Диагностика, профилактика и лечение гемодинамически значимого функционирующего артериального протока

Одной из патологий, усугубляющих тяжесть состояния глубоконедоношенных детей, является функционирование открытого артериального протока (ОАП) с шунтированием крови из аорты в легочную артерию, сопровождающееся переполнением сосудов малого круга кровообращения и обеднением большого круга. Частота встречаемости гемодинамически значимого ОАП находится в обратной зависимости от гестационного возраста. Частота ОАП составляет 10-20% у детей с ОНМТ и от 25 до 70%, по данным разных авторов, у детей с ЭНМТ.

Функционирование артериального протока является основным компонентом фетального кровообращения, осуществляющим связь между легочной артерией и аортой. Обычно закрытие протока происходит в течение первых 24-48 часов жизни вне зависимости от гестационного возраста. Диагноз персистирующего артериального протока ставится в случае, если он остается открытым в возрасте более 72 часов.

В тоже время у новорожденных с очень низкой и, особенно у детей с экстремально низкой массой тела, часто наблюдается нарушение механизмов закрытия артериального протока. Даже в случае, если после рождения происходит функциональное закрытие сосуда, эти дети редко достигают этапа глубокой ишемии мышечной стенки протока, что создает предпосылки для его повторных открытий.

Случаи, при которых функционирование артериального протока сопровождается значительными (подтвержденными эхокардиографически) нарушениями гемодинамического статуса обозначаются как гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток (ГЗФАП).

Использование термина открытый артериальный проток (ОАП) и гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток (ГЗФАП) правомочно только в случае шунтирования крови из аорты в легочную артерию (слева-направо).

Состояние шунтирования крови по протоку в обратном направлении – из легочной артерии в аорту (справа-налево) обозначается рядом других терминов в зависимости от конкретной клинической ситуации – персистирующая легочная гипертензия, синдром персистирующих фетальных коммуникаций и т.д.

Клинические проявления зависят от объема шунтируемой через артериальный проток крови и компенсаторных возможностей организма новорожденного, которые не всегда зависят от гестационного возраста. К компенсаторным механизмам можно отнести: способность увеличивать сердечный выброс за счет силы и/или частоты сердечных сокращений, лимфодренажную функцию легких, способность перераспределять сниженный кровоток в большом круге кровообращения за счет периферических сосудов.

Клинические проявления ОАП у детей с ЭНМТ можно подразделить на два основных аспекта: снижение системного кровотока вследствие «обкрадывания» большого круга кровообращения и повышение кровенаполнения системы легочной артерии, вызванное шунтированием большого количества крови из аорты.

В зависимости от сроков проявления клинические признаки функционирования протока можно подразделить на ранние (в первые 7 суток после рождения) и поздние (2-4 неделя жизни)

Клинические проявления ГЗФАП

Ранние: ü усугубление тяжести РДС; ü развитие ВЖК; ü легочное кровотечение в первые 48 часов жизни; ü плохое усвоение энтерального питания; ü повышение риска развития НЭК; ü артериальная гипотензия; ü снижение диуреза; ü апноэ; ü неустойчивые («плавающие») показатели насыщения крови кислородом; ü метаболический или смешанный ацидоз; ü систолический шум во II-III межреберье слева от грудины.

Поздние: ü недостаточность кровообращения; ü повышение риска развития БЛД; ü повышение риска развития ретинопатии недоношенных; ü повышение риска развития ПВЛ.

Следует помнить, что такие клинические признаки ОАП, как систолический шум, разлитой верхушечный толчок, изменения артериального давления (включая артериальную гипотонию и систоло-диастолическую разницу), эпизоды апноэ, неустойчивая сатурация, у новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ имеют крайне низкую низкую чувствительность и специфичность. Это не позволяет ставить диагноз ГЗФАП и назначать специфическое лечение, ориентируясь на клинические признаки. Таким образом, стандартом диагностики ГЗФАП является допплерэхокардиография. Доказано, что появление эхокардиографических признаков значимости ОАП опережает типичные клинические проявления в среднем на 2-3 суток. Таким образом, своевременная эхокардиографическая диагностика ОАП позволяет начать лечение и избежать клинических проявлений функционирования протока, а также осложнений, связанных с его длительным функционированием.

Диагностика ГЗФАП

Эхокардиография проводится в первые 48 ч жизни всем новорожденным из группы риска.

К группе риска относятся:

ü новорожденные ГВ < 30 нед.;

ü новорожденные ГВ 31-34 недели, если:

¾ им проводится ИВЛ;

¾ вводился сурфактант;

¾ они развили легочное кровотечение в первые 48 часов жизни.

Повторное исследование следует проводить не позднее, чем через 48 часов, а также в случае если:

ü ребенок потребовал ужесточение параметров ИВЛ;

ü появился смешанный/метаболический ацидоз;

ü появились признаки инфекционного токсикоза;