Топографическая анатомия. Вклад в оперативную хирургию и топографическую анатомию Авторское
| Вклад в оперативную хирургию и топографическую анатомию Авторское предисловие Часто случается, что анатомы, исследующие расположение органов согласно общепринятой практике, изменяют положение некоторых из них. Ибо они, чтобы тщательнее изучить расположение мускулов, сосудов, нервов, отодвигают и кожу, и связки, и клеточную ткань, а некоторые соединения разрезают ножом. Кроме того, эти анатомы, чтобы показать, как принято, расположение внутренностей, открывают полости тела. Все внутренности при этом вследствие попадания воздуха сдвигаются со своих мест: легкие спадаются, сердце отделяется от грудины, кишечник внезапно выпадает из брюшной полости. Поскольку же точное представление о расположении органов очень важно для распознавания болезней и для проведения операций, мы считаем, что всем прочим методам нужно предпочесть для правильных распилов такой способ, который открывает взору нормальное расположение и соединение органов. И поэтому для более тщательного изучения расположения и соединения органов надо было применять новую методику. С этой целью мы уже 20 лет назад начали распиливать пилой сильно замороженные члены и исследовать расположение органов в полученных благодаря сечению дисках. Проведя эту работу, мы изобразили некоторые получившиеся таким образом сечения и, сделав литографии, довели до общего сведения в 1846 и 1848 гг. (см. Прикладная анатомия, Санкт-Петербург). Ибо всем известно, что ни замораживание, ни проведенные через замороженное тело распилы не меняют расположения или соединения частей тела. Потому что трупы или отдельные члены, помещенные при морозе 15 градусов, так затвердевают, что могут быть распилены пилой наподобие бревна, в том числе на тончайшие диски, причем так, что в распилах, как меня убедили собственные эксперименты, контур и вид замороженного тела изменяются минимально. На всем теле, которое мы изображаем разделенным на множество тонких дисков при помощи проведенных в одном направлении сечений, отдельные диски, исследованные порознь, нисколько не дают точного знания о расположении (органов). Если же представить, что все диски одного и того же участка в различных телах, распиленных в трех направлениях, расположены один подле другого в том самом порядке, в котором они рассекались, то можно не сомневаться, что эти диски, будучи рассмотренными в совокупности, дадут нам понятие и о расположении, и о соединении, и о внешнем виде частей (тела). Поскольку это так, мною были проведены многочисленнейшие сечения таким образом, чтобы отдельные области замороженного тела разделялись на множество дисков — либо паралельных, либо поперечных, либо продольных, либо передне-задних, либо косых толщиной 1″–½″–¼″ послойно. Таким образом, все участки тела мы распиливали механической пилой, сконструированной наподобие той, которой мастера-краснодеревщики обычно рассекают дерево на тончайшие пластины (Furnirsäge). Границы отдельных сечений определяются рассеченными костями, так что и направление сечения, и место, где оно проведено, устанавливается более точно. Расстояние линии сечения от других выступающих частей, либо от границ, либо от соединений костей всегда помечается циркулем (см. объяснения к рисункам). Рисунки, на которых изображены отдельные сечения, сделаны особенно тщательно. Согласно этому замыслу, стекло и бумага разлиновывались на маленькие равные квадраты, затем стекло так прикладывалось к дискам, чтобы плоскости совершенно совпадали и просвечивающие части с математической точностью перерисовывались на разлинованную бумагу: таким способом точнейшим образом были обрисованы расположение и внешний вид областей тела и органов в соответствии с их естественным положением. А чтобы лучше было рассматривать различные изгибы перегородок и более глубоко расположенные органы и их границы (например, окладки, плевры, брюшины, сальники, клапаны сердца), серозная жидкость или замерзшая кровь распускались теплой водой; слои, соединенные холодом, постепенно раздвигались, кусочки льда осторожнейшим образом удалялись анатомическими щипцами. Границы серозных оболочек, лишенные внутренностей, на наших рисунках мы преимущественно обозначали тремя линиями, из которых средняя обозначает cavea serosa, остальные две – lamina