Протоколы лечения зрелоклеточных В-линейных острых лимфобластных лейкозов (BFM 90)

Этап лечения	Основные препараты	Способ введения	Доза	Дни введения
Предфаза (1-я неделя)	Циклофосфан	в/в	200 мг/м2	1-5-й дни
Преднизолон	в/в	60 мг/м2	1-5-й дни
Индукция Ремиссии Блок А (2,8,14-я недели)	Винкристин	в/в	2 мг	1-й день
Метотрексат	в/в	3000 мг/м2 для	1-й день
		больных <50 лет
		500 мг/м2 для
		больных > 50 лет старше
Ифосфамид	в/в	800 мг/м2	1-5-й дни
Тенипозид	в/в	100 мг/м2	4-5-й дни
Цитарабин	в/в	150 мг/м2	4-5-й дни
Дексаметазон	в/в	10 мг/м2	1-5-й дни
Метотрексат	Интратекаль-но	15 мг	1, 5-й дни
	но (и/т)
Цитарабин	и/т	40 мг	1, 5-й дни
Дексаметазон	и/т	4 мг	1, 5-й дни
Блок В (5,11, 17-я недели)	Винкристин	в/в	2 мг	1-й день
Метотрексат	в/в	3000 мг/м2 для	1-й день
		больных < 50 лет
		500 мг/м2
		старше 50 лет
Циклофосфа-	в/в	200 мг/м2	1-5-й дни
мид
Доксорубицин	в/в	25 мг/м2	4-5-й дни
Дексаметазон	в/в	10 мг/м2	1-5-й дни
Метотрексат	интра-	15 мг	1, 5-й дни
	текально
Цитарабин	и/т	40 мг	1, 5-й дни
	Дексаметазон	и/т	4 мг	1, 5-й дни

Представленные выше программы дифференцированной хи­миотерапии, учитывающие иммунофенотип бластных клеток и группы риска, позволяют достигнуть полных ремиссий у 74-86% пациентов и обеспечить длительную безрецидивную выживаемость у 30-71% больных ОЛЛ.

Трансплантациягемопоэтических стволовыхклеток. Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток явяется методом выбора для пациентов, страдающих ОМЛ в возрасте моложе 60 лет для интенсивной консолидации ремиссии. Хорошие терапевтические результаты достигнуты при проведении трансплантации аутологичных стволовых клеток у больных в первой и во второй ПР, относящихся к группам промежуточного или неблагополучного прогноза заболевания. При ее осуществлении достоверно снижается вероятность, развития рецидива (до 40-45%) у больных.

Аллогеная трансплантация стволовых клеток от совместимого; родственного донора является методом выбора для больных ОМЛ моложе 45 лет, относящихся к группам неблагоприятного или промежуточного прогноза. При этом количество осложнений и ле­тальность можно снизить, используя немиелоаблативные режимы кондиционирования, тем болеечто они позволяют увеличить возрастной диапазон больных.

Трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток от неродственных доноров имеют более высокую токсичность и характеризуются высокой летальностью в посттрансплантационном периоде. Для большинства больных ОЛЛ группы стандартного риска, трансплантации аутологичных стволовых клеток в первой полной ремиссии не имеют особых преимуществ перед химиотерапией. Однако аутологичные трансплантации стволовых клеток, проведен­ные во второй и последующих ремиссиях, эффективны и позволяют достичь 5-летней без рецидивной выживаемости 25% больных.

Аллогенные трансплантации стволовых клеток от родственных доноров показаны больным ОЛЛ в период первой полной ремис­сии в возрасте старше 50 лет, в момент диагностики которых были, выявлены факторы неблагоприятного риска: количество лейкоцитов более 30 000 в 1 мкл, ранний пре-В-вариант болезни, присутствие филадельфийской хромосомы или транскриптаBCL-ABL. Пятилетняя безрецидивная выживаемость у таких пациентов составляет 54%. Пятилетняя безрецидивная выживаемость у таких пациентов составля­ет 54%. Достаточно высокий терапевтический эффект достигнут также у больных ОЛЛ, которым трансплантации стволовых клеток от родственных доноров проводились в период второй и более поздних ремиссий. 40% таких пациентов переживают 5-летний рубеж.

Трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток от нерод­ственных доноров можно выполнить пациентам, страдающим ОЛЛ в возрасте до 40 лет с очень высоким риском рецидива (Ph и BCL-ABL позитивные) заболевания. Однако летальность при этом высока и составляет 48%. Наиболее перспективными при рецидивах ОЛ после трансплантации стволовых клеток считается трансфузия лимфоцитов доно­ра и выполнение «минитрансплантации». Для реализации мини­трансплантации стволовых клеток используются немиелоаблативные режимы кондиционирования, при которых достигается достаточно полная иммуносупрессия при менее выраженном миелотоксическом эффекте. При этом происходит приживление трансплантата с пол­ным или смешанным химер из мом и обеспечивается реализация фе­номена «трансплантат против лейкоза».

Диагностика минимальной резидуальной болезни.Минималь­ной резидуальной (остаточной) болезнью обозначают популяцию лейкемических клеток, которая определяется специальными вы­сокочувствительными методами на фоне установленной клиничес­ки и морфологически полной клинико-гематологической ремис­сии с содержанием в костном мозге менее 5% бластных элемен­тов. Обнаружение признаков минимальной резидуальной болезни (МРБ) имеет неблагоприятное прогностическое значение. Наиболее чувствительным при ОЛ в диагностике резидуальной болезни является метод полимеразной цепной ре­акции. Количественное определение остаточных лейкозных кле­ток после проведения терапии индукции ремиссии, консолидации ремиссии и ранней интенсификации - основа выработки страте­гии и тактики лечения больных ОЛ. Необнаруже­ние с помощью молекулярно-генетических методов исследования лейкемических клеток является важным аргументом для прекра­щения лечения и установления факта молекулярной ремиссии и даже выздоровления больного от лейкоза.

Прогноз. Использование современных режимов химиотерапии, проводимых на фоне полноценной сопроводительной терапии, позволяет достигнуть полной клинико-гематологической ремиссии в среднем у 66-85% больных острыми миелоидными (нелимфо­бластными) лейкозами и у 75-85% пациентов ОЛЛ. Более интенсивные режимы индукции ре­миссии и консолидации снижают риск рецидива ОЛ, но повышают токсичность. В отличие от высокой частоты излече­ния детей, страдающих ОЛЛ, 5-летняя безрецидивная выживае­мость при ОЛЛ у взрослых в среднем составляет менее 30%. Без­рецидивная выживаемость после химиотерапии у больных без фак­торов высокого риска более 50%, а для пацuентов с очень высоким риском рецидива (Ph/BCL-АВL + ОЛЛ) гораздо ниже (10%) и им должна проводиться трансплантация гемопоэтических стволо­вых клеток в период первой ремиссии, если это возможно.