Методы симптоматического лечения при выпотах в серозные полости

Методы симптоматического лечения при выпотах в се­розные полости могут быть использованы только при полной уверенности в том, что экссудат непосредственно обуслов­лен опухолевым заболеванием. Выпоты в плевральную, брюшную полость и в отдельных случаях полость перикар­да нередко сопутствуют распространенным формам злока­чественных новообразований различных локализаций. Вы­поты обнаруживаются иногда даже как первый клиниче­ский признак злокачественной опухоли, хотя их появление обычно свидетельствует о значительном распространении процесса.

Для успешного симптоматического лечения выпотов не­обходимо учитывать по крайней мере два наиболее вероят­ных механизма их формирования — «периферический», предполагающий опухолевое поражение самих серозных оболочек с экссудацией, и «центральный», заключающийся в сдавлении вен и лимфатических сосудов первичными или метастатическими новообразованиями в средостении и забрюшинном пространстве.

Несмотря на то что наиболее распространенным мето­дом лечения патологических экссудатов в плевральных по­лостях и асцита, как показывает практика, является их эвакуация по мере накопления жидкости, следует заметить, что в отношении онкологических больных подобная такти­ка ошибочна по крайней мере по двум причинам. Во-пер­вых, накопление патологического экссудата после его эва­куации без дополнительных методов лечения наступает чрезвычайно быстро. Плевральный экссудат рецидивирует в среднем уже через 4,2 дня. Во-вторых, при удалении экссудата теряется огромное количество белка, что особенно относится к асцитической жидкости, объем которой при злокачественных опухолях может достигать 10—15 л и более. При однократ­ной пункции брюшной полости с удалением асцита может быть выведено 300—400 г белка.

Таким образом, независимо от причины, вызвавшей об­разование выпота, одна его систематическая эвакуация в качестве метода симптоматической терапии нерациональна, так как приводит к потерям большого количества белка, не приостанавливает дальнейшего накопления транссудата или экссудата и допустима исключительно при серьезных функциональных нарушениях, прямо связанных со скопле­нием жидкости в серозных полостях (смещение органов, выраженная дыхательная недостаточность, тампонада серд­ца и др.). В качестве общей меры, пригодной для использо­вания при серозных выпотах различного происхождения, целесообразна симптоматическая терапия диуретиками (предпочтительно калийсберегающими препаратами типа верошпирона, триамтерена и триампура, иногда в сочета­нии с фуросемидом или парентеральным введением лазикса), дающая, правда, сугубо временный эффект. Следует избегать систематического назначения фуросемида и осо­бенно гипотиазида, значительно нарушающих электролит­ный баланс у ослабленных онкологических больных, что соответственно проявляется слабостью, артериальной гипотензией, повышенной жаждой и другими жалобами.

Даже в далеко зашедших стадиях рака с патологической экссудацией в серозные полости определенный терапевти­ческий эффект удается получить от назначения при учете всех противопоказаний глюкокортикоидов — преднизолона, дексаметазона и триамцинолона в дозах соответственно 20—60, 2—6 и 16—48 мг/сут внутрь, гидрокортизона (100— 120 мг) и суспензии кортизона ацетата (100—150 мг) внутриплеврально при пункциях (в брюшную полость глюкокортикоиды не вводят). Подобная мера наиболее дейст­венна (обычно на непродолжительный срок, исчисляемый неделями, редко месяцами) при выпотах в плевральную и брюшную полости, вызванных обструкцией опухолевыми массами венозных и лимфатических сосудов у больных зло­качественными лимфомами, диссеминированным раком молочной железы и легкого, не находящихся на длитель­ном поддерживающем лечении глюкокортикоидами, когда по тем или иным причинам неосуществима цитостатическая терапия.

