Пневмонии как осложнения инфекционных болезней

Пневмонии могут осложнять течение многих инфекционных болезней, но при некоторых они наблюдаются особенно часто:

Аденовирусные болезни и Кокцидиоидомикоз

Другие респираторные инфек- Корь

Ции Тифо-паратифозные заболе-

Сыпной тнф, болезнь Брилла вания

Ботулизм Сепсис

Коклюш и паракоклюш

Как уже отмечалось, пневмонии, которые рассматриваются как осложне­ния, обусловлены не возбудителем основного заболевания, а наслоившейся микрофлорой — патогенными или условно-патогенными микроорганизмами. Вторичная микрофлора, вызывающая осложнение, при многих инфекционных болезнях является однотипной. Этим и объясняется сходство клинических проявлений таких пневмоний. Различие бывает обусловлено лишь симптома­тикой основного заболевания.

Диагностические ошибки часто заключаются в том, что болезнь прини­мают только за острую пневмонию, просматривая основное заболевание. Нередко это происходит в период реконвалесценции, когда признаки основ­ного заболевания уже почти исчезли и на первый план выступает симптоматика пневмонии. В других же случаях правильно диагностируется основное забо­левание и не выявляется пневмония, осложняющая это заболевание.

Наиболее часто острая пневмония развивается как осложнение различных острых респираторных инфекций (грипп, аденовирусные и PC-вирусные забо­левания, микоплазмоз, парагрипп и др.). При PC-вирусных заболеваниях пневмония отмечается у 20—25 % больных, при аденовирусных инфекциях и недифференцированных ОРЗ — в 2...5 % случаев. При гриппе частота пнев­моний зависит от характера антигенных вариантов вирусов гриппа во время той или иной вспышки и колеблется от 3 до 10 % общего числа заболевших. Более часто пневмонии отмечаются при появлении новых антигенных вариан­тов вируса гриппа А.

Пневмонии, осложняющие течение ОРЗ, развиваются обычно не в первые дни болезни, а чаще на 4...5-й день от начала заболевания. К этому времени лихорадка и признаки воспаления слизистой оболочки верхних дыхательных путей нередко стихают. Присоединение пневмонии сопровождается второй волной лихорадки, подчас более выраженной, чем в начальном периоде ОРЗ, усилением признаков общей интоксикации и появлением характерных признаков острого воспаления легких. Обострения катара слизистых оболочек верхних дыхательных путей при этом не происходит. Нередко в таких случаях диагностируют только острую пневмонию, а в анамнезе указывают о перене­сенном ОРЗ, т. е. как бы разрывают эти два заболевания. Фактически же пневмония является осложнением ОРЗ и возникает она в результате измене­ний, связанных с респираторным заболеванием (снижение иммунитета, нару-

211

шение дренирующей функции бронхов, воспаление слизистой оболочки брон­хов и пр.).

В диагностике наиболее важным является своевременное выявление пневмоний, осложняющих течение ОРЗ. Распознать осложнение бывает труд­нее в тех случаях, когда ОРЗ как бы сливается с последующей пневмонией, т. е. нет периода апирексии н кратковременного улучшения состояния боль­ного, а лихорадка затягивается, и нарастают признаки интоксикации. Для диагностики в таких случаях являются информативными следующие данные: лихорадка затягивается до 5 дней и более, температура тела достигает 39 °С и выше, появляются или усиливаются признаки бронхита, в крови нарастает нейтрофильный лейкоцитоз и повышается СОЭ. При внимательном обследова­нии больного обнаруживаются физикальные признаки острой пневмонии (очаговой или сегментарной). Решающее значение в подтверждении пневмо­нии имеют данные рентгенологического обследования.

Поражение легких в первые сутки при тяжелейших формах гриппа не является пневмонией (хотя иногда говорят о геморрагической пневмонии, «испанке»). В таких случаях отмечается геморрагическое поражение легких как частное проявление геморрагического синдрома (синдрома ДВС), при котором быстро развивается отек легких, но отсутствуют признаки воспале­ния. Так как эта своеобразная гриппозная нневмопатия нередко заканчивается гибелью больного, необходимо неотложно начинать интенсивную терапию. Поэтому дифференциальная диагностика такого поражения легких с пневмо­ниями, осложняющими течение гриппа, имеет большое значение.