parietalis u visceralis. Если одна часть распределяется по двум дискам, то вид рассеченных частей на обоих дисках обычно бывает одним и тем же. Но так как под воздействием пилы, достигающей толщины ¾″–1″, всегда уменьшается (размельчается, дробится), то в некоторых областях второй диск представляет, наряду с одним видом, еще и другой (например, при рассечениях грудной клетки). По этой причине в большинстве рисунков изображаются оба вида. Чтобы тщательнее исследовать расположение частей тела, которое изменяется при различных движениях, мы помещали на холод части трупов как сильно согнутые, так и растянутые, как отведенные, так и вывихнутые или сломанные; затем же, замороженные, рассекали в трех направлениях. Кроме того, чтобы лучше видеть части, подверженные операциям (например, vincturis arteriarum, litho tomiae, другим ампутациям), то по слоям, которые попадают под хи-рургический нож, проводились нарезами отдельные сечения в параллельном направлении. Кроме тройных сечений, проведенных в направлении прямой линии (поперечных, продольных, передне-задних), мы делали операцию, с помощью которой ясно и отчетливо показывается очень сложное расположение органов брюшной полости. Этот особый способ рассечения, который мы называем скульптурным, есть не что иное, как анатомическая скульптура, он в том и состоит, чтобы сильнейшим образом замороженные различные области тела обрабатывались резцом и молотком. При этом стенки полостей и все соседние с ними части, отлитые в ледяную массу, обламывались по частям с помощью резца и молотка, отломанные же части отделялись ножницами, кусочки льда растворялись в теплой воде, и глазу представали обнаженные внутренности (см. том 3). Способ такого вот исследования расположения (органов), при котором проводится сечение по отдельным областям в определенном направлении, является простейшим и древнейшим. Разве не таким же образом архитектор, чертя план дома, чтобы показать расположение комнат, изображает сечение здания - поперечное либо продольное? Что же здесь удивительного, если уже в древнейших анатомических таблицах встречаются изображения рассеченных органов? Таковы, например, простые изображения рассеченного поперек мозга уже во «Введении в анатомию» да Карпи (Jacopo Berengario da Carpi. Isagogae. breves perlucidae in anatomiam corp. humani, 1852). Гениальный художник Леонардо да Винчи изобразил совокупляющихся мужчину и женщину, оба тела в продольном разрезе (1500–1518, издание: John Chamberlaine imitations of original designs by Leon. da Vinci, Lond.) 1796: «Седьмая таблица (Леонардо да Винчи) представляет мужское и женское тело во время полового акта, оба от плеч до низа живота от зада к переду в разрезе по средней линии тела» (см.: Choulant’s Geschichte der anatomischen Abbildung. Leipzig, 1852). Первым, однако, Везалий в XV в. начертил ad vivum в поперечном сечении мозг, сердце и глаз (De humani corporis fabrica libri septem. Basil., 1555; (см. историческую таблицу в нашей книге, рис 2, 10, 14). После Везалия, Г.Б. Руфф (G. Ber. Ruff),Е.БартоломеоЕвстахий(Е.Barth,Eustachiusв1564 г.), Амбруаз Паре (Ambr. Paraeus в 1607 г.) изобразили мозг в поперечном сечении (см. Ruffanatomicaomniumhumani corp. part descriptio. Paris, 1543. Barth. Eustachii, Tabulae anatom 1714 edit. Lancisi. Les oeuvres d’Ambroise Pare, 1607. соmр. tabulam histoicam fig.3.4.5.).Помимоэтого,продольные рисунки рассечения черепа, рисунки глаза, уха, матки, полового члена в разрезе встречаются в работах Вальверде (Valverdii, Vidii, Placentini, Fludii), А.Спигелия (Spigeli), Веолинга (Veslingii), Баугиния (Bauchinii), де Граафа (de Graffii)и др. Т.Бартолин (Bartholinus) и Дженти (Jenty) изобразили продольное сечение спинного мозга (Anatom. corp. human. 1588 et Anatom. del. corp. human. compost. per Giov. Valverde di Hamusco, 1560. vid tab. hist. fig.11.Vidiusdeanatomecorpor.humani 1626; tab. hist. op. nostri fig.15.Jul.PlacentinusNovaanatomia organ, sensilium, 1612, tab. hist. fig.6.7.Fludd.Anatomiae Amphitheatrum, 1623. Adr. Spigeli. Opera omnia 1645; tab. hist. fig.8.Th.Bartholin.Zerlegungdesmenschl.Korpers,1677. Veslingii. Syntagma anatomicum, 1666. Bauhini vivae imagines partium corporis humani 1620. De Graaf opera omnia 1705.) Дженти в 1756 г. демонстрирует структуры человеческого тела; наша историческая таблица, рис. 9). Но прославленные анатомы предпочитали скорее простые рисунки, нежели точные чертежи распилов. Наконец, в прошлом веке А.