Методы лучевой терапии

В зависимости от расположения источника ионизирующего излучения различают дистанционное и контактное облучение. При дистанционном облучении источник находится на расстоянии от больного, и пучок лучей проходит через поверхность тела. Облучение, при котором источник излуче­ния и облучаемый объект на протяжении сеанса лучевой терапии неподвиж­ны, называют статическим. Для уменьшения повреждающего действия из­лучения на окружающие опухоль здоровые ткани созданы установки, в кото­рых источник ионизирующего излучения перемещается по окружности во­круг очага поражения. Такой вариант дистанционного облучения называют ротационным.

Часть поверхности тела, на которую попадают лучи, называют полем об­лучения. Поля облучения размечают заранее в зависимости от размера и ло­кализации опухоли. Как правило, они должны быть больше видимых границ новообразования. Обычно избирают несколько полей, облучая опухоль и возможные зоны ее метастазирования с разных сторон. Тем самым удается подвести к новообразованию большую дозу излучения, меньше повреждая здоровые органы и ткани.

При отдельных злокачественных новообразованиях, например, при лим­фогранулематозе, возникает необходимость облучения многих участков тела. В этих случаях применяют многопольное или крупнопольное (ст. мантиевидное) облучениеполей очень больших размеров, вплоть до половины тела, закрывая свинцовыми фигурными блоками органы и ткани, не подлежащие облучению.

При контактном методе (син. брахитерапия)источник излучения непо­средственно соприкасается с опухолью. Для этого препарат накладывают на пораженный участок (аппликационный метод), вводят в одну из полостей тела (внутриполостное введение) или непосредственно в опухоль (внутри­тканевая терапия). Установка источника излучения в современных аппара­тах автоматизирована: сначала в точно определенное место в полость, про­свет органа или непосредственно в опухоль вводят пустую специальную кап­сулу (эндостат), а затем в нее автоматически доставляется излучатель. Та­кой способ применяют для лечения рака шейки и тела матки, влагалища, пи­щевода, прямой кишки и др.

Кроме этого, радиоактивный препарат может быть доставлен в опухоль путем приема через рот, внутривенного и эндолимфатического введения. Этот путь введения препаратов используют для лечения метастазов рака щи­товидной железы (¹³¹1), множественных метастазов в кости (³²Р).

Дистанционное облучение нередко комбинируют с контактным.

Такое лечение называют сочетанно-лучевым. Наиболее часто его используют для лечения рака шейки матки, иногда - рака прямой кишки.

Источники излучения.Для дистанционного облучения используют гам­ма- и рентгеновские лучи, быстрые электроны, протоны и другие радиоак­тивные частицы, контактное осуществляется с помощью гамма излучения.

Источниками ионизирующего излучения служат гамма- и рентгенотерапевтические установки, бетатроны, медицинские ускорители электронов, ядерные реакторы.

Наибольшее распространение для лечения злокачественных новообразо­ваний получило гамма-излучение радиоактивным кобальтом {Со). Оно дает равномерное облучение костной, жировой, мышечной и других тканей различной плотности.

Рентгеновские лучи характеризуются меньшей проникающей способно­стью и большим повреждающим действием на кожу. Поэтому рентгенотера­пия для лечения глубоко расположенных опухолей не применяется.

Ее используют в виде близкофокусной рентгенотерапии для лечении новообразованийпи поверхности тела.

Дозы и режимы облучения.В клинической практике имеет значение до­за ионизирующего излучения, поглощенная облучаемыми тканями. Раньше ее измеряли в радах. В настоящее время, в соответствии с Международной системой единиц (СИ), поглощенная доза измеряется в греях (Гр).

1Гр= 1 Дж/кг = 100 рад.

Результаты лучевого лечения зависят от поглощенной опухолью суммар­ной дозы излучения. Для получения максимального эффекта суммарную дозу подбирают так, чтобы разрушить большинство клеток новообразования. Она колеблется в широких пределах, составляя для лимфом и базально-клеточного рака 40-55 Гр, плоскоклеточного неороговевающего рака - 50-60 Гр, плоскоклеточного ороговевающего - 60-70 Гр, меланом - 120 Гр.

Суммарную дозу подводят к опухоли мелкими, укрупненными или круп­ными фракциями (разовая доза). Чаще применяют мелкое фракционирова­ние разовыми дозами в 2,0-2,5 Гр. Лечение мелкими фракциями используют, когда нужно добиться разрушения опухоли. По сравнению с другими спосо­бами фракционирования оно легче переносится больными.

Облучение проводят ежедневно в течение 5 дней с перерывами на выход­ные дни. Лечение безболезненно, продолжительность его часто не превышает 5 мин. Суммарную дозу иногда делят на две примерно равные части, которые дают мелкими фракциями с промежутком в 2-3 недели. Такой курс называют расщепленным. За время перерыва успевают восстановиться поврежденные нормальные клетки, попавшие в зону облучения.

Среднее фракционирование (укрупненные фракции) представляет собой облучение разовыми дозами 3,0-4,0 Гр. Его применяют при необходимости быстро закончить лечение, например, перед операцией. Проводят в течение 5-7 дней, доводя суммарную дозу до 22-25 Гр. Установлено, что в режиме среднего фракционирования непосредственный биологический эффект облу­чения соответствует эффекту от дозы в 1,5-2 раза большей, чем при облуче­нии мелкими фракциями. Оперативное вмешательство выполняют в течение ближайших одного-трех дней после облучения, чтобы обеспечить заживление раны до наступления выраженной лучевой реакции.

Крупным фракционированием называют облучение разовыми дозами в 8,0-10,0 Гр. Из-за значительного повреждающего действия на окружающие здоровые ткани облучение крупными фракциями проводят 1-2 раза только с целью паллиативного или симптоматического лечения для снятия боли или быстрого устранения угрожающих жизни осложнений опухоли.

Применяются и другие способы фракционирования дозы излучения.

Ги­перфракционированием называют облучение разовыми дозами 1-1,25 Гр два раза в сутки синтервалом в 4-5 часов, динамическим фракционированием — режим, при котором разовые дозы изменяются на протяжении курса лече­ния в зависимости от конкретных условий. Оба метода в последние годы ши­роко используются и позволяют повысить эффективность лечения.

Воздействие на опухоль

Механизм действия.Ионизирующая радиация вызывает в клетках цеп­ную реакцию, которая завершается образованием свободных радикалов, ток­сически действующих на опухолевые и нормальные клетки. В результате в некоторых клетках повреждается хромосомный аппарат ядра, и эти и после­дующие поколения клеток погибают. В других клетках влияние лучевой те­рапии ограничивается торможением митотической активности. Через не­большой промежуток времени митотическая активность восстанавливается, и деление клетки возобновляется. По сравнению с опухолевыми, нормальные клетки в меньшей степени повреждаются ионизирующим излучением и бы­стрее восстанавливают повреждение. Величина повреждающей дозы харак­теризует резистентность органа или ткани к ионизирующему излучению.

Низкой резистентностью характеризуются клетки пе­чени, сердца и некоторых других органов и тканей.

Различия в дозе, вызывающей повреждение опухолевых клеток по срав­нению сокружающими ее здоровыми тканями, называют терапевтическим интервалом.

• Запомните обязательно!

Чем выше терапевтический интереса, тем большая до­за излучения может быть подведена к опухоли.

Погибшие клетки подвергаются резорбции и замещению соединительной тканью. Гибель опухолевых клеток и их резорбция происходят не сразу. По­этому об эффективности лечения можно точнее судить через некоторый про­межуток времени после его завершения.