Эндоваскулярная хирургия органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства

Основным методом ЭХ в лечении заболеваний внутренних органов является эндоваскулярная эм-болизация. Исключение составляет только наложе­ние трансьюгулярного интрапеченочного порто-системного соустья (ТИПС).

Для эмболизации артерий и вен на разных уров­нях были созданы катетеры для селективной и су­перселективной катетеризации в любом сосудис­том бассейне; материалы и устройства, обеспечи­вающие временную, отсроченную и постоянную окклюзии; разработаны эмболы размером от 150 мкм до 8-10 мкм. Наибольшее распростране­ние нашли эмболы из металла, тефлонового велю­ра, дакрона, полиуретана, гидрогеля, поливинилг-ликоля и др. Основными задачами ЭХ внутренних органов является остановка кровотечений различ­ной локализации и этиологии, химиотерапевтиче-ская эмболизация, функциональное выключение органа, ишемия органов при опухолях, ликвидация патологического венозного оттока. Кровотечения из органов брюшной полости и малого таза, забрюшинного пространства

Показания к эмболизации кровоточащих сосу­дов любой локализации и этиологии определяются необходимостью оказать экстренную помощь больному в условиях, когда хирургическое лечение невозможно или сопряжено с высокой степенью риска.

Кровотечения в желудочно-кишечный тракт Первое сообщение о катетерном гемостазе при гас-тродуоденальном кровотечении сделали БДКомаров и Ю.АЛосев. С 1978 г. этот метод стал разрабатывать­ся в клинике им. С.И.Спасокукоцкого и в 1988 г. было доложено о 143 больных с острой геморрагией в же­лудочно-кишечный тракт с непосредственным гемо-статическим эффектом у 95,7% больных (М.И.Овчи-

нинский). А.И.Крапива (1998) привел данные о 127 больных острыми гастродуоденальными кровотече­ниями, у которых непосредственно после вмешатель­ства кровотечение прекратилось в 95,2%. Основным методом гемостаза была эмболизация кровоточащих артерий.

В.С.Савельев с сотрудниками впервые применили чрескожную чреспеченочную эмболизацию вари-кознорасширенных кровоточащих вен желудка. В 1993 г. В А Черкасов впервые в клинической практике применил катетеризацию воротной вены чрескож-ным чресселезеночным доступом для эмболизации вен желудка. Процедура была успешно выполнена у 5 больных.

В 2001 г. В.И.Прокубовский и ВАЧеркасов доложи­ли о 113 больных, которым был выполнен экстрен­ный или отсроченный катетерный гемостаз попово-ду кровоточащих вен пищевода с непосредственным успехом в 90%. Авторы отмечают, что наиболее эф­фективна эмболизация вен желудка в сочетании с эн­доскопическим склерозированием вен пищевода. После такого комбинированного лечения отдален­ные результаты значительно лучше.

Еще одним источником кровотечения в желудочно-кишечный тракт являются травматические и ятро-генные повреждения печени (чрескожные чреспече-ночные вмешательства), которые проявляются гемо-билией. В СССР первый катетерный гемостаз при ре­цидивирующих печеночных кровотечениях выпол­нил Б.Е.Шахов (1980), использовав эмболизацию и электрокоагуляцию сосудов печени. Об эмболизации кровоточащих сегментарных артерий печени сооб­щили Л.И.Готман, А.М.Грамов. Н.Я.Черных, Г.Е.Белозе-ров (2002) применили эмболизацию сегментарных артерий у 20 больных с травмой. В 18 наблюдениях эмболизация была успешной, у 4 из них после по­вторного вмешательства. Почечные кровотечения

Причинами гематурии служат опухоли почки, ее травма, врожденные и приобретенные артериове-нозные аневризмы, а также заболевания мочевы-водящих путей. Как показывают исследования многих авторов, эмболизация артерий почки дает стойкий эффект. Окклюзия субсегментарных ар­терий обеспечивает гемостаз и органосохраняю-щий эффект вмешательства при сосудистых пора­жениях. И.Х.Рабкин сообщил об успешно й эмбо­лизации при гематурии у 8 больных. Об успешной остановке почечного кровотечения 15 больным сообщил и ДЛАрустамов и соавт. (1984). Об эмбо­лизации ветвей почечной артерии при гематурии, вызванной опухолью почки, у 32 больных доло­жил и В.Г.Москвичев и соавт. (1985). Эмболизация имела целью гемостаз и предоперационную под­готовку. Последняя обеспечивала сокращение кро-вопотери во время операции. Гематурия у всех больных прекратилась через 10—15 ч после эмбо­лизации.