Галлер (A. Hallerus) издал замечательные рисунки черепа и носовых ходов, в продольном сечении (Jcones anat. corpor. humani, 1743). А.Т.Земмерринг (Thorn. Soemmeringius) первым точно начертил мозг, рассеченный продольно посередине с абсолютной доподлинностью (de basi encephali et orig. nervor. 1778). Ha рисунках Ф. Вик-д’Азира (F. Vicq d’Azyr) мы видим уже множество распилов мозга в различных направлениях. (Traite d’Anatomie etc., 1786). В нашем же столетии почти все анатомические таблицы, которые имеются в распоряжении новичков, представляют различным образом рассеченные череп, мозг, органы чувств и др. Так, на анатомических рисунках Масканьи (Mascagni), Розенмюллера (J.Ch.Rosenmuller), Клоке (J.G.Cloquet), Вебера (M.I.Weber), Арнольда (F.Arnold) видны и череп, и мозг, и органы чувств, и суставы, распиленные уже в тройном направлении. Поистине все участки тела были начертаны либо в поперечном, либо в продольном сечении теми, кто печатал книги по хирургической анатомии. Уже в прошлом столетии П. Кампер (Petr. Camperus) собственноручно сделал для хирургических целей изображение мужского таза в продольном разрезе в виде гравюры на меди (Demonstrationum anatomicopathologicarum liber secund. continens pelvis humanae fabricam et morbos, 1762). Тридцать же лет спустя Лизар (Lizars. A System of anatomical Plates, 1822) и Фрорип-старший (Froriep senior) изобразили и мужской и женский таз вместе с внутренними органами, рассеченные в различных направлениях. А. Скарпа (Ant. Scarpa) показал операцию литотомии рассеканиями таза и простаты. М. Вельпо (M. Velpeau), Бландэн (Blandin) и другие, кто описывал топографическую анатомию, в своих трудах дали изображения распилов головы, таза и полых органов. А чертежи грудной клетки в поперечном сечении и брюшной полости в продольном, предназначенные для показа места расположения плевры и брюшины, имеются в таблицах Ж.Клоке (J. Cloquetius). Кроме того, анатомические труды Ж.Клоке, Арнольда (Arnoldius), Бонами (Bonamy) содержат изображения рассеченных суставов. Роб. Флорип-младший начертил множество линейных изображений различных распилов тела (Chirur. Anat. der Ligaturstellen, Weimar, 1830). Наконец, Э. Хушке (E.Huschke) в 1844 г. издал десять рисунков поперечных распилов шеи, грудной клетки, брюшной полости и таза, проведенных на трупе 18-летней девушки, полагая, что они послужат на пользу при изучении топографической анатомии. В объяснениях к таблицам он так написал: «Хотя мы уже имеем отдельные хорошо сделанные поперечные сечения некоторых частей трупа, однако же распилы еще никогда не проводились через весь труп, что было бы весьма небезинтересно для изучения его участков и для топографической анатомии» (см. Sam. Th. von Soemmering. Lehre von den Eingeweiden. Erklärung der Kupfertaf)1. Итак, из изложенных здесь замечаний о распилах явственным образом следует, что применяемые до настоящего времени отдельные анатомические пособия вряд ли являются достаточными для исследования положения органов. Ибо все анатомы рассекали в трупах определенные участки тела и различные органы, не иначе как в целом меняя их расположение, и распилы свои они проводили не в едином порядке и не искусно. Братья Веберы, например, проводя распилы columnae articulorum, даже заключали в гипс части трупа, чтобы удержать их в [нужном] положении. Другие по тем же соображениям (т.е. чтобы части, подлежащие распилам, оставались в одном и том же положении), заливали в сосуды с помощью сифона жидкий гипс. А совсем недавно некоторые для определения положения клапанов и камер сердца рассекали грудную клетку, загоняя иглы и заостренные колышки между хрящами ребер. Хушке, кроме того, в свое время обещал, что издаст новые распилы тела, отделенные в [строгом] порядке и искусно, ибо в объяснениях к рисункам книги Земмерринга можно прочесть следующее: «Если эти представления получат одобрение, то я впоследствии также предоставлю исчерпывающие поперечные и продольные распилы тела взрослого мужчины и тела женщины» (см. Th. von Soemmering, Lehre von den Eingeweiden, 1844)2. Но, однако, никто до меня, насколько я знаю, никогда не предлагал и не применял ни такой манипуляции, когда замороженное человеческое тело изучается