Цели обследования больных АГ
· Подтвердить стабильность повышения АД
· Исключить вторичный характер АГ
· Установить устранимые и неустранимые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
· Оценить наличие повреждения органов мишеней, сердечно-сосудистых и других сопутствующих заболеваний
· Оценить индивидуальную степень риска ИБС и сердечно-сосудистых осложнений
При анализе истории заболевания нужно собрать следующую информацию:
· Семейный анамнез АГ, сахарного диабета, дислипидемии, ИБС, мозгового инсульта и заболеваний почек
· Продолжительность и степень повышения АД, эффективность и переносимость предшествующей антигипертензивной терапии
· Наличие ИБС или сердечной недостаточности, цереброваскулярной болезни, периферических сосудистых заболеваний, диабета, подагры, дислипидемии, бронхоспазма, нарушений сексуальной функции, заболеваний почек, других заболеваний и информацию о препаратах, используемых для лечения имеющихся состояний
· Симптомы, позволяющие предполагать вторичный характер АГ
· Образ жизни пациента, в том числе диета (употребление соли, жиров, алкоголя), курение, физическая активность; наличие избыточной массы тела или ожирения (индексы массы тела, талия/бедро для оценки распределения жировой ткани)
· Прием препаратов, повышающих АД (оральные контрацептивы, нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин, амфетамин, эритропоэтин, циклоспорины, стероиды)
· Личностные, психосоциальные и другие факторы (обстановка в семье, на работе, уровень образования), способные повлиять на приверженность антигипертензивной терапии.
Полное физическое обследование включает:
¨ 2-3-кратное измерение АД в соответствии с международными стандартами;
¨ измерение роста, массы тела, расчет индекса массы тела; измерение окружности талии и бедер, расчет отношения талия/бедро;
¨ исследование глазного дна для установления степени гипертонической ретинопатии;
¨ исследование сердечно-сосудистой системы: размеры сердца, изменение тонов, наличие шумов; признаки сердечной недостаточности; патология сонных, почечных и периферических артерий, коарктация аорты;
¨ исследование легких (хрипы, признаки бронхоспазма);
¨ исследование брюшной полости (сосудистые шумы, увеличение почек, патологическая пульсация аорты);
¨ исследование пульсации периферических артерий и наличия отеков на конечностях;
¨ исследование нервной системы для уточнения наличия цереброваскулярной патологии
Обязательные исследования, которые необходимо проводить до начала лечения с целью выявления органов-мишеней и факторов риска:
§ анализ мочи;
§ развернутый общий анализ крови;
§ биохимический анализ крови (калий, натрий, креатинин, глюкоза, холестерин общий и липопротеидов высокой плотности);
§ ЭКГ в 12 отведениях
Специальные исследованияпроводятся в тех случаях, когда их результаты могут повлиять на тактику лечения данного пациента:
§ Расширенный биохимический анализ крови с определением холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, мочевой кмслоты, кальция, гликолизированного гемоглобина;
§ Определение клиренса креатинина;
§ Активность ренина плазмы, уровни альдостерона, ТТГ, Т4;
§ Исследование суточной мочи (микроальбуминурия, суточная протеинурия, экскреция катехоламинов с мочой);
§ Эхокардиография для оценки гипертрофии левого желудочка, состояния систолической и диастолической функции;
§ Ультрасонография артерий;
§ УЗИ почек;
§ Суточное мониторирование АД;
§ Ангиография;
§ Компьютерная томография
Использование специальных методов исследования для установления причины повышения АД показано в следующих случаях:
· Возраст, анамнез, результаты физического исследования и обычных лабораторных тестов, тяжесть гипертонии не исключают ее вторичного характера;
· Достаточно быстрое нарастание ранее доброкачественно протекавшей АГ;
· Наличие кризов с выраженными вегетативными проявлениями;
· АГ 3-й степени и АГ, рефрактерная к медикаментозной терапии;
· Внезапное развитие АГ.
ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Диагностика ГБ начинается с правильного измерения АД, которое должно проводиться при каждом посещении больным врача любой специальности и может стать отправным пунктом для выбора антигипертензивной терапии. Остаются актуальными слова Volhard (1914) : «Чем раньше удается выявить гипертонию, тем эффективнее можно повлиять на ее течение». АГ и атеросклероз нередко называют «тихими убийцами», так как многие пациенты при повышении АД не испытывают практически никаких болезненных ощущений и соответственно не предъявляют жалоб и не обращаются за медицинской помощью.
