Новые методы лечения эвентраций

Способы хирургического лечения должны удовлетворять ряду требований, выполнить которые при имеющихся традиционных способах весьма трудно. Эти требования следующие:

· швы необходимо накладывать в пределах здоровых тканей, не вовлеченных в воспалительный процесс;

· они должны обеспечивать постоянный хороший контакт краев мышечно-апоневротического слоя и исключать интерпозицию слоев брюшной стенки с минимальным нарушением кровообращения в ране;

· способ должен устранять последствия прорезывания швов,

· включать в себя эффективную профилактику нагноения в области послеоперационной раны,

· должен обеспечивать активный двигательный режим больному.

Именно эти требования легли в основу разработанных у нас в клинике способов хирургического лечения эвентраций. А они, в свою очередь, позволили расширить показания к хирургическому лечению при этой патологии.

Мы придерживаемся точки зрения, что тактика при эвентрации должна быть активной. Оперативное лечение показано при всех видах эвентраций, за исключением ситуаций, когда операционный риск выходит за пределы допустимого (агональное состояние больного, высокая степень риска анестезиологического пособия и операции из - за тяжелой сопутствующей патологии и пр.).

В выборе способа хирургического лечения мы ориентируемся на то, какая это эвентрация: в «чистую» рану (асептическая) или в «гнойную» рану.

Лечение эвентраций в « чистую» рану (асептических).

При подтверждении диагноза подкожной эвентрации в операционной под эндотрахеальным наркозом края раны тщательно обрабатываются и разводятся на всем протяжении. Выпавшие в рану петли кишечника трижды промываются раствором антисептика и после блокады корня брыжейки раствором 0,5% новокаина (80-100 мл) погружаются в брюшную полость. Снимаются все швы с апоневроза и брюшины, в том числе и не прорезавшиеся (в связи с их сомнительной надежностью и частым образованием в последующем лигатурных свищей). При отсутствии явлений перитонита санация брюшной полости не проводится. Брюшина не ушивается. Большой сальник размещается между петлями кишечника и раной, для предотвращения контакта кишечника с лигатурами, и фиксируется в таком положении несколькими кетгутовыми швами к париетальной брюшине. Дренирование предбрюшинной клетчатки при этом виде эвентрации не требуется. Для ушивания мышечно-апоневротического слоя мы применяем П-образные иммобилизующие швы в сочетании со съемными 8-образными швами через все слои, которые завязываются « на бантик».

Иммобилизующие П-образные швы накладываются как при одномоментной профилактике эвентраций. По линии, расположенной параллельно ране, в 80 мм от ее края, с обеих сторон, электроножом делается по 2, 4 или 6 микроразрезов кожи длиной 3-4 мм на расстоянии друг от друга 50 мм. Через эти микроразрезы под контролем пальца, введенного в брюшную полость, накладываются П-образные швы, проходящие через кожу, подкожную клетчатку и переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Затем оба конца иммобилизующей лигатуры, расположенные над кожей, при помощи иглы возвращаются через те же микроразрезы в подкожную клетчатку и выводятся в клетчатку раны в 10 мм от края кожи. В дальнейшем лигатуры переводятся на противоположную сторону и выводятся на кожу в 20 мм от края раны (рис. 12).

Затем накладываются съемные 8-образные швы, для которых необходима прочная нить толщиной 1 мм (капрон, лавсан N5-6 в две нити), длиной 30 мм. Швы накладываются по Донатти через кожу, подкожную клетчатку, мышечно-апоневротический слой без брюшины, отступая от края апоневроза 10 мм, и завязываются «на бантик» с достаточным натяжением. Расстояние между этими швами 20 мм.

Рис. 12. Устранение подкожной асептическиой эвентрации.

Схема проведения П-образных иммобилизующих швов.

1 – кожа, 2 – подкожная клетчатка, 3 – передний листок влагалища

прямой мышцы живота, 4 – мышцы, 5 – предбрюшинная клетчатка,

6 – брюшина, 7 – сальник, 8 – П-образный иммобилизующий шов,

8а – первый этап проведения П-образного шва, 8б – второй этап

проведения П-образного шва, 9 – микроразрезы.

Рис. 13. Устранение подкожной асептической эвентрации П-образными

иммобилизующими и съемными 8-образными швами.

1 – кожа, 2 – подкожная клетчатка, 3 – передний листок влагалища прямой

мышцы живота, 4 – мышцы, 5 – предбрюшинная клетчатка, 6 – брюшина,
7 – сальник, 8 – П-образный иммобилизующий шов, фиксированный

на устройстве, 9 - съемный 8-образный шов, завязанный на "бантик",

10 - устройство.