Клиническая симптоматика пневмоний, осложняющих различные по этио­логии ОРЗ, очень сходна, что объясняется однотипностью этиологии вторичной инфекции, среди которой первое место занимает пневмококк. В связи с этим терапевтическая тактика при подобных вторичных пневмониях существенно не различается.

При проведении дифференциальной диагностики важно выявить у боль­ного наличие ОРЗ и начать лечение, если даже этиология основного заболе­вания остается нерасшифрованной.

Сыпной тиф, болезнь Брилла. Пневмония при сыпном тифе развивается в конце 1-й или в начале 2-й недели болезни. К этому времени клиническая симптоматика сыпного тифа (или болезни Брилла) уже хорошо выражена, отмечаются типичная розеолезно-петехиальная экзантема, увеличение печени и селезенки, изменения центральной нервной системы. Появление на этом фоне несвойственного сыпному тифу кашля, учащения дыхания, наличие влажных хрипов в легких свидетельствуют о развитии осложнения пневмо­нией. Диагноз пневмонии подтверждается данными рентгенологического ис­следования.

Ботулизм часто осложняется пневмонией. Парезы и параличи мышц глот­ки и гортани, поражение дыхательных мышц, необходимость в тяжелых слу­чаях использования искусственной вентиляции легких приводят к развитию аспирационной пневмонии. Помимо обычных возбудителей пневмоний (пнев­мококк и др.), здесь нередко участвуют грамотрицательные палочки и анаэроб­ная микрофлора, что требует целенаправленной и более тщательной лабора­торной расшифровки этиологии пневмоний и определения антибиотикограммы возбудителей. По мнению В. Н. Никифорова и В. В. Никифорова (1985), пневмония является самым частым осложнением ботулизма и появлению ее способствуют следующие причины: снижение иммунитета на фоне ботулини-ческой интоксикации; возможность аспирации слюны, рвотных масс и нищи вследствие парезов и параличей глотки, надгортанника и языка; склонность к образованию ателектазов в легких в результате парезов дыхательных мышц, подавления кашлевого толчка и аспирации. В некоторых случаях у больных

212

ботулизмом развиваются воспалительные изменения верхних отделов респира­торного тракта.

Специфическое поражение легких при пищевом ботулизме практически не встречается, в связи с этим всякую пневмонию у больных ботулизмом следует расценивать как осложнение. Учитывая возможность широкого спект­ра вторичной микробной инфекции, помимо клинической диагностики, необхо­дима лабораторная расшифровка этиологии пневмонии. Ботулизм характери­зуется своеобразной и четко очерченной клинической симптоматикой, которая совсем не совпадает с проявлениями пневмонии, поэтому при дифференциаль­ной диагностике не стоит вопроса о дифференцировании ботулизма от пневмо­нии, важно лишь своевременно выявить наличие пневмонии у больного ботулизмом и внести соответствующие коррективы в комплексную терапию.

Коклюш и паракоклюш. По клиническим проявлениям эти инфекции не различаются. Начальный (катаральный) период болезни характеризуется субфебрильной температурой тела, умеренно выраженной общей интоксика­цией и воспалением верхних отделов респираторного тракта (ринит, фарингит, трахеит). В этот период приходится дифференцировать коклюш от ОРЗ (см. соответствующую главу). Пневмонии в начальном периоде не развиваются. В конце 2-й недели болезни начинается типичный для коклюша период спастического кашля. Выраженность его зависит от тяжести болезни. В этот период возможно развитие ряда осложнений, в число которых входят пнев­мония и ателектазы легкого.