Однако однократное повышение АД, определенное при посещении врача (пусть даже и случайном), не может служить диагностическим критерием, поскольку хорошо известна так называемая гипертония белого халата. – АД повышено лишь в момент измерения его врачом, а при измерении самим больным (или его близкими) в привычной для пациента обстановке величины АД нормальные. Только трехкратно выявленное повышение АД при его измерении медицинским работником указывает на необходимость дальнейшего детального обследования больного.
Существуют определенные правила измерения АД, которых следует четко придерживаться:
· АД измеряют после отдыха больного в течение 3-5 мин в положении сидя;
· Утром в день измерения АД больной не употребляет чай и кофе; курить не надо в течение 1 часа до исследования;
· В обычных ситуациях должна использоваться манжетка с пневматической камерой 13-15х30-35см;
· Манжетку накладывают на правую руку и охватывают ею не менее 80% периметра плеча. У тучных больных следует использовать манжетку больших размеров;
· Рука с наложенной на нее манжеткой должна находиться на уровне сердца;
· При первом измерении целесообразно измерить АД на обеих руках; предпочтительнее использовать ртутный сфигмоманометр;
· Накачивать манжетку следует до исчезновения пульса на лучевой артерии;
· Стетоскоп располагают в локтевой ямке и после медленного выпускания воздуха из манжетки выслушивают тоны Короткова: при появлении тонов (1-я фаза) фиксируют САД, при полном исчезновении тонов (5 фаза) – ДАД.
Автоматические и полуавтоматические аппараты для измерения АД в медицинских учреждениях использовать нецелесообразно – они предназначены для самостоятельного измерения АД в домашних условиях.
Если при визите к врачу у пациента регистрируются нормальные цифры АД, то при отсутствии жалоб следующее контрольное измерение проводится не ранее чем через 2 года. При АД, превышающем 140/90 мм.рт.ст., необходимо повторно измерить его в течение ближайших 2 месяцев. Уровень более 160/100мм.рт.ст., сохраняющийся в течение 1 мес., диктует необходимость обследования больного в стационаре. При АД выше 180/110 мм.рт.ст. показано срочное обследование в кардиологическом стационаре для выявления генеза АГ и подбора оптимальной антигипертензивной терапии (VI отчет JNC, 1997).
Весьма непросто оценить данные, получаемые больными дома при самостоятельном измерении АД. Врача не должно смущать то, что «домашние» показатели, как правило, ниже полученных в медицинском учреждении. Это обусловлено недостаточным умением пациентов измерять АД и погрешностями самих автоматических и полуавтоматических аппаратов. Определенную лепту в это расхождение вносит и эмоциональный фон (отсутствие гипертонии белого халата). Данные «домашнего» измерения АД могут использоваться только для дополнения данных, полученных врачом при измерении в поликлинике (стационаре) – Меморандум ВОЗ/МОГ, 1993.
В последние годы получило широкое распространение суточное мониторирование АД (СМАД). Это – весьма информативная методика исследования вариабельности АД, определения влияния на АД поведенческих факторов, изучения динамики антигипертензивной терапии. СМАД используют также, чтобы получить дополнительную информацию для диагностических и терапевтических заключений (Меморандум ВОЗ/МОГ, 1993).
Наиболее важными результатами СМАД представляются следующие (А.Н.Рогоза, 1997) :
· Устранение гипердиагностики АГ (как, впрочем, и недооценки): выявление гипертонии белого халата; определение фазности подъема АД (в том числе ночного); обнаружение повышенной вариабельности АД; установление искажения суточного ритма АД;
· Уточнение влияющих на проведение лечения факторов: степени повышения АД; эффективности действия назначенных антигипертензивных препаратов; необходимости избирательной коррекции суточного профиля АД.
В настоящее время существуют инвазивные и неинвазивные методы СМАД. Инвазивный мониторинг АД осуществляется с помощью катетера, введенного в плечевую артерию (так называемый метод «Oxford»). Неинвазивные методики развиваются в течение последних 30 лет. В большинстве мониторов для автоматической регистрации АД используются осциллометрический метод, значительно реже – аускультативный либо их комбинация. Обе методики имеют достоинства и недостатки, которые во многом нивелируются в приборах, измеряющих АД двумя методами (аускультативным и осциллометрическим).
