Глава 27. психические расстройства позднего возраста

27.1. Систематика психических расстройств позднего возраста

В последние десятилетия увеличилось абсолютное количество психически больных позднего возраста и вырос их удельный вес по отношению к общему числу психически больных всех возраст­ных групп, что преимущественно обусловлено увеличением сред­ней продолжительности жизни, ростом доли пожилых и престаре­лых в общем населении (Штернберг Э Я., Концевой В А ) Высо­ки показатели распространенности психических расстройств в старших возрастных контингентах населения. Поданным отечест­венных и зарубежных авторов, от 10 до 25% всех лиц старше 60—65 лет страдают психическими нарушениями различной тяжести.

Психические расстройства, выявляемые улиц позднего возра­ста, неоднородны в клиническом и в этиопатогенетическом отно­шении Их принято распределять на две группы.

К первой группе относятся психические расстройства, развива­ющиеся в более ранние возрастные периоды и продолжающиеся или повторно возникающие после начала старения, а также пси­хические заболевания, впервые возникшие в позднем возрасте, но не специфичные для него, способные развиваться в различные периоды жизни. В эту группу входит большинство клинико-нозо-логических форм психической патологии: шизофрения, маниа­кально-депрессивный психоз, эпилепсия, психопатии, олигофре­нии, психогенные заболевания, психические расстройства, обус­ловленные соматическими болезнями, инфекциями, черепно-мозговыми травмами, алкоголизм, токсикомании и наркомании.

Вторую группу составляют психические расстройства, преиму­щественно или всегда возникающие в позднем возрасте и прямо или косвенно связанные со старением.

Вторая группа включает функциональные психические расстрой­ства позднего возраста, сенильные и пресенильные деменции и пси­хические нарушения, обусловленные церебрально-сосудистой пато­логией — мозговым атеросклерозом и гипертонической болезнью.

Комплекс факторов, связанных со старением, оказывает су­щественное влияние на клинические проявления и динамику психических заболевании первой группы и играет ведущую роль в этиологии и патогенезе психических расстройств второй группы. Среди этих факторов наиболее существенны следующие:

— нейроэндокринные сдвиги, вызванные климаксом;

— разнообразные функциональные и структурные изменения всех систем и органов, обусловленные старением;

388 Часть III. Частная психиатрия

— накопление соматических болезней и возрастных недугов;

— особая социально-психологическая ситуация, в которой оказывается стареющий человек (прекращение трудовой деятель­ности, сужение социальных связей, одиночество в результате смерти близких, невозможность удовлетворения многих интере­сов и потребностей, трудности самообслуживания вследствие возрастных недугов, старческой немощности);

— психологическое старение, изменения характера, наступаю­щие в ходе инволюции (снижение эмоционального фона, обедне­ние интересов и смещение их в сферу физического и материально­го благополучия, тревожная мнительность, консерватизм, недо­верчивость, недостаточная активность, инертность психических процессов, ослабление интеллектуально-мнестических функций).

Высокая распространенность психических расстройств в стар­ших возрастных контингентах населения, этиопатогенетическое и клиническое своеобразие психических расстройств пресениума и старости, особенности терапии психически больных из старших возрастных групп способствовали выделению особого раздела психиатрии — геронтологической психиатрии. К настоящему вре­мени геронтологическая психиатрия в значительной мере сложи­лась как в научном, так и в организационном отношении. Созда­ны различные формы специализированной психиатрической по­мощи больным позднего возраста: геронтологические отделения в психиатрических больницах, геронтологические кабинеты при психоневрологических диспансерах, дома-интернаты для лиц по­зднего возраста, страдающих психическими расстройствами.

27.2. Клинические проявления

27.2.1. Функциональные психические расстройства позднего возраста

Разграничение психических расстройств позднего возраста на органические и функциональные возможно лишь с оговорками, так как основой последних служат в значительной мере необрати­мые биологические изменения, связанные со старением. Вместе с тем поздние возрастные психические расстройства, которые при­нято относить к функциональным, отличаются от психических расстройств органической природы возможностью их полной или частичной редукции и отсутствием выраженного психического дефекта или слабоумия в исходе заболевания.

Функциональные психические расстройства позднего возрас­та в одних случаях носят непсихотический характер и относятся к области пограничной психиатрии (климактерические неврозопо-добные состояния), в других достигают психотического уровня (функциональные психозы позднего возраста).

Глава 27. Психические расстройства позднего возраста 389

27.2.1.1. Климактерические неврозоподобные состояния

Климактерический период играет существенную роль в разви­тии, обострениях и рецидивах различных форм психической па­тологии. Он нередко способствует возникновению первых или повторных приступов периодической и приступообразно-прогре-диентной шизофрении, фаз маниакально-депрессивного психо­за, декомпенсации психопатий, обострений неврозов, выступая при этом в качестве провоцирующего фактора или измененной биологической почвы. Вместе с тем климакс нередко становится непосредственным источником невроюподобных расстройств, являясь ведущим этиопагогенетическим фактором.

К климактерическим неврозоподобным состояниям относят клинически сходные с неврозами нервно-психические расстрой­ства, которые обусловлены нейроэндокринными и другими био­логическими изменениями, наступающими в ходе патологичес­кого климакса.