Дальнейшие симптоматические лечебные мероприятия должны быть дифференцированы соответственно представ­лениям о генезе выпота в каждом конкретном случае. Боль­ным с выпотом, причиной которого является компрессия опухолевыми массами путей вено- и лимфооттока (плеврит в результате первичного или метастатического опухолевого поражения медиастинальных лимфатических узлов, асцит в результате портальной гипертензии при метастазах в во­рота печени), показаны попытки системного лечения цитостатиками без введения последних в серозные полости. При периферических выпотах, вызванных опухолевым поражением серозных оболочек (диссеминация или прямое распространение), оправданы инстилляции цитостатиков из расчета на контактное действие в высоких концентрациях, не достижимых в случае системной паллиа­тивной химиотерапии. При неэффективности или невозмож­ности локального применения противоопухолевых препара­тов ввиду противопоказаний переходят на инстилляции не­которых неспецифических средств, сочетающих слабое цитостатическое и выраженное местнораздражающее дейст­вие. Индуцируемая этими средствами воспалительная ре­акция ведет к облитерации серозной полости и в резуль­тате— уменьшению или прекращению экссудации. Подоб­ная тактика при транссудатах необоснованна.

В серозные полости могут вводиться лишь отдельные цитостатики: внутрибрюшинно при асците — тиофосфамид, сарколизин, фторурацил, циклофосфан, блеомицин, цисплатин, внутриплеврально те же и, кроме того, эбихин, новэмбихин, цитозина арабинозид (цитарабин, цитозар) и проспидин, инраперикардиально — тиофосфамид и фторурацил.

При столь ограниченном выборе цитостатиков для внутриполостного введения необходимо иметь в виду дифферен­циальные показания к их использованию соответственно особенностям противоопухолевого действия.

Новэмбихин (или эмбихин) в дозе 0,3—0,4 мг/кг массы больного (но не более 30 мг) вводят в 20—30 мл раствора Рингера внутриплеврально однократно (редко повторно че­рез 2—4 нед) при так называемых «периферических» вы­потах у больных раком молочной железы, легкого, злока­чественными лимфомами. При тенденции к лейкопении до­зу снижают до 0,2 мг/кг.

Тиофосфамид в дозе 0,6—0,8 мг/кг (максимум при хоро­шей переносимости — 1 мг/кг) вводят в плевральную и брюшную полости в 20—30 мл дистиллированной воды не чаще 1 раза в 2 нед (суммарно до 140—160 мг) больным с экссудатом при раке молочной железы, яичников, преиму­щественно мелкоклеточном и реже — других морфологиче­ских вариантах рака легкого. В полость перикарда допус­кается инстиллировать в том же объеме воды не более 15—30 мг тиофосфамида.

Фторурацил (12—13 мг/кг) вводят в готовом 5% рас­творе из ампул внутриплеврально и интраперитонеально, несколько раз подряд (ежедневно, через день и т. д.), сум­марно на курс до 3 г при раке молочной железы, злокаче­ственных новообразованиях яичников, желудочно-кишечного тракта (аденокарциномы). В случае применения в по­лость перикарда дозы снижаются на 50%.

Сарколизин рекомендуется применять при выпотах у больных злокачественными опухолями яичников, раком мо­лочной железы, семиномой, ретикулосаркомой, саркомой Юинга и другими вариантами сарком внутриплеврально и внутрибрюшинно с предварительным орошением серозных полостей 1 % раствором новокаина для предупреждения бо­левых реакций. После удаления части экссудата через ту же иглу (троакар) вводят в плевральную или брюшную полость 60—70 мл 1% раствора новокаина. Спустя 5—10 мин при лежачем положении больного инстиллируют свежеприготовленный раствор сарколизина. Доза сарколизина для инстилляции в брюшную полость — 40 мг на 20—30 мл изотонического раствора хлорида натрия (1 раз в неделю, в среднем 160 мг на курс), в плевральную полость — 20 мг на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия (также 1 раз в неделю, не более 100 мг на курс).

Цитозина арабинозид показан при плевральных экссу­датах больным злокачественными нелимфогранулематозными лимфомами (преимущественно лимфосаркомы), ра­ком органов желудочно-кишечного тракта и яичников. Пре­парат вводят по 200 мг в 20—30 мл изотонического раство­ра хлорида натрия в течение 3 дней подряд или через день.