Достоверность СМАД определяется числом измерений в течение суток и процентом ошибок (невалидных измерений). Средние (за сутки, день, ночь) показатели меньше зависят от количества валидных измерений, в то время как оценка суточного ритма и вариабельности коррелирует с числом измерений АД за стуки. Целесообразно, чтобы при дневных измерениях интервалы были в пределах 15 мин, при ночных – 30 мин. число среднесуточных измерений должно быть более 50, а количество ошибок – не более 10-30% (NBREP, USA, 1990; А.Н.Рогоза, 1996).
Больной получает на руки дневник мониторирования, отражает свои действия в течение суток, субъективные ощущения (головные боли, головокружения, сердцебиения, появление болей в области сердца и т.д.), что в последующем при анализе СМАД позволяет провести сопоставление динамики и уровня АД с физической и психической активностью, а также самочувствием больного, приемом лекарственных препаратов и адекватностью реакции на него.
Нормативы средних величин суточного профиля АД-САД, ДАД и ЧСС – за сутки, день и ночь существенно различаются. Именно среднесуточные значения АД достоверно коррелируют с частотой поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений – выраженностью гипертрофии миокарда левого желудочка, степенью гипертензивной ретинопатии, цереброваскулярными нарушениями, морфофункциональным состоянием почек. Появление в VI отчете JNC (1997) классификации АГ с более низким критериальным уровнем САД и ДАД, а также доказанная в ходе исследования НОТ целесообразность достижения уровня АД менее 130/85 мм.рт.ст., вне всякого сомнения, является весьма весомым аргументом в пользу ужесточения нормативов средних цифр АД.
Исходя из результатов СМАД, формируется суточный профиль АД: сутки 130/80 мм.рт.ст.; день 140/90мм.рт.ст.; ночь 120/70 мм.рт.ст.
Его составляющими являются: средние значения, суточный ритм АД и его вариабельность. Сумма перечисленных компонентов СМАД определяется как «нагрузка давлением». Существует ряд индексов, позволяющих количественно оценить нагрузку давлением. Это так называемые индекс времени и индекс площади. Индекс времени – время (в процентах), в течение которого величины АД днем превышали 140/90 мм.рт.ст., ночью 120/70мм.рт.ст. индекс площади – расчетный показатель – сумма площадей под суточной кривой АД в зонах превышения пороговых величин АД (сутки, день, ночь). Общепринятых нормативов для индексов времени и площади в настоящее время не существует.
Суточный (циркадианный) ритм АД наиболее часто оценивают по динамике такого важного показателя, как степень ночного снижения АД. На основании многочисленных международных исследований выделяют 4 варианта суточного ритма АД по степени ночного снижения:
1. «Дипперы» - лица, у которых степень снижения от 10 до 22%. Такая степень ночного снижения считается нормальной (оптимальной).
2. «Нондипперы» – пациенты с недостаточной степенью ночного снижения (0-10%).
3. «Овердипперы» – падение АД в ночные часы – более 22%.
4. «Найтпиккеры» – лица, у которых АД ночью превышает дневные показатели.
Вариабельность АД оценивается по стандартному отклонению (СО) от среднего значения АД. СО для САД – 15/15 мм.рт.ст. (день/ночь), для ДАД – 14/12 мм.рт.ст.(день/ ночь).
Вариабельность АД считается повышенной при превышении хотя бы одного из 4 критических значений САД и ДАД. При повышенной вариабельности АД отмечается значительное увеличение частоты поражения органов-мишеней.
Хорошо известно, что именно в утренние часы наиболее часты сосудистые катастрофы (так называемый симптом утренней зари). Для оценки в абсолютных цифрах (в мм.рт.ст.) предложен показатель «величина утреннего подъема АД» – разница между максимальными цифрами АД утром и минимальными – ночью. Эта разница не должна превышать 30 мм.рт.ст. многие нормативы СМАД носят в настоящее время рабочий характер.
