Курирование и истории болезни

Студенты, курирующие (от латинского curiren - лечить) больных животных, обязаны вести систематические наблю­дения за ними, проводить необходимые клинические и лабо­раторные исследования, лечебные процедуры и представить в назначенный срок историю болезни.

Основная цель этой работы заключается в том, чтобы на конкретном примере проследить проявление и течение болезни, а также эффективность применяемых лечебных средств и приемов. Затем, в результате курирования - дать развернутый анализ всех данных, полученных в процессе исследования животного, наблюдения за течением болезни и исхода заболевания.

История болезни - важнейший документ, отражающий всю коллективную работу над больным в клинике. Правиль­ное ведение истории - болезни имеет огромное значение. Ле­чащий врач или курирующий студент контролируют свои действия, проверяют применяемые способы лечения. Исто­рия болезни приучает к систематическому наблюдению, раз­вивает критическое мышление и укрепляет чувство ответст­венности. История болезни имеет большое значение при на­учной разработке вопросов и как официальный документ на судебном процессе.

Поэтому при составлении истории болезни необходимы - правдивость, краткие и содержательные формулировки. В известной степени качество истории болезни может служить одним из показателей квалификации врача, составившего историю болезни.

В историю болезни записывают по определенной форме сведения о состоянии животного при поступлении в клинику. Обращается внимание на достоверность анамнестических сведений, подробно излагаются данные лабораторных и кли­нических исследований по системам органов, а также местные признаки болезни. Животному назначается соответ­ствующий рацион и режим содержания. В дальнейшем де­лаются ежедневные записи в графах «Течение болезни», и «Лечение». В них отмечаются все изменения, происшедшие за сутки, как в общем состоянии животного, так и в зоне патологического очага и, записывается выполнение всех ле­чебных процедур и назначений лекарственных средств, из­менения в рационе и режиме содержания животного.

В случае проведения операции в истории болезни производится краткое описание этой операции с указанием спосо­ба оперативного вмешательства.

В случае смерти животного указываются симптомы ато­нального состояния, время наступления смерти и прилагает­ся протокол вскрытия.

При выписке животного из стационара или при оконча­нии курирования, проводится детальное исследование паци­ента как и в первый день поступления животного в клинику или начала курации, с проведением лабораторных исследо­ваний.

В конце раздела «Течение болезни» указывается, почему закончено лечение: по выздоровлению, прервано раньше срока (переведено на амбулаторное лечение, передано на лечение ординатору).

По окончании курации студент должен анализировать полученные в процессе курации данные и обосновать диаг­ноз и проводимое лечение. Все это излагается в эпикризе, который прилагается к истории болезни. Эпикриз может быть изложен по следующему плану.

1. Определение заболевания. Должен быть указан точ­ный развернутый диагноз на русском и латинском языках и дано определение этого заболевания. Например, хроничес­кий гнойный остеоартрит правого скакательного сустава - osteoarthritis purnlenta chronica - это такой воспалитель­ный процесс, при котором поражаются все анатомические элементы сустава: эпифизы, суставной хрящ, капсула суста­ва. Здесь же можно дать краткую характеристику заболева­ния.

2. Анатомо-топографические данные области поражения.Описание и изучение топографии области поражения необхо­димо для обоснования диагноза (анатомический диагноз) и лечения. Кроме описания топографической анатомии прово­дятся и физиологические (функциональные) особенности этой части тела, которые могут повлиять на развитие и течение патологического процесса. Например, большая подвижность тканей, высокая болевая чувствительность и т. д. Здесь же приводится рисунок по топографии данной области с обозначениями.

3. Обоснование диагноза. Логическим обоснованием диаг­ноза должно быть описание этиологии, патогенеза, лабора­торных и клинических данных, а в некоторых случаях и ре­зультаты терапии (особенно специфической). Положитель­ный эффект лечения служит подтверждением правильности диагноза.

Из этиологических данных приводятся краткие и достоверные сведения из анамнеза, указывающие причины, обусловившие данное заболевание и другие возможные при­чины болезни. Если в результате исследования больного при­чины болезни остались невыясненными, то приводятся воз­можные этиологические факторы по литературным данным. При изложении патогенеза необходимо описать раз­витие болезни от начальных ее признаков до конечного исхо­да. В случае смерти животного анализируются и посмертные изменения. Описание должно основываться на литератур­ных данных, полученных, прежде всего из общей хирургии, а также из патологической физиологии, патанатомии, био­химии, микробиологии и других источников. При этом не рекомендуется просто переписывание данных патогенеза из книг, без учета особенностей развития патологического про­цесса у курируемого больного животного.

