Задание №4: Профилактика пролежней
ЗАДАНИЕ ДЛЯ ЭКЗАМЕНУЮЩЕГОСЯ №1
Оцениваемые компетенции:
ПК 4.2. Соблюдать принципы профессиональной этики.
ПК 4.3. Осуществлять уход за гериатрическими пациентами в условиях учреждения здравоохранения и на дому.
ПК 4.4. Консультировать пациента и его окружение по вопросам ухода и самоухода.
ПК 4.6. Оказывать медицинские услуги в пределах своих полномочий.
ПК 4.7. Обеспечивать инфекционную безопасность.
Вариант№1
Мужчина 65 лет доставлен в больницу в связи с возникшей утром, за 2 часа до госпитализации, слабостью в левых конечностях. Из анамнеза известно, что пациент длительное время страдает стенокардией напряжения, в течение последнего года отмечаются эпизоды повышения артериального давления до 180/100 мм рт. ст. В течение последних трёх месяцев было несколько кратковременных (до 10 минут) эпизодов преходящей слепоты на правый глаз. При обследовании: сознание ясное, артериальное давление 180/100 мм рт. ст., пульс – 86 в минуту, ритм правильный, ослаблена пульсация на общей сонной артерии справа, но усилена пульсация височной артерии. В неврологическом статусе: менингеальных симптомов нет, слабость нижней части мимической мускулатуры слева, при высовывании язык отклоняется влево, снижение силы в левой руке до 1-го балла, в ноге до 4-х баллов, оживление сухожильных рефлексов слева, рефлекс Бабинского слева.
Задание №1. Сестринский диагноз и его обоснование.
Задание №2. Роль медицинской сестры в диагностики данного заболевания.
Задание№3. План сестринского ухода.
Задание №4. Профилактика пролежней.
Инструкция:
1. Внимательно прочитайте задание, ответьте на поставленные вопросы и выполните манипуляцию.
2. Приготовьте оснащение для выполнения практической манипуляции.
3. Вы можете воспользоваться: Нормативными документами и приказами МЗ РФ по СЭР.
4. Раздаточные и дополнительные материалы: фантомы, инструментарий, предметы ухода, оборудование кабинета.
Максимальное время выполнения задания: 25 мин.
ПАКЕТ ЭКЗАМЕНАТОРА №1
- Внимательно изучите информационный блок пакета экзаменатора.
- Ознакомьтесь с заданиями для экзаменующихся.
- Время выполнения каждого задания и максимальное время на экзамен (квалификационный):
Задание№1 - 5 мин.
Задание№2 - 5 мин.
Задание№3 - 5 мин.
Задание№4 – 10мин.
Всего на экзамен (квалификационный) - 25 мин.
Оснащение: резиновый круг для профилактики пролежней, ватно-марлевые круги и валики, пеленки, 10 %-ный камфорный спирт или 40 %-ный раствор этилового спирта, или 1 %-ный салициловый спирт, мыло, теплую воду, салфетки, полотенце, клеенку, таз, комплект чистого постельного и нательного белья, 5 %-ный раствор калия перманганата.
Литература для экзаменатора: динамический лист наблюдения м/с; стандарты практической деятельности м/с; Санпин.
Условия выполнения задания
Задание №1. Сестринский диагноз и его обоснование.
Приоритетная проблема: тахикардия, высокое АД, нарушение движения (на фоне ОНМК). Потенциальные проблемы: физическая слабость, психическая неуравновешенность, травматизм, нарушение самообслуживания, контрактуры, пролежни.
Диагноз поставлен на основании жалоб пациента на слабость в левых конечностях, объективных данных АД 180/100 мм рт. ст., слабость нижней части мимической мускулатуры слева, при высовывании язык отклоняется влево, снижение силы в левой руке до 1-го балла, в ноге до 4-х баллов, оживление сухожильных рефлексов слева, рефлекс Бабинского слева.
Задание №2: Роль медицинской сестры в диагностики данного заболевания.
Медицинская сестра должна объяснить пациенту, что с целью верификации диагноза необходимо проведение дополнительных методов исследования:
Рентгенологические методы исследования используются с целью исключения травматических повреждений костей черепа.
Эхоэнцефалография – метод исследования головного мозга с помощью ультразвука.
Реоэнцефалография и ультразвуковая допплерография – неинвазивные методы исследования мозгового кровотока, позволяющие выявлять затруднение артериального кровотока, венозного оттока, сужение сосуда, уплотнение стенок сосудов, вызванные атеросклеротическими бляшками.
Электроэнцефалография) определяют наличие и локализацию повреждений мозга
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головного мозга. Современные методы исследования головного мозга позволяют получать четкие изображения всех структур мозга.
Поясничная пункция. Несмотря на наличие многочисленных современных методов исследования актуальным остается исследование спинномозговой жидкости. Пункция выполняется в процедурном кабинете с соблюдением правил асептики.