В общемедицинской практике эти расстройства традиционно обозначаются понятием «климактерический невроз». Такое на­звание неправомерно, поскольку речь идет о психических расст­ройствах, вызванных биологическими влияниями, а не пережива­нием личностью стрессовой ситуации.

Климактерические неврозоподобные нарушения являются составной частью климактерического синдрома наряду с много­образными соматоэндокринными сдвигами.

Клиническая картина, динамика и прогноз. Климактерические неврозоподобные расстройства, как правило, развиваются посте­пенно. Их возникновение часто совпадает с началом патологиче­ского климакса. Таким образом, эти расстройства относятся к ранним признакам патологического возрастного криза.

Климактерическим неврозоподобным состоянием свойствен­ны полиморфизм и изменчивость проявлений. Наиболее типич­ны следующие симптомокомплексы, которые обычно сочетаются в разных пропорциях.

Астеновегетативныи синдром характеризуется повышенной утомляемостью при умственном и физическом напряжении, соче­танием неустойчивости и истощаемости внимания с многообраз­ными вегетативными дисфункциями Особенно характерны так называемые приливы, т.е. короткие повторяющиеся вегетативно-сосудистые пароксизмы в виде покраснения кожи, ощущений жа­ра, озноба, сердцебиений, головокружения. В более тяжелых слу­чаях бывают обмороки. Приливы — почти обязательный признак климактерических неврозоподобных расстройств и обычно зани­мают центральное место в их клинической картине. Кроме того, типичны лабильность артериального давления и пульса, колеба-

390 Часть III. Частная психиатрия

ния аппетита, усиление или ослабление полового влечения, раз­нообразные нарушения сна с кошмарными сновидениями.

Эмоциональные расстройства преимущественно выражаются в крайней изменчивости настроения с быстрыми маломотивиро­ванными переходами от тревоги и уныния или раздражительнос­ти к неумеренной веселости и экзальтации. Нередко возникает неглубокая, но субъективная тягостная депрессия.

Сенестопатически-ипохондрические нарушения часто входят в структуру климактерических неврозоподобных состоянии. Мно­гообразные мучительные ощущения с неопределенной, меняю­щейся локализацией сопровождаются чрезмерными опасениями за здоровье, которые иногда приобретают навязчивый характер.

Истероподобныерасстройства проявляются жалобами на спаз­мы в горле, внутреннее дрожание, ощущение слабости, «ватности» в руках или ногах, затруднения в речи при волнении Эти жалобы сочетаются с повышенной обидчивостью, капризностью, эгоцен­тризмом, театральностью поведения, приступами рыданий

Если один из перечисленных симптомокомплексов домини­рует, выделяют астенический, депрессивный, ипохондрический или истерический варианты климактерических неврозоподобных расстройств.

Существенная клиническая особенность этих расстройств — приступообразный характер симптомов, значительные колебания их выраженности.

Часто картину неврозоподобных нарушений дополняют тревож­но-пессимистические переживания, которые отражают психологи­ческие проблемы климакса (начавшееся увядание, неблагоприятные изменения внешности, снижение сексуальной привлекательности).

Течение и прогноз климактерических неврозоподобных со­стояний относительно благоприятны У основной массы больных климактерические неврозоподобные нарушения продолжаются от нескольких месяцев до нескольких лет и завершаются выздо­ровлением. У некоторых больных неврозоподобные расстройства климактерического генеза отличаются особой длительностью. Они закрепляются, привносят патологические изменения в ха­рактер и, таким образом, приводят к патологическому развитию личности Возможен переход климактерических неврозоподоб­ных нарушений в инволюционный психоз (Ильина В Н.). Наи­большие стойкость и выраженность присущи неврозоподобным расстройствам, обусловленным искусственным климаксом.

27.2.1.1. Рубрификация в МКБ-10

Климактерические неврозоподобные расстройства следует от­носить к разделу «Органические, включая симптоматические, психические расстройства». Специальной рубрики для психичес-

Глава 27. Психические расстройства позднего возраста 391

ких нарушений климактерического генеза не предусмотрено. Их можно кодировать как «Непсихотические расстройства в связи с другими заболеваниями», включая в разные рубрики, в зависимо­сти от синдромальнои характеристики

Диагноз. Распознавание климактерических неврозоподобных состоянии основано на возникновении в возрасте 40-55 лет нерв­но-психических нарушении невротического уровня, в картине которых существенное место принадлежит своеобразным вазове-гетативным приступам — «приливам». Учитываются параллельное нарушение периодичности менструального цикла и другие сома­тические признаки климакса

Распространенность. Климактерические неврозоподобные расстройства возникают у 20—30% женщин. Мужской климакс редко сопровождается клинически оформленными неврозопо-добными нарушениями.

