерулер (рентгенологиялық тексеру, қанның биохимиялық анализі, ЭКГ, ЭхоКГ, ЭЭГ, бауыр мен талақта УДЗ және басқалары) жедел лейкозда басқа органдар мен жүйелерде болатын өзгерістерді анықтауға көмектеседі.