Исследования ВАГринвальда и соавт., Н.П.Райке-вича и соавт, В.Г.Москвичева и соавт. (1985) доказа­ли эффективность эмболизации ветвей внутрен­ней подвздошной артерии для остановки кровоте­чений из мочевого пузыря. Маточные кровотечения Их причинами могут быть послеродовая атония, разрыв родового тракта, эндометрит, обусловлен­ный оставленными фрагментами плаценты, врож-

сердечно-сосудистая хирургия

денные и приобретенные артериовенозные фисту­лы, операции, аборты, фибромиомы и др. Показа­ния к эмболизации сосудов матки возникают после того, как бывают исчерпаны возможности консер­вативных мероприятий. Эмболизация маточных артерий обеспечивает гемостатическии эффект в 90-100% наблюдений. ГЛАккерман и соавт. (1985), И.В.Коновалов и соавт. (1996) сообщили о приме­нении эмболизации маточных сосудов при крово­течениях, вызванных злокачественными новооб­разованиями с непосредственным эффектом в 84-98% случаев.

Химиотерапевтическая эмболизация- пал­лиативный метод регионарного противоопухоле­вого воздействия. Она позволяет длительно изби­рательно воздействовать на новообразование. На­иболее эффетивной методикой является химиоэм-болизация печеночной артерии (ХЭПА), направ­ленная на лечение первичных и вторичных злока­чественных опухолей. В качестве пролонгирую­щей основы выбирается масляное контрастное ве­щество, которое является носителем цитостатика. А.М.Грамов и соавт. (1998) считают, что химиоэм-болизация печени с введением цитостатика в пече­ночную артерию и воротную вену может увели­чить продолжительность жизни больных опухоля­ми печени в среднем до 23 мес. Методику ХЭПА ГАКучинский и соавт. (1996) применили у 53 боль­ных, получив у 40% больных регрессию или стаби­лизацию процесса. Применение этого способа ме­нее токсично и легче переносится больными, чем регионарная химиотерапия. Поэтому авторы счи­тают его методом выбора. Ишемия внутренних органов Эмболизация сосудов почки, матки, прямой киш­ки при опухолях применяется, кроме остановки кровотечения, для предоперационной подготовки, регрессии опухоли и симптоматического лечения. Эмболизация артерий почки при раке Тщ-Tjy в ка­честве предоперационной подготовки по мнению Л.Н.Готмана, целесообразно для создания условий «абластичности», облегчения манипуляции на эле­ментах сосудистой ножки, уменьшения объема кровопотери при выделении опухоли вместе с за-брюшинной клетчаткой. Одним из условий качест­венной предоперационной подготовки он считает эмболизацию на проксимальном и дистальном уровнях. Не следует забывать, что тотальная эмбо­лизация может привести к острой почечной недо­статочности. Ю.Н.Федорович и соавт. считают, что катетерная окклюзия артерий при неоперабель­ных опухолях почек способствует исчезновению болей и продлевает жизнь больному.

С 1989 г. в клинической практике применяются ме­тодики эмболизации маточных сосудов при фибро­мах матки, чтобы добиться регресса опухоли. В 2000 г. J.P.Pelage привел данные о 2 56 больных, которым в б клиниках была выполнена катетерная обструкция ар­терий матки частицами поливинилалкоголя размера­ми от 150 до 700 мкм. Процент сокращения объема матки в первые 6 мес после эмболизации колебался от 37 до 50%, диаметр уменьшался на 52-60%. Автор считает обнадеживающими перспективы эмболиза­ции при миомах матки в качестве альтернативы гис­терэктомии. Об опыте применения эмболизации ма­точных артерий для лечения миомы матки в России сообщили Д.С.Зинин и С.П.Витязев и соавт.