Этиология и патогенез. Неврозоподобные расстройства — одно из ведущих и типичных проявлении патологического климакса. Они являются следствием наступающих в ходе климакса неиро-зндокринных сдвигов, в первую очередь, нарушения, а в дальней­шем и прекращения гормональной функции яичников Опреде­ленное патогенетическое значение придается нарушениям дея­тельности диэнцефалона, гиперфункции щитовидной железы и общим процессам старения

Лечение и профилактика. Терапия климактерических неврозо­подобных состоянии преимущественно проводится в амбулатор­ных условиях Основной способ лечения — психофармакотера­пия. Назначают транквилизаторы (реланиум, феназепам, алпразолам, нозепам, фандаксин) в сочетании с малыми дозами антидепрессантов седагивного или сбалансированного действия (коаксил, леривон, анафранил). Применяются седативные микс­туры, беллоид или белласпон, витамины, мягкие препараты об­щеукрепляющею и психостимулирующего действия (левзея, ли­монник), физиотерапевтические процедуры, лечебная физкуль­тура. Используют гормональные средства: эстрогены (фоллику­лин, синэстрол, климактерии), а при наличии противопоказаний к ним — андрогены (тестостерона пропионат, метилтестостерон). Гормональная терапия должна проводиться под лабораторным контролем

Полезны психотерапевтические беседы разъясняющего, успо­каивающего и ободряющего характера в сочетании с суггестией или аутогенной тренировкой.

Профилактика климактерических неврозоподобных расст­ройств совпадает с профилактикой патологического климакса. Име­ют значение предупреждение и своевременное лечение гинекологи­ческих и других соматических заболеваний, улучшение условий тру-

392 Часть III. Частная психиатрия

да и быта женщин, благоприятный психологический климат в семье и на производстве Важны в профилактическом отношении упоря­доченный образ жизни, полноценный отдых, регулярные занятия физкультурой, закаливание, другие мероприятия, способствующие укреплению физического здоровья, повышению психологической устойчивости и тренировке вегетативной нервной системы

27.2.2. Функциональные психозы позднего возраста

Функциональные психозы позднего возраста — впервые раз­вивающиеся в пресениуме или старости психотические состоя­ния, которые предположительно обусловлены комплексом фак­торов, прямо или косвенно связанных со старением, и которые не приводят к выраженному органическому снижению уровня лич­ности или слабоумию

Различают инволюционные психозы (возраст начала — 45—60 лет) и функциональные психозы старости (возникают после 60—65 лет) 27.2.2.1. Инволюционные (пресенильные) психозы

Инволюционые психозы описаны Э Крепелином в конце прошлого века В настоящее время выделяют две клинические формы этих психозов инволюционную депрессию и инволюци­онный параноид

Клиническая картина и динамика инволюционной депрессии (пресенильной меланхолии). Начало инволюционной депрессии обычно медленное, хотя возможно и острое начало в тех случаях, когда возникновению психоза предшествует внезапная психичес­кая травма или острое соматическое заболевание Появляются и нарастают угнетенность, необоснованные или преувеличенные опасения за собственное здоровье, состояние близких, матери­альное благополучие Со временем эти проявления усиливаются и перерастают в картину выраженной тревожной депрессии

Сочетание депрессии с тревогой — самая существенная клини­ческая особенность инволюционной меланхолии Тревога носит беспредметный характер, лишена конкретного содержания или насыщена неоправданными мрачными предчувствиями, ожида­нием всяческих несчастий Она усиливается в вечерние и ночные часы Часто выявляется симптом нарушения психической адапта­ции в виде резкого нарастания тревоги с бессмысленным сопро­тивлением при любых незначительных изменениях привычной обстановки Например, тревога усиливается при переводе больно­го на другое место в палате, при появлении нового пациента

Классической картине инволюционной меланхолии свойст­венно сочетание тревожно-депрессивного аффекта с речевым и двигательным беспокойством, доходящим в более тяжелых случа­ях до возбуждения и даже неистовства (ажитированная депрес-

Глава 27 Психические расстройства позднего возраста 393

сия) Речь больных непоследовательна или бессвязна, состоит из обрывков фраз или бессмысленного перечня слов, сходных по звучанию и выражающих недоумение и тревогу (вербигерация) Больные всхлипывают, причитают, стонут, растерянно озирают­ся, бестолково бродят или мечутся по помещению

Ажитация традиционно рассматривается как существенный клинический признак инволюционной депрессии Вместе с тем выраженное речевое и двигательное беспокойство или возбужде­ние не являются обязательными проявлениями этого психоза В последние десятилетия ажитированная депрессия встречается все реже Во многих случаях тревожно-тоскливый аффект сочетается не с ажитацией, а с замедленной, невыразительной речью, вялос­тью, малоподвижностью

У части больных депрессия сопровождается бредом Чаше встречаются бредовые идеи несправедливого обвинения, осужде­ния больного окружающими Бывают патологические идеи пре­следования, отравления, ущерба, ревности, ипохондрический бред Бредовые идеи самообвинения малохарактерны для инво­люционной депрессии

Иногда на высоте тяжелой инволюционной меланхолии раз­вивается бред депрессивно-фантастического содержания (бред Котара, или синдром Котара) Этот синдром характерен для пси­хозов позднего возраста В более ранние возрастные периоды он возникает редко