КЛАССИФИКАЦИЯ УРОВНЯ АД
| ДАГ 1 ВОЗ и МОГ, 1999 | |||
| Категория | САД. мм.рт.ст | ДАД. мм.рт.ст. | Категория |
| Оптимальное АД | < 120 | <80 | Оптимальное АД |
| Нормальное АД | <130 | Нормальное АД | |
| Высокое нормальное | 130-139 | 85-89 | Повышенное нормальное АД |
| Степень 1 | 140-159 | 90-99 | Гипертония: I степень («мягкая») |
| 140 - 149 | 90-94 | «Пограничная» | |
| Степень 2 | 160-179 | 100-109 | II степень (умеренная) |
| Степень 3 | ³180 | ³110 | III степень (тяжелая) |
| ³140 | <90 | Изолированная систолическая гипертония |
Примечание ДАГ 1: если САД и ДАД находятся в разных категориях, присваивается более высокая категория
Особенности классификации ВОЗ и МОГ, 1999:
1. Выделяются следующие критерии АД: оптимальное, нормальное, повышенное нормальное.
2. В рамках самой АГ выделены 3 степени повышения АД, а также изолированная систолическая и «пограничная» гипертония.
3. Хотя в классификации используется термин «мягкая», «умеренная», «тяжелая» АГ их применять не следует, так как эти термины дезориентируют врача и, особенно, больного. В первую очередь это касается достаточно легковесного отношения к «мягкой» АГ, хотя именно эта категория больных является главным «поставщиком» мозговых инсультов; кроме того, среди всех больных ГБ именно эти пациенты преобладают. Наконец, больные с уровнем давления 140-159/90-99 мм.рт.ст далеко не всегда успешно поддаются антигипертензивной терапии, среди них существует категория лиц, для нормализации АД у которых необходимо применять 2-3 (а иногда и 4) препарата.
4.Формулирование диагноза
1. Наименование болезни – «гипертоническая болезнь» или «эссенциальная гипертония» (оба термина равнозначны).
2. Стадия течения (I, II, III), согласно стадийной классификации ВОЗ (во многом согласующейся с принятой в стране классификацией А.Л.Мясникова).
3. Конкретное указание поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, ангиопатия глазного дна, поражение церебральных сосудов, поражение почек).
4. Указание сопутствующих факторов риска (гиперлипидемия, гиперурикемия, ожирение, гиперинсулинизм).
5. Степень повышения АД (согласно классификации степени повышения АД – ВОЗ/МОГ, 1999).
РАЗЛИЧИЯ ДАГ 1 И РЕКОМЕНДАЦИЙ ВОЗ\МОАГ
| ПОЛОЖЕНИЕ | ОБОСНОВАНИЕ РАЗЛИЧИЯ |
| Отсутствие понятия «пограничная АГ» | Отказ от понятия определяемого исключительно уровнем АГ |
| Рефрактерная к терапии АГ | Разделение состояний «истинной» и «псевдорефрактерности» |
| Целевые (требуемые) показатели АГ | Более гибкие, зависящие от возраста и наличия осложнений |
| Место факторов риска в стратификации риска (критерий принадлежности к группе среднего риска) | Более четкая градация степени риска в зависисмости от качественных изменений: факторы риска – средний риск, поражение органов-мишеней – высокий, наличие ассоциированнных заболеваний и состояний – очень высокий риск |
| Место сахарного диабета в стратификации риска (перенос из рубрики «Факторы риска» в рубрику «Ассоциированные с АГ состояния и заболевания») | Обусловленная сахарным диабетом принадлежность к группе очень высокого риска |
| Критерии эффективности лечения АГ с выделением кратко-, средне- и долгосрочных задач | Искоренени распространенной в РФ практики: Ø Курсового лечения АГ Ø Лечения направленного исключительно на нормализацию АД |
| АГ и госпитальная практика | Распространенность в РФ и отличающаяся от амбулаторной тактика ведения со смещением акцента со средне- и долгосрочных задач на краткосрочные |
| Возможные показания для ингибиторов АПФ с включением ИБС и СД | |
| Показания для b-адреноблокаторов (включение сердечной недостаточности) | |
| Диагностическое заключение | Адаптация системы стратификации пациентов по степени риска к традиционной клинической патологии |
Фазы тонов Короткова
| I фаза II фаза III фаза IV фаза V фаза | АД, при котором слышны постоянные тоны. Интенсивность звука постепенно нарастает по мере сдувания манжетки. Первый из по крайней мере двух последовательных тонов определяется как систолическое АД Появление шума и «шуршащего» звука при дальнейшем сдувании манжетки Период, во время которого звук напоминает хруст и нарастает по интенсивности Соответствует резкому приглушению, появлению мягкого «дующего» звука. Эта фаза может быть использована для определения диастолического АД при слышимости тонов до нулевого деления Характеризуется исчезновением последнего тона и соответствует уровню диастолического АД |