Распознавание пневмонии на фоне приступов судорожного кашля и выраженной симптоматики бронхита представляет иногда значительные труд­ности, однако очень важно для правильного лечения больных. Неосложненный коклюш в судорожном периоде протекает без повышения температуры тела. Лихорадка в этот период является наиболее информативным признаком, указывающим на возможность какого-либо осложнения, а среди них наиболее частым является пневмония. Опасное для детей осложнение — ложный круп со стенозом дыхательных путей (гортани)—протекает на фоне нормальной температуры, бронхит сопровождается субфебрилитетом. При наличии выра­женных изменений органов дыхания (бронхит, участки эмфиземы легких, ателектазы и пр.) клиническое обследование не всегда позволяет выявить очаги пневмонии, поэтому решающая роль в диагностике их принадлежит рентгенологическому исследованию. Пневмония при коклюше обусловлена преимущественно пневмококком, применяемые же для лечения коклюша антибиотики тетрациклиновой группы и стрептомицин менее эффективны при пневмококковой инфекции по сравнению с антибиотиками пенициллиновой группы.

У взрослых лиц коклюш протекает в виде упорного бронхита, без присту­пов судорожного кашля и повышения температуры тела. Диагноз коклюша у них часто ставится лишь после того, как от больного заражается ребенок и у него развивается типичная картина коклюша. Осложнение пневмонией у взрослых бывает реже. На фоне упорного коклюшного бронхита появляется лихорадка, при физикальном и рентгенологическом исследовании легких обнаруживаются пневмонические фокусы. В этих случаях нередко думают об «обычной» острой пневмонии неспецифического характера, как об основном заболевании, и'коклюш остается нераспознанным. Однако предположение о нем должно возникать, если учитывать длительные «предвестники» пнев­монии, т. е. наличие катарального периода и упорного бронхита, на фоне которого появляются признаки пневмонии. Помогает в диагностике указание на наличие больных коклюшем в семье или в коллективе.

Для подтверждения диагноза коклюша используется выделение возбуди­теля. Применяются специальные питательные среды и методы взятия мате-

213

риала («кашлевые пластинки>). Во время доставки материала в лабораторию необходимо предохранять его от охлаждения. При обычном бактериологи­ческом исследовании мокроты возбудитель коклюша не выявляется. В более поздние периоды болезни используют также серологические методы (реакция агглютинации, РСК, РНГА). Диагностическим является титр 1:80 и выше.

Кокцидиоидомикоз.Первичная инфекция протекает обычно в легочной форме. В отличие от других инфекционных болезней, осложненных пневмо­нией, в данном случае поражение легких обусловлено не только вторичной инфекцией, но и возбудителем основного заболевания, т. е. кокцидиоидоз легких занимает как бы промежуточное положение между второй и третьей группами пневмоний.

Заболевание начинается постепенно. Появляются и нарастают повышение температуры тела, кашель, осиплость голоса, боли в груди. При обследовании выявляются ларингит, бронхит, очаговые изменения в легких, чаще множест­венные. Характерно значительное увеличение прикорневых лимфатических узлов, может развиться плеврит. В более поздние периоды болезни насту­пает распад легочной ткани и формируется тонкостенная полость, чаще в верхних долях легких. Эти полости могут сохраняться очень длительно (до нескольких лет). У многих больных (до 40 %) на 1...3-Й неделях болезни появляется узловатая эритема, могут быть кратковременное припухание суставов и эозинофилия. При отсутствии специфической (противомикозной) терапии может наступить генерализация микоза. Температурная кривая приобретает неправильный или гектический характер. В легких обнаружи­ваются милиарные очажки, формируются абсцессы в различных органах.

При проведении дифференциальной диагностики учитывается сходство легочных форм кокцидиоидоза с легочными формами других микозов (актино-микоз, гистоплазмоз, нокардиоз), а также туберкулезом, легочной формой мелиоидоза. Все эти болезни характеризуются относительно постепенным началом, прогрессирующим течением, множественностью очагов в легких, образованием полостей, длительностью течения. В связи с этим на основании только клинических данных далеко не всегда можно довести диагностику до нозологической формы. В таких случаях необходимо по клиническим и лабораторным данным исключить туберкулез, на основании эпидемиологиче­ских, клинических и лабораторных сведений исключить мелиоидоз, а затем провести микологическое исследование. Проводят микроскопию мокроты с использованием специальных методов окраски (по Аравийскому), посев мок­роты на среду Сабуро и другие среды, используемые для выращивания грибов, выполняют серологические исследования (РСК со специфическими антигенами) и аллергические внутрикожные пробы со специфическими микоз-яыми аллергенами (кокцидиоидин, гистоплазмин и др.). Этиология вторичной яаслоившейся микрофлоры определяется обычными бактериологическими ме­тодами. Результаты подобного комплексного обследования позволяют устано­вить этиологию поражения легких и назначить адекватную терапию.