Для синдрома Котара типичен нигилистический бред, или бред отрицания, — своеобразный чувственный бред, близкий к ипо­хондрическому Больные утверждают, что у них отсутствуют жиз­ненно важные органы и функции (нет желудка, кишечника, пиша попадает непосредственно в брюшную полость и там накаплива­ется, не перевариваясь, месяцами не бывает физиологических от­правлении) В структуру синдрома могут входить идеи злого могу­щества (своим существованием больной причиняет неисчисли­мые страдания и гибель людям, всему человечеству, люди умира­ют, задыхаясь в заполнивших всю атмосферу ядовитых испарени­ях, миазмах, исходящих от больного) Бывают идеи мучитетьного бессмертия (больной считает себя обреченным на вечные страда­ния, подобно грешникам в аду) Распространение бредовых пере­живаний на целую страну, планету или даже вселенную является основанием для обозначения такого бреда мегаломаническим, или бредом громадности

Возникновение синдрома Котара свидетельствует об особой глубине, исключительной тяжести депрессии

Обманы восприятия в рамках инволюционной меланхолии воз­никают редко Возможны вербальные иллюзии и галлюцинации, со­держание которых соответствует тревожно-депрессивному аффекту

394 Часть III. Частная психиатрия

Динамика инволюционной меланхолии чаще всего носит ха­рактер затяжного однократного приступа (Штернберг Э.Я.). При более остром начале психоза и своевременной активной терапии через несколько месяцев иногда наступает достаточно глубокая и стойкая ремиссия. Однако у большинства больных тревожно-де­прессивная и бредовая симптоматика сохраняется в течение ряда лет в почти неизменном виде. Монотонность, однообразие аф-фекгивно-бредовых расстройств — одна из клинических особен­ностей инволюционной депрессии.

Постепенно тревожно-депрессивные и бредовые проявления сглаживаются, становятся более скудными, формируется своеоб­разный психический дефект в виде уныло-пессимистической ок­раски эмоций, склонности к беспокойству по пустякам, косности, ригидности всех психических процессов. К выраженным органи­ческим изменениям психики, слабоумию инволюционная депрес­сия не приводит. Отмечаемое у части больных некоторое ослабле­ние памяти и интеллекта обусловлено естественными процессами старения и присоединением церебрального атеросклероза.

Клинические проявления и динамика инволюционного параноида (инволюционной паранойи). Начало болезни, как правило, медлен­ное. Возникают и постепенно нарастают недоверчивость, подозри­тельность. В случайных высказываниях и поступках родственников, соседей больной усматривает признаки недоброжелательного отно­шения к себе, враждебности. Постепенно эти переживания транс­формируются в интерпретативный бред, содержанию которого свойственны мелкомасштабность, конкретность и нередко правдо­подобие Бред касается лиц из непосредственного окружения боль­ного и повседневных житейских событий, что дает основания назы­вать его бредом обыденных отношений или малого размаха.

Особенно характерен бред ущерба. Больные убеждены, что со­седи или родственники притесняют их, тайком проникают в по­мещение, царапают мебель, пачкают и рвут белье, крадут мелкие деньги или вынимают мясо из кастрюли с супом. Нередко возни­кают идеи отравления, для обоснования которых привлекаются очередное недомогание, патологические ощущения в связи с со­матической болезнью или возрастным недугом. Встречаются и паранойяльные ипохондрические идеи, идеи ревности. Иллюзии, галлюцинации возникают редко и не занимают существенного места в картине психоза.

В одних случаях бред сопровождается тревожной угнетенно­стью, в других — настроение больных несколько приподнятое, оптимистичное.

Больным часто присущи активность, стеничность в борьбе с мнимыми недоброжелателями. Больные обращаются с жалобами

Глава 27. Психические расстройства позднего возраста 395

и заявлениями на «обидчиков» в милицию, административные органы, призывают на помощь общественность.

Течение инволюционных параноидов обычно хроническое. У большинства больных бред сохраняется многие годы, а иногда и всю последующую жизнь, не обнаруживая склонности ни к про-грессированию, ни к обратному развитию. Выздоровления, как правило, не наступает Вместе с тем инволюционный параноид, как и инволюционная депрессия, не приводит к деменции.

У части больных бредовые переживания со временем стано­вятся менее интенсивными, оказывают все меньшее влияние на поведение больных, приобретают отрывочный характер или поч-1И полностью нивелируются. Сохраняются лишь некоторая на­стороженность, подозрительность, эпизодические опасения враждебных действий со стороны отдельных лиц из ближайшего окружения. Параллельно отмечаются явления психической сла­бости, однообразие, инертность всех психических процессов.

27.2.2.2. Функциональные психозы старческого возраста

Психозы, предположительно обусловленные биологическими и социально-психологическими последствиями старения и не приводящие к выраженному органическому дефекту психики или слабоумию, возникают не только в пресениуме, но и в старости (после 60—65 лет)

У части больных проявления таких психозов идентичны или близки картине инволюционной депрессии или инволюционного параноида. В этих случаях одни психиатры квалифицируют их как поздние варианты пресенильных психозов, другие называют их функциональными психозами старческого возраста.

У престарелых наблюдаются и функциональные психозы иной психопатологической структуры: ворчливые депрессии, оп-тческие, вербальные, тактильные и обонятельные галлюцинозы, острые состояния спутанности с грубой дезориентировкой в ок­ружающем, отрывочными галлюцинаторно-бредовыми пережи­ваниями, двигательным беспокойством и амнезией периода пси­хотических расстройств.