Далее иммобилизующие лигатуры П-образных швов связываются попарно и фиксируются на устройстве (рис. 13)

Регуляция натяжения иммобилизующих швов начинается со второго дня и повторяется через каждые 2-3 дня.

Съемные 8-образные швы через все слои на 4-5 день поочередно развязывают и вновь завязывают с достаточным натяжением на 3 узла, устраняя тем самым последствия прорезывания швов и сохраняя при этом достаточный контакт краев апоневроза, концы нитей обрезают. Съемные 8-образные швы снимают на 8-й день после их подтягивания, а иммобилизующие швы - на 10-й день после операции.

При полнойили истиннойэвентрации в «чистую» рану больной срочно доставляется в операционную, где сразу на операционном столе проводится интенсивная инфузионная терапия, включающая введение противошоковых, дезинтоксикационных и симптоматических средств.

Под эндотрахеальным наркозом операционная рана и выпавшие органы обрабатываются по описанной выше методике. При отсутствии явлений перитонита санация брюшной полости не проводится. Органы в ране закрываются большим сальником, который фиксируется в таком положении несколькими кетгутовыми лигатурами. Брюшина не ушивается. Обязательно для профилактики нагноения дренируется предбрюшинная клетчатка одной или двумя силиконовыми дренажными трубками с множественными отверстиями, которые проводятся над сальником на всем протяжении раны и выводятся через контрапертуры вблизи углов раны.

Рис. 14. Устранение полной и истинной асептической эвентрации

П-образными иммобилизующими и съемными 8-образными швами.

1 – кожа, 2 – подкожная клетчатка, 3 – передний листок влагалища прямой мышцы живота, 4 – мышцы, 5 – предбрюшинная клетчатка, 6 – брюшина,
7 – сальник, 8 – П-образный иммобилизующий шов, фиксированный на устройстве, 9 - съемный 8-образный шов, завязанный на "бантик",
10 - устройство, 11 - дренаж в предбрюшинной клетчатке.

Мышечно-апоневротический слой ушивается также как при подкожнойэвентрации - иммобилизующими П-образными и съемными 8-образными швами через все слои. На кожу накладывают редкие швы (рис. 14).

В послеоперационном периоде дренирование предбрюшинной клетчатки с введением антисептиков на перевязках осуществляется в течение 5-6 дней. Швы с кожи и иммобилизующие швы снимают в те же сроки, что и при подкожнойэвентрации.

Двигательная активность в раннем послеоперационном периоде определяется общим состоянием больного. Если последнее позволяет, больному можно вставать с койки на 2 день.

Лечение эвентраций в «гнойную» рану.

При выявлении у больного частичнойэвентрации в «гнойную» рану в перевязочной производится тщательная санация гнойника. Полость тампонируется марлевой салфеткой, смоченной антисептиком, и больной подается в операционную. В операционной под эндотрахеальным наркозом рана разводится на всем протяжении, послойно промывается, производится удаление всех лигатур (даже не прорезавшихся) и иссечение явно нежизнеспособных тканей. Брюшная полость при этом должна быть тщательно отграничена марлевыми салфетками. Затем производится обязательная санация брюшной полости растворами антисептиков и ее дренирование. Большой сальник размещается между петлями кишечника и раной и фиксируется к париетальной брюшине. Брюшина не ушивается. Обязательно дренируется предбрюшинная клетчаткапо описанной выше методике.

Мышечно-апоневротический слой ушивается только с помощью иммобилизующих швов, наложенных вне воспаленных тканей.

Учитывая, что воспалительная инфильтрация тканей в гнойной ране значительно больше, чем в чистой, рекомендуется использовать только П-образные иммобилизующие швы, наложенные вне инфильтрата (методика описана в разделе "Одномоментная профилактика", стр. 25), но число иммобилизующих П-образных швов должно быть увеличено до 3- 4 с каждой стороны. На кожу накладываются наводящие швы. Подкожная клетчатка дренируется несколькими силиконовыми дренажами (рис. 15).

В послеоперационном периоде через дренажи в предбрюшинной клетчатке осуществляется введение антисептиков 2 раза в день в течение 5- 6 дней. Швы с кожи снимают на 8 день. Иммобилизующие швы и устройство снимают на 14 день.

При полной и истинной эвентрации в «гнойную» рану помимо общего негативного воздействия на организм больного происходит массивное дополнительное инфицирование раны и брюшной полости. Поэтому в операционной под наркозом после санации раны, иссечения явно нежизнеспособных тканей и удаления всех лигатур, показана обязательная санация брюшной полости растворами антисептиков и ее дренирование по общепринятой методике.