Проспидин в разовой дозе от 200 до 600 мг на 20—40 мл изотонического раствора хлорида натрия инстиллируют в плевральную полость один раз в 2—6 дней (из расчета 100 мг препарата за сутки), суммарно — в пределах 2—3 г при экссудатах (поражения плевры) у больных раком лег­кого (любые морфологические его варианты), молочной железы, яичников, мезотелиомой и в особенности злокаче­ственными лимфомами в случае неэффективности систем­ной химиотерапии. Допустимы попытки локального приме­нения проспидина также больным злокачественными ново­образованиями других локализаций.

Повышенный интерес к внутриполостному применению блеомицина связан с тем, что пре­парат не проявляет миелотоксического действия, дает эф­фект даже при однократном введении примерно у 63—85% больных. Блеомицин вводят обычно однократно (медленно!) в дозе 60 мг на 100 мл изотонического раствора хлорида нат­рия внутриплеврально или в брюшную полость.

Наилучший результат в виде ликвидации или значитель­ного замедления темпа накопления экссудата достигается при раке молочной железы, легкого, (особенно плоскокле­точном), нелимфогранулематозных лимфомах. Инсталля­ции используются также при злокачественных опухолях яичников, желудочно-кишеч-ного тракта (аденокарцинома желудка, толстой и прямой кишки), мезотелиоме. Систем­ные побочные результаты и местнораздражающее действие препарата в случае введения его в полости плевры и брю­шины в дозе, не превышающей 45 мг/м² (т. е. около 10 мг/кг), минимальны. Преходящие боли и повышение тем­пературы тела отмечаются чаще при внутрибрюшинном (20% больных), чем интраплевральном введении (5%).

Результативным при специфическом плеврите и асците у больных с диссеминированными формами злокачествен­ных опухолей яичников, рака молочной железы, легкого и главным образом злокачественными лимфомами может явиться внутриплевральное или внутрибрюшинное введение циклофосфана в дозах 0,6-1 г на 20—30 мл дистиллиро­ванной воды с интервалами в 3—7 дней (суммарно не более 4—5 г).

Значительный интерес представляет опыт локального применения цитостатика, относяще­гося к группе этилениминов с алкилирующим действием,— диоксадэта для «осушения» брюшной полости при асцитных формах злокачественных опухолей яичников. Препарат после неполной эвакуации выпота вводится внутрибрюшинно на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия в разовой дозе 15 мг 2 раза в неделю до полной ликвидации экссудата. Суммарная доза диоксадэта, как правило, составляет 90 мг и не должна превышать 120 мг, в особенности у ранее подвергавшихся химио- и лучевой терапии больных злокачественными опу­холями яичников, раком молочной железы и легкого. Пол­ная или частичная ликвидация экссудата в результате при­менения дикосадэта отмечается у 96% первичных больных раком яичников с асцитом, в 77% случаев — при плеврите и у 85% больных с асцитом, развившимся на фоне рецидива опухоли той же локализации. Не­обходимо учитывать, что диоксадэт и в случае внутриполостного введения дает системные побочные эффекты, из ко­торых главным является миелодепрессия, по частоте и ха­рактеру близкая к вызываемой тиофосфамидом и бензотэфом.

Показано, что одномо­ментное (иногда с повторением через 3 нед) введение 25— 60 мг/м² цисплатина, растворенного в 1 л изотонического раствора хлорида натрия, внутрибрюшинно через катетер для перитонеального диализа перспективно при асцитах, резистентных к влиянию других цитостатиков у больных раком яичников, мезотелиомой, и не сопровождается замет­ными осложнениями.