27.2.2.2.1. Рубрификация в МКБ-10

Инволюционную депрессию следует относить к разделу «Рас­стройства настроения», рубрифицируя как «Депрессивный эпи-юд» тяжелой или средней степени. Инволюционный параноид выделен в специальную подрубрику раздела «Шизофрения, шизо-гипические и бредовые расстройства». Функциональные галлю­цинозы позднего возраста следует включать в подраздел «Другие неорганические психотические расстройства» того же раздела.

396 Часть III. Частная психиатрия

Этиология и патогенез. Отношение к функциональным психо­зам позднего возраста представителей разных психиатрических школ и направлений неоднозначно. Одни исследователи отрица­ют нозологическую самостоятельность этих психозов, рассматри­вая их как видоизмененные старением, атипичные варианты ши­зофрении, маниакально-депрессивного психоза, реактивных или соматогенных психозов. Другие психиатры признают существо­вание особых функциональных психозов позднего возраста.

Сведения об этиопатогенезе функциональных психозов позд­него возраста являются в значительной мере гипотетическими.

Давние представления об обусловленности этих психозов на­ступающими в ходе старения нейроэндокринными и другими би­ологическими сдвигами пока не получили достоверных научных доказательств. Значение процессов старения в генезе функцио­нальных психозов позднего возраста отчасти подтверждается клиническими связями части этих психозов с патологическим климаксом.

Наиболее распространена концепция, в соответствии с кото­рой функциональные психозы позднего возраста возникают в ре­зультате сочетанного действия целой группы факторов, прямо или косвенно связанных с инволюцией. К важнейшим из них от­носят, наряду с биологическим и психологическим старением, психические травмы и соматические вредности (Жислин С.Г., Плотников СМ.). Определенная роль в генезе этих психозов от­водится неблагоприятным социально-психологическим послед­ствиям старения: уход на пенсию, социальная изоляция, жилищ-но-бытовое и экономическое неблагополучие (Шахматов Н.Ф.). За рубежом получила признание гипотеза, в соответствии с кото­рой функциональные психозы позднего возраста (особенно инво­люционные параноиды) рассматриваются как неосознаваемые защитные реакции личности на ситуацию старения.

Установлена предрасположенность к функциональным пси­хозам позднего возраста лиц определенного психического склада. Многим больным инволюционной депрессией преморбидно свойственны черты тревожной мнительности, гипотимный эмо­циональный фон. Большинство больных инволюционным пара-ноидом изначально отличаются бескомпромиссностью, прямо­линейностью, неуживчивостью, психической инертностью.

Конкретные патогенетические механизмы функциональных психозов позднего возраста неизвестны.

Диагноз. Диагностика функциональных психозов позднего возраста основана на выявлении впервые возникшего после 40—45 лет психотического состояния с характерной клинической картиной и течением: затяжной однократный приступ тревожной или тревожно-бредовой депрессии, хронический интерпретатив-

Глава 27. Психические расстройства позднего возраста 397

ный бреде преимущественно ущербной тематикой, затяжной гал­люциноз. Диагнозу функционального психоза позднего возраста противоречит выявление таких продуктивных расстройств, как бред воздействия, псевдогаллюцинации, психические автоматиз­мы. Обязательное условие диагностики этих психозов — отсутст­вие на отдаленных этапах выраженного органического снижения уровня личности или слабоумия.

Распространенность. Сведения о распространенности функцио­нальных психозов позднего возраста фрагментарны и противоречи­вы. По разным данным, больные функциональными психозами со­ставляют от 11 до 48% всех больных психозами в позднем возрасте.

Прогноз. Хотя функциональные психозы позднего возраста не приводят к слабоумию, их прогноз, как правило, неблагоприят­ный вследствие затяжного или хронического, многолетнего тече­ния. Клиническое выздоровление наблюдается исключительно редко. Особенно неблагоприятны в прогностическом отношении острые состояния старческой спутанности, которые часто пред­шествуют летальному исходу.

Лечение и профилактика. Терапия функциональных психозов позднего возраста обычно начинается в стационаре и продолжа­ется в амбулаторных условиях в течение длительного времени. В связи с обострениями психоза нередко возникает необходимость в повторных госпитализациях. Основное лечение — медикамен­тозное. Дозы большинства психотропных средств, назначаемых больным предстарческого возраста, составляют 2/3—1/2 средних доз соответствующих препаратов, применяемых у лиц молодого и среднего возраста. При лечении престарелых дозы психофарма­кологических средств уменьшаются до 1/3, а чаще до 1/4, по срав­нению с дозами, используемыми у больных зрелого возраста.

Больным инволюционной депрессией показано сочетание антиде­прессантов седативного или сбалансированного действия (амитрипти-лин, анафранил, рекситин, паксил) с нейролептиками. При ажитиро-ванной депрессии используются нейролептики седативного действия (тизерцин, азалептин, пропазин). Наличие бредового компонента в структуре депрессивного психоза является основанием для назначения нейролептических средств с антипсихотическим действием — трифта-5ина, этаперазина, клопиксола в малых дозах, галоперидола в малых дозах, рисполепта. Во многих случаях оправдано назначение эглонила, учитывая его антидепрессивные и противобредовые свойства.