Рис. 15. Устранение частичной эвентрации в "гнойную" рану П-образными иммобилизующими швами.

1 – кожа, 2 – подкожная клетчатка, 3 – передний листок влагалища прямой мышцы живота, 4 – мышцы, 5 – предбрюшинная клетчатка, 6 – брюшина,
7 – сальник, 8 – П-образный иммобилизующий шов, фиксированный на устройстве, 9 - шов на коже, 10 - устройство, 11 - дренаж в предбрюшинной клетчатке, 12 – дренаж в подкожной клетчатке.

Рис. 16. Устранение полной и истинной эвентрации в "гнойную" рану П-образными иммобилизующими швами, проходящими вне раны.

1 – кожа, 2 – подкожная клетчатка, 3 – передний листок влагалища прямой

мышцы живота, 4 – мышцы, 5 – предбрюшинная клетчатка, 6 – брюшина,
7 – сальник, 8 – П-образный иммобилизующий шов, фиксированный на устройстве, 9 - дренажи в предбрюшинной клетчатке, 10 - дренаж

в подкожной клетчатке, 11 - устройство.

После чего брюшная полость отграничивается от раны сальником. Обязательно дренируется предбрюшинная клетчатка двумя дренажными трубками с множественными отверстиями. Брюшина не ушивается. Гнойно-некротический процесс в стенках раны препятствует применению глухих швов. Поэтому мышечно-апоневротический слой ушивается при помощи П-образных иммобилизующих швов, проходящих вне раны, с оставлением диастаза между кожными краями раны.

Затем накладывается устройство, и иммобилизующие лигатуры проводятся через ближайшие к ране отверстия на опорных частях устройства с той же стороны раны и завязываются над ним (рис.16).

При этой методике кожные края раны сближаются, но не до полного соприкосновения. Наличие диастаза кожной раны и отсутствие в ней лигатур делает рану доступной для оптимальной санации и контроля за течением воспалительного процесса в послеоперационном периоде. Местное лечение раны проводится по общепринятым принципам ведения гнойных ран в первой фазе воспалительного процесса. Для ускорения очищения раны и стимуляции образования грануляций рекомендуется применение ультразвуковой обработки раны в растворе антисептика или антибиотика ежедневно во время перевязки.

Таким образом, на фоне местного и общего противовоспалительного лечения иммобилизующие швы и устройство позволяют регулировать хорошее соприкосновение мышечно-апоневротических краев раны при сохранении диастаза кожи и подкожной клетчатки. Через дренажи в предбрюшинной клетчатке осуществляется постоянное (в течение 2-4 дней), а затем периодическое (на протяжении 8-10 дней) промывание раны растворами антисептика с учетом чувствительности микрофлоры.

При очищении кожной раны и появлении в ней грануляций рекомендуется окончательное ушивание ее с сохранением иммобилизации до полного заживления раны. Кожные края гранулирующей раны ушивают прочными лигатурами (капрон, лавсан N6 в две нити) по Донатти, которые завязываются «на бантик», что дает возможность подтянуть швы по мере их прорезывания в послеоперационном периоде. Кожные швы снимают на 8 день после их подтягивания одновременно с иммобилизующими лигатурами.

Кроме вышеописанного способа при полной и истинной эвентрации в «гнойную» рану, может быть применен аппаратный способ иммобилизации раны.

Наряду с тем, что этот способ позволяет регулировать диастаз краев раны, он проще и быстрее в исполнении, прорезывание тканей при нем сведено к минимуму, а операционная рана полностью доступна санации и контролю.

Устройство для сближения краев раны состоит из четырех металлических плоских игл, которые попарно жестко фиксируются на пластинах. Эти пластины соединяются между собой двумя приспособлениями, позволяющими регулировать расстояние между ними (рис.17).

Рис.17. Устройство для сближения краев раны.

1 - плоская игла, 2 - пластина, 3 - винт для фиксации

иглы, 4 - механизм для сближения.

Аппаратная методика дает возможность открыто вести всю рану, регулировать диастаз между ее краями, а по мере очищения раны полностью свести ее края.

Применение разработанных способов при лечении асептических эвентраций дало возможность снизить частоту повторных эвентраций в 2 раза и в 3 раза уменьшить летальность. Использование наших методик при лечении эвентраций в «гнойную» рану дало возможность избежать возникновения кишечных свищей, снизить частоту повторных эвентраций в 3,5 раза, летальность в 1,75 раз и уменьшить среднюю продолжительность лечения после операции в 1,5 раза.