Корьчасто осложняется пневмонией. Чисто вирусных пневмоний при кори ie бывает, однако вирус кори играет существенную роль в генезе смешанных шевмоний. Вирус кори, обладающий эпителиотропностью, поражает не только сожу, но и слизистые оболочки глаз, полости рта, респираторного тракта. Зн обусловливает выраженный ларингит, ринофарингит, бронхит. Эти при-|наки являются обязательным компонентом неосложненной кори. Кроме того, (ирус кори оказывает иммунодепрессивное действие. Все это способствует >азвитию смешанной вирусно-бактериальной инфекции.

Чаще наслаивается кокковая вторичная микрофлора (пневмококк, стафн-ококк, стрептококк). Пневмония при кори развивается в разгаре болезни, оэтому диагноз основного заболевания трудностей не вызывает. Основным

214

в дифференциальной диагностике является распознавание осложнения, т. е. решение вопроса, является ли корь неосложненной или осложненной. Высокая лихорадка, сильный кашель, сухие и даже влажные хрипы в легких бывают и при неосложненной кори. Нередко ставится ошибочный диагноз пневмонии в тех случаях, когда пневмония отсутствует. Динамика экзантемы при ослож­ненной и неосложненной кори не различается и не имеет значения для диагно­стики осложнений.

Присоединение пневмонии, которое часто происходит в конце периода высыпания, проявляется в усилении одышки и в задержке снижения темпера­туры тела, т. е. нарушается обычный для кори ход температурной кривой. Несмотря на побледнение и затем исчезновение сыпи сохраняется высокая температура тела, учащается дыхание, в легких начинают выслушиваться звучные разнокалиберные влажные хрипы. Пневмония при кори обычно оча­говая с относительно небольшими очагами. Перкуторно чаще можно отметить лишь своеобразную «пестроту», когда чередуются участки легочного звука, эмфизематозного коробочного оттенка и умеренно выраженного укорочения перкуторного звука. Решающее значение имеет рентгенологическое исследо­вание. При этом обращают внимание на возможность развития изменений, ха­рактерных для стафилококковой пневмонии, протекающей более тяжело. Дополнительное значение имеет исследование мокроты с использованием количественного метода выделенных патогенных грибов.

Брюшной тиф, паратифы и генерализованные формы сальмонеллезов нередко протекают с осложнениями пневмонией. С введением в клиническую практику антибиотиков (преимущественно левомицетина) частота осложнений пневмониями тифо-паратифозных заболеваний уменьшилась почти в 10 раз. Пневмонии при брюшном тифе и паратифах могут быть и проявлением самого заболевания, т. е. обусловлены сальмонеллами. Это своеобразное проявление основного заболевания и в этом случае нет необходимости назначать какие-то дополнительные этиотропные препараты. Сальмонеллезные пневмонии обычно появляются в начальном периоде болезни, до начала антибиотикотерапии, и на фоне последней относительно быстро происходит обратное развитие воспалительных очагов в легких.

Осложнение брюшного тифа (паратифов) пневмониями иной этиологии происходит в периоде разгара болезни, обычно на фоне проводимого лечения левомицетином. Это означает, что возбудители устойчивы к этому антибиотику. Пневмококк сохраняет достаточную чувствительность к левомицетину, а тем более к ампициллину, и поэтому редко бывает причиной пневмоний, развиваю­щихся во время антибиотикотерапии больных брюшным тифом. Учитывая необычность микрофлоры, вызывающей подобные пневмонии, необходимы обя­зательное бактериологическое исследование мокроты количественным методом и определение антибиотикограммы выделенных возбудителей. Диагностика самой пневмонии на фоне клинических проявлений брюшного тифа (лихо­радка, общая интоксикация, брюшнотифозный бронхит и пр.) вызывает опре­деленные трудности. При ведении брюшнотифозного больного нужно систе­матически и тщательно выявлять начальные признаки развивающейся пнев­монии и своевременно назначать рентгенологическое исследование.