У больных инволюционного возраста с глубокой и с гойкой де­прессией, бредом Котара при неэффективности психофармакоте­рапии и отсутствии соматических и неврологических противопо­казаний используют электросудорожную терапию (6—10 сеансов).

При бредовых психозах и галлюцинозах применяют нейро­лептические средства с антипсихотическим эффектом.

398 Часть III. Частная психиатрия

Существенное место в комплексной терапии функциональ­ных психозов позднего возраста принадлежит коррекции сомати­ческой патологии, возрастных недугов и уходу за физически не­мощными, неспособными к самообслуживанию больными. Пси­хотерапия в форме успокаивающих и ободряющих бесед и житей­ских рекомендаций играет вспомогательную роль. Она направле­на на восстановление и закрепление социальных связей

Профилактика функциональных психозов позднего возраста заключается прежде всего в предупреждении патологического климакса, преждевременного или быстропрогрессирующего ста­рения и возрастных недугов Профилактическое значение имеют все мероприятия, повышающие устойчивость стареющей лично­сти к биологическим и психологическим стрессам, достаточная активность после прекращения трудовой деятельности, замена утраченных интересов новыми, доступными по возрасту увлече­ниями, сохранение социальных связей.

Экспертиза. Больные функциональными психозами позднего возраста нетрудоспособны В случае совершения правонаруше­ния признаются невменяемыми.

27.2.3. Сенильные и пресенильные деменции (атрофические заболевания головного мозга)

К сенильным и пресенильным деменциям относят состоя­ния прогрессирующего тотального слабоумия с началом в по­зднем возрасте, которые обусловлены церебрально-атрофичес-ким процессом.

Наряду с разным возрастом начала сенильные и пресениль­ные деменции имеют ряд клинических и патологоанатомических отличии. Особенно значима в практическом отношении сениль-ная деменция.

27.2.3.1. Сенильная деменция (старческое слабоумие)

Клинические проявления и динамика. Сенильное слабоумие обычно развивается в возрасте 65-85 лет, хотя возможно и более раннее и более позднее начало Начало болезни почти всегда мед­ленное, малозаметное, с характерологических изменений. Эти изменения напоминают личностные сдвиги, свойственные есте­ственному старению, но отличаются от последних выраженнос­тью, утрированностью, более быстрым прогрессированием На инициальном этапе индивидуальные психологические особенно­сти заостряются, а в дальнейшем сглаживаются Наступают пато­логические изменения личности, типичные именно для старчес­кого слабоумия (сенильная психопатизация личности). Больные становятся в характерологическом отношении похожими друг на друга.

Глава 27. Психические расстройства позднего возраста 399

Им свойственны карикатурный эгоцентризм, черствость, ску­пость, собирательство старых ненужных вещей. Пропадают преж­ние интересы и увлечения Одновременно растормаживаются элементарные биологические потребности Неумеренно усилива­ется аппетит. Появляется своеобразная гиперсексуальность в ви­де повышенного интереса к молодым лицам противоположного пола, склонности к разговорам на эротические темы, а иногда и попыток развратных действии с малолетними. Преобладает угрю­мо-раздражительное настроение. В целом душевная жизнь стано­вится все более примитивной, однообразной.

Уже на начальном этапе заболевания возникают признаки мнестико-интеллектуальнои недостаточности, которая неу­клонно нарастает, выступает на первый план и со временем достигает уровня глубокого слабоумия, распада всей психиче­ской деятельности.

Прежде всего страдает механическая память. Далее выявляется фиксационная амнезия, приводящая сначала к дезориентировке во времени, а затем и в окружающей обстановке. Значительно позд­нее расстраивается ориентировка в собственной личности, иногда доходящая до неузнавания собственного отражения в зеркале. По­следующие расстройства памяти развиваются по закономерностям прогрессирующей амнезии Запасы памяти утрачиваются в направ­лении от недавно приобретенных, менее прочных знании и навы­ков, ко все более старым и автоматизированным Со временем па­мять опустошается настолько, что больные не знают, где они живут, сколько у них детей, не помнят их имен, не могут назвать свои воз­раст, профессию. Пробелы в памяти часто заполняются ложными воспоминаниями (замещающими конфабуляциями).

Нарушения мышления, начинающиеся с трудностей при аб­страгировании и обобщении, установлении причинно-следствен­ных связей, также постоянно нарастают и доходят до непонима­ния простейших вопросов, невозможности осмысления окружа­ющей обстановки. Речь сравнительно долго остается упорядочен­ной, однако со временем и она грубо расстраивается, превращает­ся в бессмысленную болтливость.

Восприятие постепенно становится все более нечетким, рас­плывчатым.

У части больных возникает «сдвиг ситуации в прошлое». У них полностью утрачивается память о последних годах, десятилетиях, а затем и большей части своей жизни. Одновременно оживляют­ся воспоминания о далеком прошлом. Больные погружаются в воспоминания о юности, молодости и в этом ракурсе восприни­мают и оценивают происходящее вокруг них. Утверждают, что им не 80 лет, а 20, что недавно вышли замуж и имеют малолетних де-

400 Часть III. Частная психиатрия

теи. Обстановку больничной палаты принимают за квартиру, в которой когда-то жили Узнают в окружающих давно умерших родственников, друзей

Характерно извращение формулы сна: продолжительный дневной сон сочетается с ночной бессонницей, сопровождаю­щейся суетливостью, бесцельными хождениями Ночью нередко возникают эпизоды спутанного сознания с ложной ориентиров­кой, сборами в дорогу, попытками ухода.