О подавлении функции селезенки методами ЭХ у больных с заболеваниями крови сообщили ВАКли-манский и соавт. (1980). Л.Н.Готман в 1986 г. привел данные о 41 пациенте с гиперпластической анемией, тромбоцитарной пурпурой, аутоиммунной гемоли­тической анемией, которым была выполнена эмбо­лизация селезеночной артерии. Все больные нужда­лись в спленэктомии, но их состояние определяло повышенный риск операции. Положительный ре­зультат эмболизации отмечен у 34 больных (82,9%), отсутствовал эффект у 5 больных (12,2%), ухудши­лось состояние у 2 больных (4,9%). Отмечено 9 тяже­лых осложнений и один летальный исход. Контроль­ные клинические исследования 23 больных, прово­димые в сроки от 1 мес до 4 лет, показали идентич­ность этапной тотальной эмболизации артерий селе­зенки и спленэктомии. ВАЧеркасов использовал многоэтапную эмболизацию для редукции селезе­ночного артериального кровотока у больных с отеч-но-асцитическим синдромом, причиной которого был цирроз печени и синдром Бадда - Киари. У боль­шинства больных асцит был ликвидирован полно­стью или перестал быть резистентным к лекарствен­ным препаратам.

К заболеваниям, при которых методы ЭХ устра­няют нарушения венозного оттока,относятся цирроз печени, варикоцеле и синдром венозного полнокровия малого таза. Цирроз печени

Идею эндоваскулярного создания шунта между воротной и нижней полой венами реализовал в эксперименте J.Rosch. G.M.Richter в 1988, использо­вав стент Palmaz, впервые в клинической практике доступом через яремную вену наложил внутрипе-ченочный шунт между печеночной и воротной ве­нами. В последующее десятилетие трансъюгуляр-ное интрапеченочное портосистемное соустье (ТИПС) стало применяться во многих клиниках мира для лечения пищеводно-желудочных крово­течений, вызванных циррозом печени, рефрактер­ного асцита, синдрома Бадда-Киари, тромбоза во­ротной вены и ее притоков, при осложнениях трансплантации печени. Количество этих вмеша­тельств в 1999 г. превысило несколько тысяч. Оце­нивая результаты ТИПС, большинство исследовате­лей отмечают высокий процент успеха процедур (до 90-98%) и сравнительно небольшое количест­во осложнений. Однолетняя выживаемость боль­ных с ТИПС колеблется в пределах 73-84%. В Рос­сии первыми сообщили о применении ТИПС в 1995 г. В.КРыжков, АВ.Карев и др.

Данные о формировании внепеченочного соус­тья между воротной и нижней полой венами опуб­ликовали в 1990 г. В.ИЛрокубовский, ВАЧеркасов. НАЧигогидзе и др. (2002), в эксперименте на соба­ках с помощью магнитов наложили саморасшира-ющийся стент-протез между нижней полой и во­ротной венами. Они считают этот метод перспек­тивным.

Эндоваскулярная окклюзия яичковой вены при этом заболевании широко вошла в клиническую практику. Многие исследователи имеют опыт этого вмешательства у сотен больных (Ю.А.Паалев, ААСоколов, М.Б.Солонец и др.). О.Г.Караулов и со­авт. (2001) провели склеротерапию яичковой вены у 480 больных. Непосредственный успех получен у всех больных, рецидив отмечен у 12 (2.5%).

сердечно-сосудистая хирургия

СН.Страхов (2002) считает, что в настоящее время эндоваскулярная эмболизация применяется у 35% больных с варикоцеле. Она считается методом вы­бора у больных с нормальным давлением в левой почечной вене.

Заканчивая обзор заболеваний, в лечении кото­рых важное место принадлежит ЭХ, мы осознаем, что не осветили ряд аспектов применения эндовас-кулярных лечебных вмешательств. Вместе с тем мы полагаем, что представленный материал позволяет оценить современные возможности эндоваскуляр-ной хирургии.

Подводя итог вышеизложенному, следует под­черкнуть, что отечественный и зарубежный опыт ЭХ свидетельствует о чрезвычайно широком ее применении. Методы ЭХ при многих заболеваниях стали самым простым и безопасным вмешательст­вом, возвращающим пациенту здоровье. Во многих клинических ситуациях они являются паллиатив­ными процедурами, подготавливая больного к ра­дикальному лечению, и, наконец, они создают ус­ловия для улучшения качества жизни в тех случаях, когда все другие методы лечения неприемлемы или невозможны.

