Горизонтальная резекция гортани

В хирургии рака гортани с 1947 г. начался период горизонтальных
резекций. J. Alonso опубликовал работу, в которой описал методику
горизонтальной надскладочной резекции гортани, дал обоснование
этой операции и привел результаты лечения, начиная с 1940 г. По­
явление этой работы было подготовлено всем ходом развития хирур­
гического метода лечения. '

Показанием к операции служили опухоли надгортанника с вовле­чением в процесс вестибулярных и черпалонадгортанных складок. В качестве доступа к пораженному участку гортани автор исполь­зовал боковую фаринготомию. Разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции (рис. 337) формируют четырехугольный кожный лоскут, который отсепаровывают и отворачивают в сторону после трахеотомии. Пересекают вдоль нижнего края тела подъязыч­ной кости прикрепляющиеся к ней мышцы и отводят их в стороны. Обнажают подъязычную кость и гортань. Резецируют большой рог подъязычной кости и верхний рог щитовидного хряща, перевязыва­ют верхний сосудистый пучок гортани.

После этого вскрывают глотку разрезом вдоль удаленного верхнего рога щитовидного хряща (боковая фаринготомия). Рассекают над-гортанно-глоточную складку и ткани вдоль дна валлекулы, в резуль­тате становится доступной осмотру пораженная часть гортани. Ре­зецируют верхнюю треть щитовидного хряща. Снизу пораженный

*ф>«вации при опухолях ЛОР-органов

Глава VI

блок тканей на стороне более выраженного поражения соразмеряют с границами опухолевого очага и проводят разрез, аналогичный раз­резу на стороне менее выраженного поражения (боковая фаринго-томия). В удаленный блок тканей входит часть или вся подъязычная кость, надгортанник, преднадгортанниковое пространство с его со­держимым, вестибулярные, передние отделы черпалонадгортанных складок, верхняя треть щитовидного хряща (рис. 338). Края остав­шейся части хряща прикрывают слизистой оболочкой грушевидных синусов, сшивая ее кетгутом с наружной надхрящницей. Оставшую­ся часть гортани подтягивают кверху и фиксируют к корню языка или оставшейся части подъязычной кости. В просвет гортани вводят раздувной резиновый баллончик, а в пищевод через нос — зонд для питания. Дефект передней стенки глотки и гортани прикрывают пе­редней группой мышц шеи, подшивая их к оставшейся части подъ­язычной кости или подбородочным мышцам. Укладывают на место кожный лоскут. На этом операцию заканчивают.

Несколько другой вариант надскладочной горизонтальной резек­ции гортани предлагает Leroux-Robert. Показания к операции те же, а объем вмешательства и методика ее выполнения несколько отли­чаются. Производят разрез кожи, как указано на рис. 339. Отслаива­ют лоскут снизу вверх до подъязычной кости. Несколько выше щи­товидного хряща пересекают щитоподъязычные мышцы, обнажают переднюю стенку гортани, пересекают оба верхних рога щитовидно­го хряща. Этим удается достичь мобилизации гортани. После того как гортань оттянута книзу, через щитоподъязычную мембрану вы­рисовываются контуры надгортанника. По этим контурам определя­ют место вскрытия глотки под подъязычной костью (подподъязыч-ная фаринготомия). В рану выводят надгортанник и дальнейшие разрезы производят, соразмеряя их с границами опухоли. Блок уда­ляемых тканей отличается от такового при операции по Алонсо тем. что в него не входит подъязычная кость. Несколько отличается и резекция верхней части щитовидного хряща (рис. 340). Рану по­слойно зашивают, обязательно сшивают щитоподъязычные мышцы. Этим гортань фиксируется к подъязычной кости. Еще до наложения швов вводят носопищеводный зонд. Как и все описанные выше опе­рации, эту тоже начинают с трахеотомии.

В Киевском научно-исследовательском институте уха, горла и носа им. А. И. Коломийченко надскладочную горизонтальную резекцию гортани при вовлечении в опухолевый процесс свободной части над­гортанника выполняют снизу вверх [Цыганов А. И., Бухман К. И., 1976]. Срединным разрезом от подъязычной кости до верхних колеп трахеи обнажают переднюю группу мышц шеи. Разводят их в сто­роны, обнажают трахею и производят верхнюю трахеотомию. Пере­ходят на интратрахеальный наркоз. Обнажают коническую связку, щитовидный хрящ и частично щитоподъязычную мембрану. Просвет гортани вскрывают поперечным разрезом конической связки. Через этот разрез вводят браншу щипцов в гортань и по средней дивии

352.Формирование надгортанника из корня языка при крикогиоидопексии (схема). а, б — этапы операции.