Настроению на более ранних этапах свойственны угрюмость, постоянное недовольство, ворчливость, которые позднее сменя­ются тупой беспечностью, эйфорией.

Поведение больных в начале ослабоумливающею церебраль-но-атрофического процесса относительно упорядоченное. По­степенно они становятся все более суетливыми, бестолковыми, беспомощными в житейских делах, неспособными к самообслу­живанию и неряшливыми Нередко больные внезапно уходят из дома и не могут найти дорогу назад, наполняют жилье газом, за­топляют его, совершают поджоги.

Течение сенильнои деменции непрерывно- или волнообраз-нопрогрессирующее. Нередко отмечается разрыв между глубоким распадом психической деятельности и относительной физичес­кой сохранностью

Часть больных доживают до стадии маразма На этой стадии они почти неподвижны, безучастны, лежат в эмбриональной по­зе, практически недоступны общению, речевому контакту. Сохра­няются лишь некоторые жизненные биологические потребности.

Смерть чаще наступает в ходе интеркуррентных заболеваний. От появления начальных признаков старческого слабоумия до ле­тального исхода проходит 2—10 лет.

Психозы у больных сенильнои деменцией. У большинства боль­ных старческим слабоумием психотических расстройств не отме­чается {простая форма сенильнои деменции). Примерно у 10% больных возникают психозы {психотическая форма старческого слабоумия). Психоз обычно развивается на относительно ранних этапах болезни. Чаще встречается мелкомасштабный бред ущер­ба, преследования, ограбления, отравления. Реже возникают гал­люцинозы, галлюцинаторно-бредовые состояния, парафренные состояния с бредом и конфабуляциями фантастического содер­жания. По мере прогрессирования слабоумия продуктивная пси­хотическая симптоматика становится все более скудной, фраг­ментарной и в итоге исчезает

27.2.3.1.1.Рубрификация в МКБ-10

Сенильная деменция включена в раздел «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» Она

Глава 27 Психические расстройства позднего возраста 401

введена в подраздел «Деменция при болезни Альцгеимера» как ее вариант с поздним началом.

Этиология, патогенез и патологическая анатомия. Многие ге-ронтопсихиатры относят сенильную деменцию к ^щогенно-ор-ганическим психическим заболеваниям и рассматривают ее как выражение патологического старения всего организма и мозга.

Определенное значение в развитии сенильнои деменции при­дается наследственным факторам. Доказано, что риск возникно­вения сенильнои деменции у родственников больных старческим слабоумием существенно выше, чем у остального населения

Известная роль в развитии сенильнои деменции отводится тяжелым соматическим заболеваниям Предполагается, что возникновению сенильнои деменции способствуют возрастная недостаточность иммунных систем и аутоиммунные процессы, приводящие к деструктивным изменениям в центральной нерв­ной системе.

Анатомической основой сенильнои деменции являются диф­фузная атрофия коры головного мозга и ряд сопутствующих ей морфологических изменений. При патологоанатомическом ис­следовании обнаруживают уменьшение массы головного мозга до 1000 г и менее, истончение извилин и расширение борозд, расши­рение желудочков мозга вследствие внутренней гидроцефалии, вторичное сдавление гипофиза.

Микроскопические исследования показывают, что количество нервных клеток значительно уменьшено Определяются сморщива­ние или набухание клеток паренхимы мозга, дистрофические и не­кротические изменения в них Для мозга больных сенильнои демен-цией особенно характерны множественные сенильные бляшки, кото­рые представляют собой пораженные амилоидозом участки нервной ткани Кроме того, в нейронах коры мозга встречаются своеобразные изменения нейрофибрилл (альцгеимеровские нейрофибриллы)

Сходные морфологические сдвиги нередко обнаруживают и при макро- и микроскопическом исследовании головного мозга лиц, умерших в старческом возрасте, но не страдавших сенильнои деменцией Однако у них отмеченные изменения носят менее ре­гулярный и выраженный характер.

Диагноз. Основанием для диагностики сенильнои деменции является возникающее в старости и неуклонно нарастающее обеднение всей психической деятельности, которое в течение не­скольких лет приводит к тотальному слабоумию, а в дальнейшем и к маразму. Существенное диагностическое значение имеют вы­являемые при компьютерной и магнитно-резонансной томогра­фии признаки диффузной атрофии коры головного мозга, внут­ренней гидроцефалии в виде расширения мозговых желудочков.

402 Часть III. Частная психиатрия

Распространенность. Сенильная деменция относится к частым формам психической патоложи позднего возраста. Старческим слабоумием страдает 5—10% всех лиц старше 65 лет В группах по­зднего возраста с увеличением возраста риск возникновения се-нильной деменции растет. Среди больных старческим слабоуми­ем женщин в 2 раза больше, чем мужчин

Прогноз сенильных деменции крайне неблагоприятный в свя­зи с неизбежностью возникновения глубокого слабоумия, мараз­ма и гибелью больных в пределах 8—10 лет от появления первых клинических признаков деменции. Несколько лучше прогноз при особенно позднем начале старческой деменции (после 80—85 лет). В этих случаях темп нарастания слабоумия более медленный.