Сепсис. Это полиэтиологическое заболевание часто протекает с призна­ками острой пневмонии, которая возникает в результате гематогенной дис-семинации возбудителя сепсиса. При стафилококковом сепсисе пневмониче­ские очаги быстро подвергаются распаду, образуя абсцессы, иногда множест­венные. Поражение легких обычно обусловлено тем же возбудителем, что и основное заболевание, поэтому пневмония при сепсисе скорее является признаком основного заболевания, а не его осложнением. Распознавание пневмонии на фоне сепсиса вызывает иногда трудности.

215

Глава 12

ДИАРЕИ

Диарея (понос) — учащенная дефекация, при которой испражнения имеют жидкую консистенцию. Диарея может быть обусловлена многими причинами как инфекционного, так и неинфекционного характера:

Инфекционные Неинфекционные

Аденовирусные болезни Отравление грибами

Амебиаз Отравление солями тяжелых

Балантидиаз металлов

Ботулизм Отравление ядовитыми рыба-

Иерсиниоз ми и моллюсками

Кампилобактериоз Алиментарный колит

Криптоспороидоз Аллергический колит

Лептоспироз Гастрогенный колит

Лямблиоз Уремический колит

Пищевые отравления бакте- Язвенный колит

риальными токсинами Прочие неинфекционные бо-

Ротавнрусиое заболевание лезии

Сальмонеллезы Сибирская язва Стафилококковый энтерит Тифо-паратифозные заболе­вания Холера

Шистосомозы кишечный и японский

Энтеровирусные болезни Эшерихиозы

Прочие инфекционные бо­лезни

Многообразие причин поноса и большой удельный вес среди них раз­личных микробных факторов обусловливают практическую важность диф­ференциальной диагностики диарей в распознавании инфекционных болезней. Приведенная таблица далеко не исчерпывает инфекции, которые могут обусло­вить диарею. В нее не включены недостаточно изученные заболевания, а также такие, при которых диагностика основывается не на клинической симптома­тике, а на данных бактериологического исследования, в частности такие инфекции, как аризоноз, клебсиеллез, клостридиоз, плезиомоноз, провиден-циоз, протеоз, псевдомоноз, цереоз, цитробактериоз, серрациоз и др.

Жидкий стул может быть результатом поражения различных отделов пищеварительного тракта. Можно легко выделить группу болезней, проте­кающих с признаками гастроэнтерита, наиболее четкими проявлениями кото­рого являются тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, болезненность при пальпации верхней части живота и понос. Это могут быть разные инфекционные болезни (дизентерия Зонне, сальмонеллез, холера и др.), а также некоторые пищевые отравления.

Вторую группу болезней представляют те, которые протекают с призна­ками энтероколита. При разных нозологических формах могут преобладать признаки или энтерита, или колита. Энтерит, если нет поражений других отделов желудочно-кишечного тракта, имеет очень скудную клиническую симптоматику и может даже, например при брюшном тифе, протекать без поноса. Таким образом, в этой группе будут рассматриваться заболевания, протекающие без рвоты, но с наличием диареи (без примеси крови в испраж­нениях).

В третью группу включены болезни, при которых отмечается примесь

216

крови в испражнениях. В ней также могут быть как инфекционные болезни (амебиаз, балантидиаз, дизентерия и др.), так и неинфекционные (язвенный колит и др.). Все 3 группы легко дифференцировать: в 1-й — больные, у которых отмечаются рвота и понос, во 2-й — диарея без рвоты и примеси крови в кале и в 3-й группе — больные, у которых отмечается примесь крови в испражнениях. Следующим этапом будет дифференциальная диаг­ностика болезней внутри этих групп.