надсекают щитовидный хрящ. Края его разводят в стороны и про­должают разрез под контролем зрения. Отслаивают внутренний лис­ток надхрящницы, который удаляют вместе с мягкими тканями. Разрез снизу проводят по дну гортанных желудочков, так что вместе с основанием надгортанника удаляют и передние отделы вестибу­лярных складок. Блок удаляемых тканей захватывают зажимом сни­зу, подтягивают кверху и, постепенно отсекая, выделяют до тех пор, пока в глубине покажется лепесток надгортанника (свободная его часть). Только после этого пораженную часть гортани удаляют пол­ностью. Верхний разрез проводят по дну валлекулы. Вводят носопи­щеводный зонд и зашивают рану наглухо. Удаленный блок тканей состоит из надгортанника, преднадгортанникового пространства, части вестибулярных и черпалонадгортанных складок.

В ЛОР-клинике ЦОЛИУВ долгие годы с успехом применяют ме­тодику горизонтальной надскладочной операции, разработанную В. С. Погосовым и В. Ф. Антонивом (1963). Разрез кожи, подкож­ной клетчатки, поверхностной фасции и передних мышц шеи начи­нают на уровне подъязычной кости и ведут вниз вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. На уровне 2—3-го по­лукольца трахеи разрез поворачивают кнутри и ведут горизонтально почти до внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы противоположной стороны. В этом месте разрез поворачивают вверх и ведут до подъязычной кости (рис. 341). Формируют единый язы-кообразный кожно-мышечный лоскут с основанием у подъязычной кости, состоящий из кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фас­ции подкожной мышцы и передней группы мышц шеи. Этот лоскут

Глава VI

при опухолях ЛОР-органов

353.

Один из этапов реконструктивной операции гортани по Пальчуну. Гортань удалена со срединного разреза. Черпаловидные хрящи сохранены.

356.

Формирование дыхательной труб-кя из перемещенных кожных лос­кутов на мягкотканных ножках. Нижний конец трубки подшива-•&т к трахее, а верхний сшивают со слизистой оболочкой грушевид­ных синусов и оставшимися чер-паловидными хрящами (формиро­вание шунта между дыхательны­ми и пищепроводными путями).

354.

Формирование двух прямоуголь­ных лоскутов на шее.

;357.

Сформированная кожная часть дыхательной трубки. Передняя часть ее верхнего конца фикси-f рована к подъязычной кости.

355.

Смещение кожного лоскута на мягкотканной ножке, через «тун­нель», проделанный под полоской кожи, расположенной между сре­динным разрезом и прямоуголь­ным кожным лоскутом.

358.

Швы, наложенные на мышцы шеи.

302

Глава VI

*Э»ерации при опухолях ЛОР-органов

359.

Швы, наложенные на кожу.

Сформирована трахеостома.

отслаивают снизу вверх до подъязычной кости (рис. 342). Однако, прежде чем приступить к формированию лоскута, производят тра­хеотомию.

Дальнейшие этапы операции выполняют под интратрахеальным наркозом. Обнажив щитовидный хрящ и щитоподъязычную мембра­ну, производят подподъя зычную фаринготомию, скальпируя при этом нижнюю поверхность подъязычной кости, не входя в контакт с преднадгортанниковой клетчаткой (рис. 343). Хирург и ассистент меняются местами: хирург занимает место у изголовья больного для лучшего обозрения операционного поля. Становится доступной обо­зрению верхняя граница опухолевого очага. На стороне менее вы­раженного поражения сверху вниз от верхнего горизонтального раз­реза вдоль верхнего рога щитовидного хряща рассекают слизистую оболочку и щитоподъязычную мембрану до верхнего края щитовид­ного хряща. Переднюю стенку удается приподнять, отвернуть вниз и в сторону, осмотреть боковые границы новообразования (рис. 344).

Вертикальный разрез продолжают на щитовидный хрящ и прово­дят его до необходимого предела. Аналогичным образом производят второй вертикальный разрез на стороне более выраженного пораже­ния, соразмеряя линию разреза с границей опухоли. При выполне­нии вертикальных разрезов нужно помнить о верхнегортанных со­судах, которые рассекают между зажимами и лигируют. Остается отсечь пораженную часть гортани снизу.