Описание клиники должно преследовать цель: пока­зать динамику изменения картины болезни. Указываются клинические признаки данного заболевания (общие и мест­ные) и на основании патогенеза попытаться дать объясне­ние данной клинической картины. Здесь же учитываются данные лабораторных исследований (гематологических, бактериологических, цитологических, исследований мочи, кала и др.). Необходимо приложить рисунки, фотографии, рентгенограммы, контуры ран и т. д., отражающие картину болезни.

Дифференциальная диагностика должна про­водиться с учетом тех близких по характеру заболеваний, ко­торые имеют непосредственное отношение к данному случаю и могут затруднить постановку диагноза. Обычно вначале указывают признаки, общие для этих заболеваний, а затем признаки, отличающие их друг от друга, на основании которых исключаются заболевания, сходные с заболеванием у курируемого животного.

4. Обоснование применявшихся способов лечения. Опи­сание лечебных мероприятий обязательно ведется в той последовательности, в которой они применялись. Нужно ука­зать, исходя из каких данных (течение болезни, литератур­ные данные) было назначено лечение, какие фармакодинамические свойства лекарственных веществ имелось в виду ис­пользовать, какой эффект хотелось получить в результате применения средств или способов.

Нельзя считать правильным переписывание фармакодинамики из учебников без учета действия препаратов в данном случае.

Здесь же необходимо описать допущенные ошибки в ле­чении и проанализировать их.

Если проводилась операция, то необходимо обосновать выбор данного метода операции привести показания к дан­ной операции, в данном случае. Производится подробное описание плана операции, способов подготовки рук хирурга и обезболивания, оперативного доступа (направление, дли­на разреза и пр.) и оперативного приема (что достигнуто в процессе оперирования), необходимо также описать те изме­нения, которые обнаружены при операции, продолжитель­ность операции. Желательно приложить рисунок - схему опе­рации.

В этом же разделе обосновываются режим содержания и кормления больного животного в процессе лечения.

5. Оценка результатов лечения. В этом разделе нужно: а) сравнить состояние животного ко времени окончания ле­чения с тем, что было вначале; б) указать исход болезни (выздоровление, значительное улучшение, ухудшение, жи­вотное пало). В случае смертельного исхода анализируют­ся причины смерти (с учетом результатов патологоанатомического вскрытия) и прилагается протокол вскрытия трупа. При отрицательном результате лечения и выбраковке жи­вотного прилагается выбраковочный акт, а также анализи­руются причины такого исхода; в) определить и обосновать прогноз (витальный и функциональный) с учетом состояния животного после проведенного лечения, а также рекомен­дации владельцу, животного в отношении дальнейшей' эксплуатации животного, режима содержания и кормления,

6. Профилактикаданного заболевания излагается на ос­новании литературных данных, с учетом условий содержания животных в хозяйстве.

7. В конце эпикриза приводится список использованной литературы с указанием фамилии автора, названия работы (учебник, монография, статья), названия журнала (или дру­гого источника), где помещена статья, год изданиям номер журнала.

Наконец, ставится дата написания эпикриза и подпись куратора.

Проведение курирования

Работа по курированию больных животных проводится в хирургической клинике в сроки, определяемые существую­щим учебным планом под руководством преподавателей и ординатора кафедры. Исходя из опыта целесообразно рекомендовать курировать одно животное двум студентам. Срок курации должен определяться, как правило, характе­ром болезни, но не должен быть менее двух недель. Студен­ты обязаны проводить работу с больными животными 2 ра­за в день, в специально отведенные часы по распорядку дня в клинике (кафедре). Сведения о больном животном и о ле­чебных процедурах должны ежедневно записываться в исто­рию болезни, которая хранится у ординатора под контролем и наблюдением последнего (или дежурного преподавателя). Порядок записей определяется формой бланка.

По окончании лечения кураторы сдают пациента руково­дителю или ординатору и через 20 дней представляют ли­тературно оформленную историю руководителю. Студенты, допускающие перерывы в работе с больным животным, или не представившие в срок историю болезни, или получившие неудовлетворительную оценку по истории болезни, обязаны проводить курацию повторно.

Проверка истории болезни должна быть произведена в 10-дневный срок с момента ее представления студентом.

ГЛАВА I