География применения ЭХ в России постоянно расширяется, однако объем проводимых эндовас-кулярных вмешательств пока не отвечает потреб­ностям здравоохранения. Особенно это проявля­ется в лечении ИБС, окклюзионно-стенотических поражений брахиоцефальных артерий, патологии аорты и магистральных артерий нижних конечно­стей. Дальнейший прогресс эндоваскулярной хи­рургии невозможен без создания широкой сети рентгенооперационных, обеспечения медицин­ских учреждений современной аппаратурой и ин­струментом, стандартизации эндоваскулярных вмешательств, централизованной подготовки кад­ров рентгенохирургов и пересмотра отношения руководителей здравоохранения федерального и регионального уровней к этому направлению кли­нической медицины.

Литература

1. Интервенционные методы лечения ишемической болезни
сердца. Под. ред. ЛАБокерия, Б.ГАлекяна, АКоломбо, Ю.И.Бузиаш-
вили. Издательство НИИ ССХ имАН.Бакулева, 2002.

2. Кавтеладзе ЗА, Коршок А.П., САДроздов и др. Лечение аневриз­
мы аорты с использованием нитиноловых ZA-стентов: Тезисы
докл. Первого всероссийского съезда интервенционных кардио-
ангиологов.- М., 2002.

3. Климанский ВА, Рабкин ИХ, Захаров Г.Н., Готман Л.Н. Подавле­
ние функции селезенки методом эмболизации селезеночной ар­
терии. Проблемы гематологии, 1980.- №10.— С. 36-40.

4. Кузин М.И., Волынский ЮД Лечение легочного кровохарканья
эмболизацией бронхиальных артерий. Хирургия 1978,- №6.- С.
132-6.

5. Коков Л.С., Балан АН., Покровский Л.В. Первый опыт клиничес­
кого применения отечественного нитинолового стента для лече­
ния стенозирующих поражений артерий. Ангиология и сосудис­
тая хирургия, 1999- Т.5.- 4.- С. 20-29.

6. Кухарчук В.В., Арабидзе ГГ., Беличенко И А и др. Чрескожнаа вну-
трисосудистая баллонная дилатация в лечении больных с ренова-
скулярной гипертонией. Тер. архив, 1981;№ 8.- С. 72-5.

7. Петровский Б.В., Рабкин И.Х., Матевосов АЛ. и др. Рентгеноэндо-
васкулярная дилатация коронарных артерий. Хирургия, 1983.-
№12.-С. 8-13.

8. Прокубовский В.И., Колодий СМ., Савельев СВ. Метод эндовас­
кулярной окклюзии открытого артериального протока интраве-
нозным доступом. Вестник хирургии им. И.И.Грекова, 1988.-
Т.141,№12.-С 84-6.

9. Рабкин И.Х., Матевосов АЛ., Готман Л.Н. Рентгено-эндоваскуляр-
ная хирургия.- М.: Медицина, 1987.- 415 с.

10. Савельев B.C., Прокубовский В.И., Колодий СМ. и др. Рентгено-
эндоваскулярная хирургия - новое направление в профилактике
и лечении хирургических заболеваний. 1984- №8.- С. 113-7.

11. Савельев B.C., Яблоков В.Г., Прокубовский В.И., Капранов СА и
др. Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой
вены. Ангиология и сосудистая хирургия, 2002.- Т.6.- №3-
С 17-24.

12. Сербиненко ФА Катетеризация и окклюзия магистральных со­
судов головного мозга и перспективы развития сосудистой нейро­
хирургии. Вопросы нейрохирургии, 1971.- Т.17.- №5- 29 с.

13. Силин ВА, Сухов В.К. Лечение митрального стеноза методом
баллонной дилатации. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия,
1990.-№5.-С. 21-6.

14. Шуйский В.И., Некласов Ю.Р., Бобров Е.И., РАЗариков. Ангио­
графия и эндоваскулярная хирургия при заболеваниях легких. -
Можайск - терра, 1997.

15. Эндоваскулярная хирургия при патологии брахиоцефальных
сосудов, под. ред. Б.ГАлекяна, МАнри, АА Спиридонова, Л. Тер-
Акопяна. Издательство НИИ ССХ имАН.Бакулева, 1991.

Современные принципы лечения хронической венозной недостаточности