таким образом, что, подобно бревну, последовательно в трех направлениях распиливается на тончайшие пластины, ни скульптурного метода исследования замороженных внутренностей. Первые рисунки распилов, которые обоими этими методами были мною проведены уже 15 лет назад на замороженных трупах, мы обнародовали в 1851 г. в Петербурге и первые страницы нашего труда предложили в 1853 г. на суд блистательной парижской АКАДЕМИИ наук. После г-н Флуран (Flourens) в нескольких словах объяснил наш метод исследования и наши изображения, о чем можно прочесть в Ученых записках Академии (см. Compte-rendu des séances de l’Académie des sciences. Seance du Lundi 19 Septembre, 1853: «Г-н Флуран предложил Академии несколько (8) выпусков и 50 рисунков опубликованного в Санкт-Петербурге труда г-на проф. Пирогова со следующим названием: “Иллюстрированная топографическая анатомия распилов замороженного человеческого тела, проведенных в трех направлениях”». «Я обнаружил, — говорит г-н Пирогов в записке, приложенной к этой посылке, — в отвердении частей, благодаря воздействию холода, по крайней мере (15 градусов ниже нуля) эффективное средство предупреждения всякого рода беспокойства». «Эти распилы были выполнены механической пилой» и т.д. Четыре года спустя та же Академия объявила, что какой-то французский врач сделал многочисленные распилы на замороженных трупах и удостоен награды (см. Comptes rendus hebdomadaires des séances de l’Académie des sciences, 1857, N 5. 2 Février, pag. 175. Fondation Montyon. «Поощрение в 600 франков г-на Лежандра, чтобы приготовить препараты и фигуры для большого числа рассечений на замороженных трупах с целью показа точных отношений между тканью и органами»). Нельзя сказать, однако, что мой метод исследования только один и является достаточным для точного познания положения [органов], скорее, как я думаю, должны применяться обе манипуляции, которыми я пользуюсь, вместе с привычным способом исследования. И тогда только это окажет наиболее эффективную помощь в максимально полном изучении положения органов. Наши методы исследования могут быть полезны не только для топографической анатомии, но и для гистологии и патологии. Поэтому мы прилагаем к нашему труду множество рисунков, на которых представлены состояния органов, измененных болезнью. А поскольку труд наш составлен в расчете на его использование врачами и новичками [в медицине], нам кажется, что следует к отдельным исследованиям распилов добавить хотя бы краткое описание органов и участков [тела]. Сделав эти предварительные замечания, перейдем к рассмотрению вещей, о которых мы узнали в результате наших анатомических разысканий и сочли наиболее достойными описания. 1) Распилы замороженных трупов показывают, что за исключением глотки, носа, бронхов, пищевода, кишечника и cellulae mastoideae, нет никакого свободного или заполненного воздухом промежутка. Также видно, что стенки отдельных полостей тела и всех каналов так примыкают одна к другой, что не остается никакого пустого пространства. Таким образом, и cavea serosa, и мочевой пузырь, и мочеиспускательный канал, и влагалище, рассеченные на диски, являются тончайшими желобами. Складки и изгибы laminae serosae visceralis (за исключением tunica arachnoidea) везде так налагаются одна на другую, что при рассечении полостей представляют не извилистую, а скорее ровную поверхность, целиком прилегающую к laminae parietalis. А они и каналы становятся видимыми лишь при наличии воздуха или жидкости. В суставах синовиальная перепонка прилагает к оконечностям костей и хрящей; ее складки и жировые придатки так проникают в межсуставные промежутки, что даже самые малые целиком заполняются изгибами синовиальной перепонки. Треугольные промежутки заполняет сосудистая оболочка мозга. 2) И общее расположение, и правильное направление частей мозга можно познать только при помощи рассечения головы замороженного трупа на тонкие параллельные распилы в трех направлениях. Поэтому анатомические таблицы, где составители применяют привычный способ исследования, дают весьма отдаленное представление о направлении частей мозга. Ибо в середине замороженного трупа, рассеченного продольно, ствол мозга (т.