Приподняв ее кверху и отвернув вниз по направлению к трахео-стоме, внимательно изучают границы новообразования. Только после этого по дну гортанных желудочков отсекают пораженную часть гортани (рис. 345). В состав удаленного блока входят вестибулярные и часть черпалонадгортанных складок, надгортанник и клетчатка преднадгортанникового пространства. После выполнения этого этапа операции вводят носопищеводный зонд и закрывают дефект перед­ней стенки глотки и гортани единым кожпо-мышечным лоскутом

./рис.346). Мышцы языкообразного лоскута фиксируют кетгутовым швом коставшейся части щитовидного хряща. Второй этаж швов -накладывают на кожу.

' Второй вариант операции Погосова — Антонива носит более рас-••ширенный характер. Используют этот вариант при крайне низкой -вижней границе опухоли надгортанника, поразившей комиссуру. В этом случае наряду с надгортанником с преднадгортанниковой асдетчаткой и значительной части желудочковых складок обоих гор­танных желудочков иссекают передние трети обеих голосовых скла­док и комиссуру вместе с прилегающим хрящом (рис. 347). Техни­чески это — одна из самых сложных резекций гортани. В обеих ва­риантах горизонтальной резекции по Погосову — Антониву оставшаяся часть гортани сохраняет естественную связь с подъ­язычной костью посредством верхних рогов щитовидного хряща. Для предупреждения аспирации слюны и крови на несколько суток вво­дят трахеотомическую трубку фирмы «Portex» с двухкамерной раз-дувной манжеткой.

: Другие авторы для этой цели через трахеостому, особым образом сформированную, в просвет оставшейся части гортани вводят надув­ной баллончик таким образом, чтобы верхний полюс его несколько возвышался над уровнем черпаловидных хрящей. Такой баллончик защищает дыхательные пути от попадания пищи. Больной может питаться самостоятельно без носопищеводного зонда.

Реконструктивные операции

Промежуточное положение между резекциями и полным удалением гортани занимают реконструктивные вмешательства. Показания к реконструктивным операциям довольно ограничены, однако их сле­дует производить во всех случаях, когда это возможно, ибо эти опе­рации обеспечивают у ряда больных сравнительно хорошие не толь­ко общие, но и функциональные результаты. Однако ни в коем слу­чае не должны расширяться показания к реконструктивным операциям за счет резекций: резекции менее травматичны, а функ­циональные результаты после них лучше [В, С. Погосов, 19761.

Реконструктивные вмешательства показаны при опухолях III ста­дии, если невозможно ограничиться резекцией гортани. Однако не всем больным с опухолью III стадии можно произвести реконструк­цию в ходе вмешательства. Опыт нашей клиники показывает, что результаты реконструкции сводятся на нет у больных, получивших до операции полный курс лучевой терапии, и у больных с метаста­зами в регионарные лимфатические узлы, которым требуется прове­дение операции по Крайлю. Рискована реконструкция гортани и при наличии хронических бронхолегочных заболеваний воспалительного характера. При распространении опухоли на корень языка, глотку, ;: реконструкция просто невозможна. И все же 10% больных,

304

Глава VI

которым раньше удалили гортань, может быть произведена рекон­струкция [В. С. Логосов, 1976], а это не так мало.

В настоящее время эти виды вмешательства с определенным успе­хом производят и продолжают усовершенствовать В. Т. Пальчун. С. Н. Лапченко, В. И. Родин, А. Я. Шварцман и др. По мере уве­личения объема реконструктивных операций их можно сгруппиро­вать следующим образом: 1) крикоэпиглотопексия (рис. 348); 2) кри-когиоидопексия; 3) трахеоэпиглотопексия (рис. 349); 4) трахеогио-идопексия (рис. 350); 5) подтягивание перстня или трахеи к корню языка (рис. 351); 6) создание части дыхательной трубки из кожных лоскутов.

Крикоэпиглотопексия показана при раке III стадии, занимающем голосовые складки, гортанные желудочки, вестибулярные складки. Вмешательство начинают с трахеотомии, которую можно выполнить как под масочным наркозом, так и под местным обезболиванием. Через трахеостому интубируют больного и в дальнейшем операцию проводят под интратрахеальным наркозом. Используют срединный, Т-образный или фартукообразный разрез. Мы отдаем предпочтение последнему. После отслойки кожных лоскутов освобождают гортань от прикрепляющихся к ней мышц спереди и с боков. Рассекают пе­решеек щитовидной железы и слегка разводят края разреза в сторо­ны. Мобилизуют трахею, освобождая ее от окружающих тканей спе­реди и с боков. Отслоение трахеи от тканей сзади невозможно. Кро­воснабжение трахеи происходит в основном посредством сосудов, поступающих в ткани стенки трахеи сзади. При освобождении гор­тани от мышц, прикрепляющихся с боков, стараются не повредить сосудисто-нервный пучок гортани. После выделения гортани и тра­хеи приступают к удалению гортани.

