Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности их локализация (по типу «носков», «гольф», «перчаток»)
Органы дыхания. Голос: нормальный, сиплый, низкий и пр. Форма носа, гортани, шеи, грудной клетки, симметричность ее движений при дыхании. Положение лопаток: плотное прилегание их к грудной клетке, отставание.
Тип дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, биотовское, куссмаулевское, чейн-стоксовское. Частота дыхания.
Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная.
Ощупывание грудной клетки: ригидность или вялость атрофия мышц, болезненность при пальпации кожи костей, ребер, грудины, по межреберьям.
Перкуссия грудной клетки. Сравнительная перкуссия. Характер перкуторного звука. Топографическая перкуссия, при наличии отклонений от нормы – указать границы легких.
Аускультация. Характер дыхательного шума при спокойном и глубоком дыхании Сравнительная аускультация. Хрипы их локализация: количество, характер, зависимость от откашливания. Крепитация.
Органы кровообращения. Пульс: частота, ее изменение при задержке дыхания, после физической нагрузки, ритм, скорость, напряжение, наполнение. Сравнение пульса на обеих руках. Пульсация сосудов нижних конечностей (a. femoralis, a. tibialis post., a. dorsalis pedis), цвет и температура кожных покровов, кистей и стоп, наличие, распространенность и локализация отеков.
Осмотр, пальпация области сердца. Видимая пульсация сердца и крупных сосудов. Верхушечный толчок.
Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца (правая, верхняя и левая). Перкуссия аорты, ширина сосудистого пучка, ее отношение к ширине грудины.
Аускультация сердца и больших сосудов. Дефицит пульса.
Тоны сердца: ритм, звучность, акцентирование, расщепление и раздвоение, ослабление и выпадение отдельных топов. Изменение тембра тонов, шумы.
Определение артериального давления в орто - и клиностатическом положении. Пульсовое давление.
Органы пищеварения. Губы: цвет их, сухость, трещины. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба (нормального цвета, бледность, пигментации). Десны, зубы, диастема, прогнатизм. Язык: влажный, сухой, чистый, обложенный (немного, умеренно, сильно), малиновый, припухлость, увеличение размеров языка, отпечатки зубов. Запах изо рта: ацетона, аммиака.
Живот нормальной конфигурации, втянут, вздут. Участие живота в дыхании. Наличие полос растяжения, их ширина, цвет, глубина. Измерение окружности живота в наибольшем размере. Поверхностная и глубокая пальпация живота. Тонус брюшных мышц: нормальный, пониженный, повышенный. Болезненность.
Перитонеальные симптомы.
Печень: характер, выстояние прощупываемого края печени, поверхность печени, чувствительность при пальпации, прием Грекова-Ортнера. Определение размеров по Курлову.
Желчный пузырь: прощупывание желчного пузыря, болезненность.
Селезенка: осмотр, ощупывание, болезненность при ощупывании.
Органы мочевыделения. Припухлость области почек. Ощупывание почек в положении больного на спине и стоя, болезненность, чувствительность при пальпации (умеренная, резкоя) болезненность при поколачивании поясничной области. Мочеточниковые болевые точки. Пальпация и перкуссия мочевого пузыря.
Половая система: изменения наружных половых органов, молочных желез, характер оволосения, распределения подкожной клетчатки.
Эндокринная система. Щитовидная железа, ее величина и консистенция. Наличие симптомов эндокринной офтальмопатии: глазные щели, подвижность глазных яблок, косоглазие, двоение, нистагм, симптомы Репрева, Мелихова, Боткина, Штельвага, Дельримпля, Мебиуса, Греффе, Кохера, Елинека и др.
Перечислить все выявленные признаки изменений состояния и функции желез внутренней секреции, на которых основан диагноз.
III. Предварительный диагноз
Ставится после опроса и осмотра до получения результатов дополнительных исследований. Указываются субъективные и объективные данные, на основании которых выявлено
1) основное заболевание (обоснование),
2) его осложнения (обоснование для каждого осложнения отдельно),
3) конкурирующие, сопутствующие заболевания.
Для основного диагноза необходимо указать
- нозологическую форму в соответствие с МКБ Х,
- этиопатогенетическую характеристику (аутоиммунный процесс, гнойный, послеоперационный и др.)
- клинический вариант (тип сахарного диабета, острый, хронический процесс, диффузный, узловой зоб и т. д.)
- степень тяжести
- степень (стадию) компенсации
- выявленные осложнения основного заболевания (острые, хронические), функциональное состояние пораженных органов и систем.
Указать конкурирующие, сопутствующие, фоновые заболевания, их осложнения.
IV. План дополнительного исследования больного
Перечислить все диагностические методы исследования (лабораторные, рентгеновские, электрокардиографический, радиоизотопные, УЗИ, КТ, МРТ и т. д.), необходимые консультации специалистов, необходимые для
· уточнения или подтверждения диагноза,
· проведения дифференциальной диагностики,
· оценки степени компенсации,
· выявления осложнений
Указать цели назначения тех или иных видов дополнительного обследования.
V. План лечения(предполагаемое лечение в соответствии с предварительным диагнозом)
С учетом индивидуальных особенностей больного указать:
· режим,
· диету,
· основные направления медикаментозного и физиотерапевтического лечения (фармакологические группы) с кратким обоснованием избранных направлений в лечении.
VI. Результаты дополнительного исследования больного(лабораторные и специальные)
В этот раздел вносятся все данные лабораторных (начиная с общих клинических анализов крови и мочи), рентгенологических и инструментальных методов исследования, необходимые для оценки общего состояния больного и подтверждения предполагаемого диагноза, выявления осложнений основного заболевания и последующего проведения дифференциальной диагностики со сходными заболеваниями.
В приведенном ниже порядке с обязательным указанием даты исследования переписываются:
1. Клинические исследования крови и мочи (всем без исключения больным), при необходимости – проба по Зимницкому, суточный диурез, водный баланс, общее клиническое исследование, плевральной и других биологических жидкостей.
2. Биохимические и другие (включая определение уровня гормонов, как базального, так и стимулированной секреции) функциональные исследования, характеризующие состояние отдельных органов, систем организма и общего гомеостаза в зависимости от показаний в каждом отдельном случае. Для больных сахарным диабетом обязательно определяют гликемический профиль в динамике, глюкозурию, уровень гликированного гемоглобина, с-пептида, ацетона в крови и моче, при кетоацидозе – кетоновые тела, электролиты крови, КОС и т. д.
| время | ед. измерения | показатель дата | целевой показатель | отклонение от целевого показателя | коррекция дозы инсулина |
| 8 - 00 | |||||
| 11- 00 | |||||
| 14 - 00 | |||||
| 17 - 00 | |||||
| 19 - 00 | |||||
| 21 - 00 | |||||
| 3 - 00 |
3. Бактериологические исследования (бактериоскопия и результаты посевов с определением чувствительности флоры к разным видам антибиотиков) крови, мочи, кала, мокроты, экссудата. из полостей, раневого отделяемого.
4. Электрокардиография.
5. Рентгенологические исследования, включая ангиографию с селективным забором крови при необходимости.
6. УЗИ щитовидной железы, других органов.
7. МРТ
8. Инструментальные методы исследования - эзофагоскопия, фиброгастроскопия, лапароскопия.
9. Консультации специалистов: окулиста, невролога, хирурга и т.д.
После каждого исследования обязательно дается короткий вывод о наличии или отсутствии той или иной патологии, например: «Со стороны анализа крови отмечается нормохромная анемия, относительный лимфоцитоз, эозинофилия», или «Со стороны анализа мочи - микроальбуминурия».