е. corpus callosum) расположен не в горизонтальном направлении, как то изображено почти во всех таблицах прославленнейших анатомов (см. Soemmering de basi enceph. Cloquet Tab. CXXXVIII. — Arnold Tab. anat. Fasc. 1. Tab. VII fig.1),заисключениемрисункаФовилля(см.:Foville. Traité compl. du systéme nerveux. pl. 8 fig.1),авкосом,и притом таким образом, что его задняя оконечность (Splenium) отклонена вниз (ср. наши рисунки, т. 1А, таб. 3, 4, 11, 12, 13). Это положение ствола в большой степени благоприятствует циркуляции и оттоку спинномозговой жидкости. 3) Кроме того, только при помощи проведения распилов в трех направлениях можно показать вид, направление и разнообразие форм пазух, полостей и каналов черепа. Так, наши распилы нам показывают, что тем более изогнутым и сводчатым является canalis nasolacrymalis, чем более отклоняется от перпендикуляра носовой ход верхнечелюстной кости и чем более искривлена и изогнута нижняя носовая раковина (т. 1, прилож. таб. 5). Затем, исследовав надлежащим образом наши распилы, мы видим, что конфигурация и расположение aperturае, которое является общим для лобной и челюстной пазух, не одина-ковы. Ибо это общее отверстие показывает только вид sulcus semilunaris (прил. т. 1, таб. 4, рис. 6, 8). Только набухшая (turqida) часть решетчатой кости, сильно выдаваясь вперед, вставляется между отверстиями и отделяет одно от другого (рис. 5, 7, таб. 4). Сравнивая между собой множество наших распилов, легко обнаружить, что передняя стенка sinus sphe-noidalis является то плоской и косо наклоненной, то следует перпендикулярному направлению; и она, если располагается по перпендикуляру, укорачивает длину носовой полости и суживает проходы (choanae) (ср. таб. 4, прил. к т. 1, рис 2-8) и т.д. и т.п. 4) С помощью распилов, которые проводятся по трупу продольно, причем голова изогнута в ту или другую сторону, явно видно не только расположение соединения эпистрофея с атлантом, но и измененная форма глотки и направление надгортанника (ср. т. 1А, таб. 8). Если согнутая голова трупа рассекается продольно с открытым ртом, то видно, что подвижное мягкое нёбо прижато к глотке и доступ к проходам (choanae) закрыт, а надгортанник находится перпендикулярно и соприкасается с язычком (таб. 8, рис. 1). Когда же по сильно отогнутой голове проводится продольное сечение, то вся гортань прижимается к позвонкам шеи, которые выдаются в передней части, а надгортанник вдвигается в istmus pharingis и choanae в косом либо в поперечном направлении (таб. 8 рис. 2). 5) Нет ни одного метода исследования, кроме наших распилов, проведенных на замороженных трупах, который бы точнее показывал подлинный вид позвоночного столба и его изменения, не исключая и того, которым пользовались братья Веберы. Так, нашими распилами самым явным образом доказывается, что причину различных наклонений таза и различного угла поясничных искривлений следует прежде всего искать в положении и форме пятого поясничного позвонка, чей корпус всегда имеет форму конуса (ср. т. I, таб. 10–16). Кроме того, наша исследовательская манипуляция подтверждает, что место движения находится в трех частях позвоночника: а именно в соединениях 3, 4 и 5 шейных позвонков (в шейном отделе позвоночника), 9–12 спинных позвонков (в спинном отделе) и трех поясничных позвонков 3, 4 и 5 в поясничном отделе (ср. IА, таб. 3, 14, 15). 6) Различный вид средостений и положения сердца демонстрируется, прежде всего, поперечными сечениями грудной клетки (см. т. IIВ, с. 22). В целом мы видим, что пила при рассечении первого и четвертого межреберного промежутка проходит через одну и ту же часть грудной клетки. Когда же производится распил по второму межреберному промежутку, то [мы видим, что] части сердца в некоторых трупах людей, которые страдали болезнями легких и сердца, являются различными. И наконец, при распиле третьего межреберного промежутка эти части всегда бывают разными. Таким образом устанавливается, что сердце состоит в некотором роде из двух частей, из которых одна (conus arteriosus et pars atriorum) закреплена и неподвижна, а другая очень подвижна. Распилы грудной клетки, проведенные как поперечно, так и продольно, показывают, что разное направление сердца приспособлено к различному устройству органа. Так, например, очень часто верхушка (apex) сердца, особенно если сердце имеет форму скорее округлую, чем многоугольную, обращена не к левой части тела, а к передней (т. II, таб. 20). Хотя сердце имеет разное направление, однако