Объем вмешательства несколько меньше, чем при ларингэктомии, поэтому его можно обозначить как субтотальная ларингэктомия. Гор­тань лучше удалять сверху вниз. Производят подподъязычную фа-ринготомию, отступя от тела подъязычной кости на 1—1,5 см. Преж­де чем вскрыть просвет гортани, тщательно выделяют клетчатку преднадгортанникового пространства, смещая ее сверху вниз к осно­ванию надгортанника. Поперечным разрезом рассекают надгортан­ник на 1 см выше предполагаемой верхней границы опухоли. Разрез ведут в одну и другую сторону от средней линии до черпалонадгор-танных складок. Чтобы мобилизовать гортань и последующие разре­зы вести соответственно с распространенностью опухолевого процес­са, определяя его границы визуально, пересекают верхние рожки щитовидного хряща. Гортань смещают книзу и оттягивают кпереди. После проверки правильности проведения верхнего разреза перехо­дят к отсечению гортани снизу. Поперечным разрезом конической связки вдоль верхнего края дужкп перстневидного хряща вскрывают просвет гортани снизу. Производят дизартикуляцию щитоперстневид-ных суставов, пересекают с двух сторон перстнещитовидные мышцы и получают возможность сдвинуть нижний край удаляемого блока

яерации при опухолях ЛОР-органов

кпереди. Становится доступной осмотру задняя стенка гор-

"8'|угПод контролем зрения отделяют гортань от глотки, сохраняя перст-

Д1||йвядньш хрящ и перстнечерпаловидные суставы (по возможности

^Ч^араются оставить тело и мышечный отросток черпаловидных хря-

"-Щвй)- Разрезом снизу вверх, проходящим через основание голосового

" Чнростка черпаловидного хряща, а затем вдоль черпалонадгортанной

'Складки отделяют гортань от глотки с одной, а затем аналогичным

«образом с другой стороны. При выделении гортани снизу и с боков-

стараются сохранить возвратные нервы, большую часть черпаловид-

ных хрящей и слизистую оболочку грушевидных синусов. Сохране-

.-1шв задней стенки гортани дает хорошие предпосылки для восстанов-

даения разделительной, а следовательно, голосовой и дыхательной

функций после реконструкции.

При данном варианте операции в удаляемый блок входит большая Участь гортани с содержимым преднадгортанникового пространства, Остаются только свободная часть надгортанника, части черпаловид­ных хрящей и перстневидный хрящ. После проверки абластичности вмешательства накладывают швы на слизистую оболочку в области черпаловидных хрящей. Сшивают слизистую оболочку передней час­ти пищепроводных путей со слизистой оболочкой межчерпаловидной области, затем соединяют края слизистой оболочки грушевидных си­нусов и боковых стенок трахеи (воссоздание черпалонадгортанных складок). Создание наружного кольца вновь формируемой гортани завершают подшиванием к дужке перстня свободной части надгор­танника. Основную операцию заканчивают фиксацией дужки перстня к телу подъязычной кости с помощью хромированного кетгута после-предварительной тампонады просвета дыхательных путей выше тра^ хеотомической трубки раздувным резиновым баллончиком. До нало-^ жения швов на слизистую оболочку передней стенки пищевода в межчерпаловидпой области в просвет пищевода вводят селаксановый носопищеводный зонд. Заканчивают вмешательство послойным уши­ванием раны и формированием стойкой трахеостомы.

Крикогиоидопексию выполняют аналогичным образом. В отличие от описанного выше вмешательства при ней надгортанник удаляют полностью. Показания к этой операции те же, что и к крикоэпигло-топексии, плюс поражение опухолевым процессом надгортанника в черпалонадгортанной складки. При данной операции из корня языка можно создать складку, напоминающую свободную часть надгортан­ника, которая после фиксации дужки перстня к телу подъязычной кости должна нависать над входом во вновь созданную гортань (рис. 352).

Трахеоэпиглотопексия в принципе не отличается от крикоэпиглото-пексии, разница лишь в объеме вмешательства. Эту операцию выпол­няют, если нет возможности сохранить перстневидный хрящ. Она показана при распространении опухоли III стадии на нижний отдел гортани. Начальные этапы операции выполняются так же, как и при

20 Aci«eоперативной оториноларингологии

306

Глава VI