Задание№3. План сестринского ухода.
При сопутствующем инсульту резком повышении артериального давления пациенту можно дать привычные препараты, снижающие давление, не допуская резкого и чрезмерного его снижения (снижение за пределы привычного уровня приводит к быстрому росту очага инсульта и поражению обширных областей мозга). Давление нужно стабилизировать в диапазоне на 10-15 мм рт.ст. выше «рабочего» показателя.
Разработаны правила «аварийного приема» препаратов, защищающих вещество мозга от острых сосудистых нарушений и препятствующих увеличению очага инсульта. Можно дать больному глицин (аминокислота, нормализующая баланс между возбуждающими и тормозными системами мозга). При появлении первых признаков инсульта 5 таблеток глицина (по 100 мг каждая) кладут под язык или за щеку, где они постепенно растворяются.
Основные направления ухода за тяжелобольным.
• Изменение положения больного. Каждые 2 ч необходимо переворачивать больного. Пациентов рекомендуется укладывать так, чтобы для наблюдения за входной дверью им надо было либо повернуть голову, либо слегка повернуться самим. Больным, которые в состоянии реагировать на внешние раздражители и не утратили интереса к происходящему, это дает возможность постоянно и как бы мимоходом тренировать мышцы пораженной половины тела.
• Придание парализованным конечностям правильного положения для профилактики атропатий и контрактур: руку укладывают в разогнутом в локтевом суставе положении, в кисть вкладывают марлевый валик, ногу слегка сгибают в коленном суставе, подкладывают под него валик, стопу максимально разгибают и фиксируют к гладкой поверхности (для профилактики «свисающей стопы»). Целесообразно раннее начало занятий лечебной физкультурой (вначале рекомендуются пассивные, затем - активные движения), занятия проводят по 3-5 мин 5-6 раз в день.
• Массаж. Необходимо проводить как общий, так и вертикулярный массаж – постукивание по спине ребром кулака. Это помогает отделению мокроты и предотвращает застойные явления в легких. Массаж проводится каждые 4 ч, в течение 5-10 мин.
Пассивная гимнастика пораженных конечностей. Если пациент не в силах выполнять колебательные, вращательные, сгибательные движения, медицинская сестра должна помогать ему делать их каждые 2 ч.
Дыхательная гимнастика. Нужно каждые 2 ч. побуждать пациента к резким вдохам и выдохам – для более активной вентиляции легких.
Питание больного. Перед тем как предложить пациенту поесть, следует поднять головной конец кровати, при необходимости положить подушки под голову. Кормить больного полагается при нахождении его в полусидячем положении. Если у пациента нарушена функция глотания кормим его через зонд, фиксируя количество выпитого, съеденного.
• Обработка кожных покровов проводится раствором, приготовленным из разведенного спирта (водки) и шампуня (в пропорции 1:1). Сначала вся кожа протирается тампоном, смоченным в этом растворе, потом омывается губкой, смоченной в теплой воде, затем все протирается насухо, т.е. одновременно производятся дезинфекция, мыльная обработка и массаж. Такие манипуляции выполняются 2 раза в день – утром и вечером. В течение дня тело протирается камфорным спиртом.
• Обработка пролежней. Пролежни смазывают концентрированным раствором перманганата калия 4-5 раз в сутки и накладывают на них антибактериальные мази.
• Обработка полости рта и носа проводится салфетками, смоченными в растворе фурацилина и намотанными на корнцанг. Иногда используется шприц с физиологическим раствором. Обрабатывают полость рта и носа 2 раза в день, утром и вечером (среди дня – по указанию врача). Больным в коматозном состоянии эту процедуру проводят 6 раз в день, пациентам с умеренным расстройством сознания – немного реже, остальные выполняют ее сами.
Задание №4: Профилактика пролежней
Последовательность выполнения процедуры:
1) приготовить резиновый круг для профилактики пролежней, ватно-марлевые круги и валики, подушечки с семенами льна, пеленки, 10 %-ный камфорный спирт или 40 %-ный раствор этилового спирта, или 1 %-ный салициловый спирт, мыло, теплую воду, салфетки, полотенце, клеенку, таз, комплект чистого постельного и нательного белья, 5 %-ный раствор калия перманганата;
2) психологически подготовить пациента к манипуляции;
3) изменять положение тела пациента через каждые 2 ч, если позволяет его состояние;
4) следить за тем, чтобы постельное и нательное белье не собиралось в складки;
5) подложить для профилактики пролежней круг, завернутый в пеленку, подушечки с семенами льна – под затылок и крестец пациента, а под локти и пятки – ватно-марлевые круги;
6) следить за чистотой кожи, обмывая ее дважды в день теплой водой с мылом, а после обсушивания смазывая 10 %-ным камфорным спиртом или 40 %-ным раствором этилового спирта;
7) ежедневно проводить кварцевание кожи спины и ягодичных областей.