его венозные и артериальные устья, как показывают наши распилы, расположены в одной и той же плоскости (см. Fasc. т. IIВ, с. 29). Чтобы точнее определить разные положения и виды сердца, мы на двух рисунках изобразили этот орган обнаженным скульптурным способом в разрезе внутри замороженных трупов (т. II, таб. 20; т. IIА, таб. 12). На обоих русунках в натуральную величину предлагаются изображения отдельных сегментов грудной клетки, полученных либо поперечным, либо продольным распилом. Сегменты на двух дисках, распиленные в форме, представляющей собой ровную плоскость, располагались на столе, а затем посредством отодвигания ребер и грудины обнажалось сердце. В поперечных распилах, сделанных между хрящем первого ребра и пятым межреберным промежутком, взору представляются одни лишь органы грудной клетки. Все поперечные распилы, проведенные через одно и то же расстояние, вместе с грудной клеткой разделяют брюшную полость и показывают — что является самым важным — какую роль при определении положения сердца играет исследование внутренней брюшной полости. Ибо прежде всего определяется, является ли пищевод (stomachus) и кишка полными и растянутыми, либо пустыми и сжатыми (сокращенными). Дело в том, что изображение этих распилов вообще имеет другой вид, если canalis intestinalis, растянувшись, поднимает вверх диафрагму и сердце (ср. т. II, таб. 15, 16, 17). Положение и направление сердца целиком являются взору не менее ясно в результате распилов, которые разделяют грудную клетку на передний и задний диски (ср. т. IIВ, таб. 2, 3). Поскольку при выслушивании сердца ухо обычно прикладывается к третьему или четвертому межреберному промежутку, мы из многочисленнейших сечений этой области точнейшим образом изобразили все части рассеченного сердца, и расположенные на горизонтальной плоскости, и даже более глубоко запрятанные (apernurae valvulae cordis), которые видны только в том случае, если отодвинуть кусочки льда (ср. т. II, таб. 9, 12, 13). 7) Почти все анатомы сравнивают вид stomachus с формой волынки (tibia utricularis) и утверждают, что большая кривизна в пустом желудке (ventriculus) находится ниже, а при растянутом желудке она обращена к передней части. Мы же, исследуя скульптурным методом пустой stomachus в замороженных трупах, обнаруживаем, что его корпус изогнут вокруг поперечной оси подобно железной подкове и его наибольшая кривизна обращена к передней части. Ту же кривизну при растянутом желудке мы видим обращенной вниз (ср. т. IIIВ, таб. 2, 10, 12, 13 и т. III, таб. 4, т. IIIВ, с. 2, 3). Кроме того, эта же исследовательская метода показывает весьма достойное упоминания разнообразие в положении colus transversus (ср. Fasc. т. IIIВ, таб. 4-8) и учит нас, что из-за давления растянутой flexuraэтойкишкиверхушка (apex) сердца оказывается максимально выставленной (expositus) (т. IIIВ, таб. 3). Нашим скульптурным методом рассечений наглядно демонстрируется также и положение других патологических изменений, которым подвержены внутренние органы грудной клетки и брюшной полости (ср. т. IIIВ, таб. 4, 6, 9). 8) Распилы замороженного тела разрешают спорный вопрос, имеет ли isthmus urethrae дугообразное направление или нет, доказательством того, что только луковица уретры всегда является изогнутой, а ее части — и перепончатая, и предстательная — следуют то прямому, то изогнутому направлению. Но самая трудная вещь, которая явственно подтверждается нашими распилами, заключается в том, что для установления направления isthmus наибольшее значение имеет apertura vesicularus и ее различное расположение, ибо уретра (urethra) открывается иногда около симфиза лобковых костей (symphysin ossium pubis), иногда около os coccygis, а иногда между теми и другими костями в основании мочевого пузыря. Если apertura vesicalis расположена около лобковой кости, то уретра — при распилах таза, проведенных продольно — всегда оказывается дугообразной (т. IIIA, таб. 16, рис. 1, 4). Таким образом, чем больше растягивается мочевой пузырь, тем более изгибается его перепончатая (membranacea) часть (таб. 19). Если же уретра раскрывается в основании [мочевого] пузыря рядом с os coccygis идет прямо или чуть-чуть косо. От этого различия в положении apertura vesicalis зависит разнообразие формы мочевого пузыря. Так, например, полость пузыря принимает вид овальный или