Стабильная стенокардия напряжения

Цели лечения:

1. снижение смертности от ИБС за счёт уменьшения частоты острых сердечных событий (прежде всего инфарктов миокарда и внезапной сердечной смерти);

2. улучшение качества жизни за счёт уменьшения выраженности стенокардии.

Немедикаментозное лечение:

1. отказ от курения обеспечивает наибольшее снижение риска;

2. умеренная физическая активность включает в себя быструю ходьбу (или подобную аэробную активность) в течение 30 минут и более 5-7 раз в неделю;

3. необходимо рекомендовать изменение диеты.

Медикаментозное лечение – антитромбоцитарные препараты (антиагреганты), БАБ, антагонисты кальция, нитраты, гиполипидемические средства (статины, фибраты, никотиновая кислота, аминообменные смолы, рыбий жир).

Стандарты лечения США и Европы (основные, дополнительные)

1. БАБ, нитраты

2. Антагонисты кальция, БАБ

3. Нитраты, антагонисты кальция

Медикаментозная терапия необходима для снижения частоты инфарктов миокарда и случаев внезапной смерти (т.е. увеличения продолжительности жизни) и уменьшения выраженности симптомов стенокардии (улучшения качества жизни).

В качестве препаратов первого ряда у большинства пациентов со стабильной стенокардией назначают β-адреноблокаторы. БАБ уменьшают адренергическое влияние на сердце – снижается ЧСС, САД, реакция ССС на физическую нагрузку (ФН) и эмоциональный стресс, что снижает потребность миокарда в кислороде и устраняет дисбаланс между потребностьюи доставкой кислорода к ишеминизированному участку. Действие: β-адреноблокаторы уменьшают выраженность и частоту приступов стенокардии. Дозу β-адреноблокатора подбирают таким образом, чтобы достигнуть уменьшения ЧСС в покое до 55-60 в минуту и примерно до 75% от ЧСС при нагрузке, провоцирующей приступ стенокардии.

В качестве препаратов второго ряда используют блокаторы кальциевых каналов. Анетагонисты кальция – дигидропиридиновые (нифедипин, никардипин, амлодипин, фелодипин) и недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем) производные. В фармакодинамике дигидропиридинов преобладает эффект периферической вазодилятации, что повышает симпатический тонус и способствуетразвитию тахикардии. Дигидропиридины не влияют на сократимость миокарда и атриовентрикулярную проводимость. Можно назначать с синдромом слабости СУ, нарушенной AV-проводимости, синусовой брадикардии.

В фармакодинамике негидропиридиновых АК преобладают отрицательные инотропные и хронотропные эффекты, способность замедлять AV-проводимость. Они обладают антиаритмическими свойствами при наджелудочковых аритмиях. Их нельзя назначать при СССУ, нарушенной AV- проводимости.

Пациентам со стабильной стенокардией блокаторы кальциевых каналов назначают в случае непереносимости β-адреноблокаторов или когда последние не полностью устраняют симптомы. Пациентам со стабильной стенокардией не следует назначать короткодействующие блокаторы кальциевых каналов.

Декомпенсированная сердечная недостаточность - противопоказание к назначению блокаторов кальциевых каналов. Брадикардия, дисфункция синусового узла и AV-блокада - противопоказания к применению недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов.

Пролонгированные нитраты назначают в виде монотерапии либо в комбинации с β-адреноблокаторами или блокаторами кальциевых каналов.

Основным в механизме действия нитратов является венодилятация, в результате чего уменьшается венозный возврат к сердцу, снижается преднагрузка и потребность миокарда в кислороде. Умеренно расширяют артериолы в большом и малом кругах кровообращения, что снижает посленагрузку на оба желудочка сердца. Кроме того нитраты уменьшают степень вазоконстрикции и устраняют спазм коронарных артерий. На клеточном уровне вазодилятирующий эффект реализуется за счет метаболдической трансформации их в оксид азота в – вещество, называемое эндотелий-зависимый фактор релаксации.

Классификация:

1. всасывающиеся через слизистую оболочку рта;

2. всасывающиесяв ЖКТ;

3. для накожного применения;

4. для в/в введения;

5. препараты короткого действия – продолжительность эффекта менее 1часа;

6. умеренно пролонгированное действие длительность эффекта 1-6 часов;

7. значительно пролонгированного действия эффект более 6 часов.

Длительность действия ретартных форм изосорбида – 5-мононитрата 12-18 часов.

Особенности:

1. Следует помнить, что лечение одними пролонгированными нитратами может вызвать рефлекторную тахикардию.

2. Не следует назначать совместно с нитратами силденафил или тадалафил из-за риска жизнеугрожающей артериальной гипотензии.