Техника внутриполостного применения названных цитостатических средств предусматривает введение в плевраль­ную или брюшную полость препарата, разовая доза которого разведена, как видно из указанного выше, не менее чем в 20 мл дистиллированной воды или изотонического раствора хлорида натрия. После инстилляции больному не­обходимо каждые 1—2 мин в течение получаса менять положение для равномерного распределения препарата. Другими ус­ловиями, предупреждающими осложнения внутриплевральных и внутрибрюшинных аппликаций перечисленных цито­статиков, являются:

1) предварительная эвакуация экссудата неполностью (остающийся объем

выпота в полостк плевры около 1 л, в брюшной полости приблизительно 2-4 л);

2) исключение инстилляции в «осушенные» серозные полости и при явном

осумковании жидкости;

3) контроль за основными гематологическими и прочими показателями.

Сочетание контактного цитостатического и местнораздражающего воздествия из расчета на облитерацию поло­сти плевры лежит в основе терапевтического эффекта внутриплевральных инстилляций акрихина (2—4% раствор), используемых при отрицательных результатах применения других цитостатиков.

Оптимальный режим введе­ния акрихина в полость плевры: 90 мг препарата в 10 мл дистиллированной воды в 1-й день, 180 мг в том же количе­стве воды на 2-й день (при хорошей переносимости), 360 мг в 20 мл дистиллированной воды на 3-й день. В дальнейшем внутриплевральные инстилляций осуществляются ежеднев­но, через день или с большим интервалом с учетом того, что суммарная доза акрихина за весь период инстилляций не должна превышать 1 г. Варианты методики заключаются во введении 100—200 мг акрихина в 10 мл воды внутриплеврально без повышения дозы ежедневно или через день (также до 1 г препарата суммарно). Раствор для инстилля­ций стерилизуют текучим паром на водяной бане в течение 30 мин. Перед инстилляцией выпот эвакуируется неполно­стью для предупреждения чрезмерного раздражающего действия акрихина на плевру, так как подобная процедура, помимо незначительного противоопухолевого воздействия, во многих случаях ведет к образованию фиброторакса. Воз­можны возникновение локальных болей примерно у поло­вины больных и лихорадочная реакция, появляющаяся через 6—8 ч после инстилляций. Несмотря на то что уканная асептическая реакция затягивается на 7-10 дней, она не требует коррекции.

С той же целью может быть предпринято введение в плевральную по­лость раствора делагила — препарата, механизм действия которого сходен с действием акрихина. После эвакуации примерно 2/3 объема экссудата в полость плевры вводят 5 мл 5% (ампулированного) раствора делагила (250 мг). Повторные пункции производят ежедневно или через день. Всего на курс используется от 750 до 1500 мг препарата (3—6 инстилляций). Побочные явления при этом сходны с наблюдающимися после введения акрихина, но выражены более слабо и также не требуют специальных мер.

Почти исключительно на индуцированную неспецифи­ческую реакцию с облитерацией плевры рассчитано одно­кратное введение в плевральную полость после эвакуации значительной части выпота 500—1000 мг тетрациклина гидрохлорида (а так же доксициклина) из флаконов в 20 мл стерильного 0,9% изотони­ческого раствора хлорида натрия. Боли в грудной клетке после инстилляций носят иногда интенсивный характер, но очень непродолжительны и могут быть в значительной мере предупреждены использованием вместо изотонического раствора хлорида натрия 0,5% раствора новокаина в том же объеме.

В отличие от описанных выше методов применения ак­рихина и делагила допускается использование раствора тетрациклина гидрохлорида (500 мг в 20 мл изотоническо­го раствора хлорида натрия) для введения в полость пери­карда при специфических выпотах. По некоторым данным, внутриплевральное введение тетрациклина вполне конку­рирует по действию с инстилляциями блеомицина, но, очевидно, более безопасно. В частности, у больных с плевраль­ными выпотами, причиной которых была диссеминация процесса при раке молочной железы, легкого, эндометрия, толстой кишки, поджелудочной железы, нейробластоме и мезотелиоме, полной, частичной регрессии или стабилиза­ции выпота на срок не менее 2 мес с помощью однократной инстилляции 500 мг тетрациклина удаётся добиться в 60% наблюдений.