почти круглый, если уретра открывается в середине основания (таб. 20, рис. 2). И напротив, стенка пузыря, как передняя, так и задняя, раздвинутая наподобие мешка, делает вид этого отверстия извилистым, если aper-tura vesicalis открывается либо возле симфиза лобковой кости, либо около os coccygis (таб. 19, рис. 1). Другой вид главным образом демонстрируют как поперечные, так и переднезадние распилы замороженного таза (т. III, таб. 22–26, т. IIIВ, таб. 23, 24), под которые подпадают prostata и collum vesicae при извлечении камней (сечение боковое, билатеральное, операция литотомии, проводимая нами). Взору представляется та часть предстательной железы, при повреждении которой проводится опаснейшая операция (т. IIIВ, таб. 27). 9) Многочисленнейшими распилами, проведенными продольно по женскому тазу, доказывается следующее: а) положение матки (uterus), как здоровой, так и пораженной болезнью, почти никогда не соответствует центральной оси таза, а занимает скорее правую либо левую часть полости таза; б) корпус матки никогда не направлен по перпендикуляру; в) направление полости здоровой матки четверное (quadruplex) (ср. т. IIIА, с. 7); г) различное направление отверстия матки (matrix) зависит скорее от случайных причин (например, от внутреннего давления), чем от органического изменения ткани и др. (ср. т. ША, таб. 21–32). Кроме того, на рисунках распилов точно в соответствии с природой изображены и положения складок peritonae, и форма и место шейки матки, и расположение labiorum orificiiuterini. 10) Для распознавания болезней органов и для надлежащего проведения операций весьма важно знать, каким образом вокруг костей располагаются фиброзные влагалища (vaginae) мышц, а также знать нервы, которыми последние раздражаются, равно как и положение сосудов, которые заключены в этих влагалищах. А поскольку это так, в анатомии органов следует тщательнейшим образом исследовать скопление и соединение влагалищ (vaginae), их мышцы, нервы и сосуды. Ибо поперечные распилы, которые проводятся по различным частям одной и той же extremitas конечности, показывают нам, что число и скопление влагалищ (vaginae) смотря по тому, рассекается ли эта конечность несколько выше или ниже, больше всего различаются между собой. Нередко случается так, что одно и то же влагалище (vagina), включающее в верхней части конечности (superiori membri parte) две или три мышечные связки, ниже раздваивается, отделяется перегородками, или связками или клеткой, и образует две или три отдельные cellae. Так что получается, что из-за такого разделения влагалищ (vaginae) число их у нижних оконечностей органов в два или три раза больше. При сравнении между собой множества по-перечных распилов обнаруживается определенная серия vaginae, собранная в определенном порядке. Отсюда следует, что os vaginis fibrosisявляетсясплошным(contextum)основанием его органа. В органах, скелет которых образуется одной костью (плечо, бедро), апоневротические перегородки (septum) (ligamenta intermuscularia), вложенные в выступающие углы кости, разделяют все скопление влагалищ (congregatio vaginae) на первичные серии, а мышцы отдельных серий раздражаются не одним и тем же, а различными нервами. Так что в отдельных органах можно различить две или три собственные системы влагалищ (vaginae), причем каждая из них снабжена собственными нервами. Так, например, в бедре обе серии влагалищ (vaginae) разделяются внутренней ligamenta intermuscularia; одна из них, включающая musculi abductores, имеет отношение к системам nervi Obduratorii и Ischiadici, а другая, включающая musculi vasti — к системе nervi cruralis. Если же скелет конечности составляют две кости (предплечье, голень), то обе серии влагалищ (vaginae) прокладываются при находящейся между ними перегородкой. Чем ближе орган пересекается суставами, тем более отстоят друг от друга vaginae мышц и тем явственнее представляют взору intervalla cellulosa. (Так, рядом с суставом iliofemoralis видна lacuna cellulofibrosaсосудовголени;рядомсколеннымсуставом — fossa poplitea и т.д.). Vaginae сосудов, которые вблизи суставов заключаются в промежутки из клеточной ткани (spatia cellulosa), если орган рассечь посередине, оказываются расположенными между стенками мышечных vaginae. 