3. Для предотвращения развития тахифилаксии необходимо обеспечивать ежедневный 8-12-часовой безнитратный период.

4. В качестве препарата второго ряда в комбинациях с β-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов или нитратами применяют триметазидин.

5. При стенокардии, устойчивой к монотерапии, используют комбинацию β-адреноблокатора с блокатором кальциевых каналов (с длительно действующим дигидропиридином) или пролонгированными нитратами.

6. Пациентам со стабильной стенокардией показано назначение ацетилсалициловой кислоты (или других антитромбоцитарных ЛС).

7. Ацетилсалициловую кислоту назначают в дозе 75-325 мг/сут всем пациентам со стенокардией, за исключением тех, у кого в анамнезе имеются указания на желудочно-кишечное кровотечение, острую язву, обострение хронической язвы, геморрагический синдром или аллергию к препарату.

8. При непереносимости или противопоказаниям к назначению ацетилсалициловой кислоты назначают клопидогрель.

9. Антитромбоцитарная терапия - «золотой стандарт» аспирин 160-325 мг, затем 75-160 мг/сут, клопидогрель 300 мг – нагрузочная доза, затем 75 мг/сут.

10. Всем пациентам со стенокардией необходимо лечение гиперхолестеринемии.

11. Если уровень холестерина ЛПНП 130 мг% и выше, назначают гиполипидемическую терапию.

12. Пациентам со стенокардией и гиперлипидемией показаны статины.

13. Пациентам с ИБС и предшествующим острым сердечно-сосудистым состоянием в анамнезе (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, реваскуляризация) назначение статинов показано даже при исходном уровне холестерина ЛПНП менее 115 мг%. Статины начинают давать с небольших доз 5-10 мг/сут, лечение постоянное, доза повышается постепенно, с интервалом 1 месяц, до уровня холестерина – менее 2,5 ммоль/л. Средняя терапевтическая доза 20-40 мг/сут. Противопоказания – активные гепетиты, беременность, индивидуальная напереносимость.

14. Правило назначения статинов 5-4-3-2-1: общий холестерин менее 5,0 ммоль/л, индекс толерантности менее 4,0 (ОХ/ЛПВП), холестерин ЛПНП менее 3,0 ммоль/л, триглицериды менее 2,0 ммоль/л, холестерин ЛПВП более 1,0 ммоль/л.

15. В случае непереносимости статинов назначают альтернативные препараты: пролонгированные препараты никотиновой кислоты или секвестранты жёлчных кислот.

16. Пациентам со стенокардией, низким уровнем холестерина ЛПВП и близкими к нормальным уровнями холестерина ЛПНП и триглицеридов показано назначение гемфиброзила.

17. Некоторым пациентам со стабильной стенокардией показаны ингибиторы АПФ.

18. Ингибиторы АПФ назначают при фракции выброса левого желудочка менее 35%.

19. Ингибиторы АПФ показаны пациентам с доказанным поражением сосудов (ИБС, инсульт или поражение периферических артерий) либо СД и одним или более дополнительными факторами сердечно-сосудистого риска (АГ, дислипидемия, курение, микроальбуминурия).

Антиангигальным действием обладает молсидомин.

Побочные эффекты: головная боль, развитие привыкания, синдром рикошета. Для предотвращения привыкания назначают нитраты прерывистыми курсами. Продолжительность свободного периода от нитратов не менее 6-8 часов.

Стенокардия напряжения 1 ФК – нитраты короткого действия за 5-10 минут до ФН.

Стенокардия напряжения 2 ФК к нитратам короткого действия добавляют нитраты умеренно пролонгированного действия.

Стенокардия напряжения 3 ФК – постоянный прием, с безнитратным периодом 5-6 часов (5–мононитраты пролонги-рованного действия).

Стенокардия напряжения 4 ФК – обеспечивается круглосуточный эффект, комбинируют с БАБ.

Не рекомендуется назначать – витамины, антиоксиданты, женские половые гормоны, рибоксин, АТФ, кокарбоксилазу.

Блокаторы гликопротеинов тромбоцитов – абциксимаб, тирофибан, эптифибатид

Метаболические препараты (миокардиальные цитопротекторы) – никорандил, триметазидин. Триметазидин – антиангинальное и антиишемическое действие. Подавляет β-окисление ЖК, помогает сохранять в кардиомиоцитах необходимый уровень АТФ, снижает внутриклеточный ацидоз и избыточное накопление ионов кальция 35 мг – 2 раза в день.

Лечение можно считать эффективным, если на его фоне увеличилась переносимость ФН, или удалось перевести больного в выше стоящий ФК.

Цитопротективное направление – глюкозо-инсулиновая смесь.

Пациентам высокого риска вместе с аспирином назначают ингибиторы рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, тирофибан, эпифибатид).

ГЛАВА 3.