11) Сделав поперечный распил шеи и конечностей тела, мы четко видим, что все стенки сосудов сформированы задней стенкой мышечных vaginae, каковая разделяется на две пла-стины (lamina). Эта задняя стенка, разделенная на две пластины и рассеченная в замороженных трупах в поперечном направлении, дает изображение влагалищ (vaginae) сосудов либо призматическое, либо треугольное. Влагалища (vaginae) сосудов, таким образом, обнаруживают призматические клетки (cella), вытянутые по длине органа. Эти клетки, смежные с одним или двумя мышечными влагалищами (vaginae), задним краем соединяются либо с костью, либо со связками суставов, либо с membrana interossea (ср. т. IV, таб. 3, 4, 7, см. Пирогов Н.И. Chirurgische Anatomie der Arterienstämme und der Fascien. Dorpat, 1840, с 118). Таким образом, можно думать, что в конечностях образуются кроме костного скелета другие фиброзные соединения тех самых vaginae мышц и сосудов, прикрепленных к костному скелету. 12) Поскольку при движении органов изменяется положение конечностей суставов, а различные точки соединения отдельных костей то движутся относительно друг друга, то со-прикасаются одна с другой, мы выносим на мороз части тела как согнутые, так и разогнутые, склоненные и отклоненные и, заморозив их, рассекаем в трех направлениях на тончайшие диски. Исходя из распилов суставов, сделанных таким вот образом, мы постарались сформулировать некоторые общие законы для механизма движения (см. т. IV этого труда). В целом же нашими исследованиями подтверждается учение братьев Веберов о движении нижних конечностей. А распилы, проведенные по juncturae рук, обнаруживают ошибку Мальгеня (Malgaignii), который полагал, что лучезапястный сустав годится только для разгибания; мы же заметили, что если либо согнутая, либо разогнутая рука замороженного трупа рассекается продольно, то положение всех костей запястья всегда изменяется (ср. т. IVA, таб. 4, т. IVB, таб. 6). И, наконец, все то многое, что изложено в самом труде, я, чтобы не повторяться, обойду молчанием. Иллюстрации из атласов ледяной анатомии |
Анатомические и патофизиологические труды Пирогова
WEB-дизайнВ Дерпте Пирогов выпустил монографию "О перерезке ахиллова сухожилия в качестве оперативно-ортопедического лечебного средства" - результат 4-летних экспериментов на животных и значительного количества клинических наблюдений. Научное и практическое значение ее состоит не только в рекомендации эффективного метода лечения косолапости, но и в обосновании исключительной по своим лечебно-биологическим свойствам роли сгустка крови в процессах заживления ран.
WEB-дизайнВ Петербурге Пирогов много и целеустремленно занимался наукой, руководя крупной клиникой, читая лекции по клинической хирургии, топографической и патологической анатомии, продолжал вести научные исследования в области анатомии. Здесь в 1843-1848гг. Пирогов опубликовал "Полный курс прикладной анатомии человеческого тела, с рисунками (анатомия описательно-физиологическая и хирургическая)". По полноте исследований и оригинальности этот труд не имел себе равных в мировой литературе. За эту работу Пирогов был удостоен Академией наук Демидовской премии.
WEB-дизайнВ 1846г. вышла книга Пирогова "Анатомические изображения человеческого тела, назначенные преимущественно для судебных врачей. С атласом". С 1852 по 1859 г. издавалась "Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело". Атлас, приложенный к ней, состоял из 216 таблиц с пояснительным текстом на латинском языке. Этот труд был удостоен Демидовской премии. Все три оригинальных труда Пирогова явились венцом его многолетних исследований.
WEB-дизайнАнатомические и патофизиологические исследования Пирогова и их результаты послужили естественнонаучной базой успешного развития хирургии. В них Пироговым были заложены основы топографической анатомии и оперативной хирургии; труды эти способствовали развитию экспериментальной хирургии.
WEB-дизайнПирогов умел подмечать и вовремя откликался на животрепещущие вопросы науки и практики. Для решения этих вопросов он смело, с исключительной настойчивостью и тщательностью проводил, казалось, непосильную для одного человека исследовательскую работу, результаты которой всегда поражали своей полнотой и убедительностью.
WEB-дизайнВсе это характеризует Пирогова как великого ученого, заглядывавшего далеко вперед, расчищавшего и освещавшего пути прогрессу медицинской науки и практики.