Лечение, уход и профилактика. Больные старческим слабоуми­ем прежде всего нуждаются в наблюдении и уходе. Необходимо обеспечить больным диетическое питание, следить за регулярно­стью физиологических отправлений, чистотой кожи, добиваться посильной двигательной активности и по возможности привлече­ния к простейшим формам деятельности Должен быть обеспечен постоянный контроль за поведением больных, поскольку они мо­гут совершать опасные поступки

Эффективная терапия сенильной деменции не разработана Остановить ослабоумливающий процесс не удается.

В основном применяется симптоматическое лечение, направ­ленное на поддержание деятельности сердечно-сосудистой систе­мы и других жизненно важных соматических функций Использу­ются витамины и лекарственные средства, предназначенные для коррекции возрастных недугов

В настоящее время на более ранних этапах сенильно-атрофи-ческого процесса иногда используют курсовое лечение высокими дозами церебролизина, сермионом, амиридином, которое у части больных приводит к приостановке прогрессирования болезни и даже к ослаблению м нести ко-интеллектуальной недостаточнос­ти. Однако улучшение состояния всегда бывает преходящим

При возникновении психозов применяют лучше переноси­мые нейролептики (сонапакс, хлорпротиксен, этаперазин, рисполепт) и мягкие антидепрессанты (пиразидол, коаксил, ципрамил). Дозы большинства психотропных средств должны со­ставлять не более 1/3—1/4 средних доз, используемых у больных зрелого возраста. При более выраженной сенильной психопати-зации, старческой суетливости используют малые дозы сонапак-са, хлорпротиксена, неулептила.

Больные сенильной деменцией нуждаются в госпитализации лишь при возникновении психоза или грубых расстройствах по­ведения. Следует учитывать, что всякое изменение привычного

Глава 27 Психические расстройства позднего возраста 403

уклада жизни, включая помещение в больницу, может способст­вовать ухудшению психического и физического состояния боль­ных старческим слабоумием, приближению летального исхода.

Реальные меры профилактики сенильных деменции не изве­стны. Определенное профилактическое значение может иметь своевременная эффективная терапия соматической патологии у лиц позднего возраста.

Экспертиза. Больные сенильнои деменциеи нетрудоспособ­ны; нуждаются в уходе и недееспособны В случае совершения противоправных действии признаются невменяемыми. 27.2.3.2. Пресенильные деменции

Пресенильные деменции — сборная группа развивающихся в предстарческом возрасте состояний слабоумия, обусловленных атрофией мозга. В рамках пресенильных деменции выделяют ряд самостоятельных нозологических форм, среди которых ведущее место с учетом их большей встречаемости принадлежит болезням Альцгеимера и Пика. Другие заболевания, относящиеся к пресе-нильным деменциям (хорея Гентингтона, болезнь Паркинсона), диагностируются очень редко.

Болезнь Альцгеимера. Заболевание описано А.Альцгеимером в 1906 г. Оно развивается в возрасте 45—65 лет, чаще всего в 55—60 лет.

Дебют болезни медленный, течение — прогредиентное Осла-боумливающии процесс начинается с мнестических нарушений в виде ослабления памяти на текущие события, которое постепен­но переходит в фиксационную амнезию, а затем в прогрессирую­щую амнезию Возникает глубокая амнестическая дезориенти­ровка. В течение нескольких лет почти полностью опустошаются запасы знаний и умении. В отличие от старческой деменции для болезни Альцгеимера не характерны конфабуляции, сдвиг ситуа­ции в прошлое.

Параллельно с расстройствами памяти нарастают нарушения мышления Они начинаются с затруднений в более сложной ана-литико-синтетической деятельности, а заканчиваются полной интеллектуальной беспомощностью В итоге выявляется глубокое слабоумие.

На ранних этапах болезни нередко возникают продуктивные психотические расстройства в виде мелкомасштабного бреда ущер­ба, отравления, ревности, реже — в форме галлюциноза. У многих больных отмечаются эпилептиформные припадки

Одна из особенностей болезни Альцгеимера, по сравнению с сенильнои деменциеи, состоит в том, что на ее начальной стадии сохраняется сознание собственной несостоятельности, болезнен­ной измененности, которому сопутствуют тревога и растерянность, позднее сменяющиеся безучастностью, полным равнодушием.

404 Часть III. Частная психиатрия

Самое существенное клиническое своеобразие болезни Альц-геймера заключается в сочетании усиливающейся интеллектуаль-но-мнестическои недостаточности с нарастающими расстройст­вами высших корковых функции — речи, чтения, письма, счета, гнозиса и праксиса

Первые признаки неврологических нарушений корковых функций часто удается обнаружить уже на ранних этапах заболе­вания (Гаврилова СИ.) Они выражаются в затрудненном осмыс­лении чужой речи, в нечеткости произношения, затруднениях и ошибках при письме, чтении, счете, забывании названий отдель­ных предметов. Указанные нарушения интенсивно прогрессиру­ют и сменяются сенсорной, амнестическои и агностической афа­зией. Речь становится все более дизартричной, все большее место в ней занимают стереотипные речевые обороты, междометия, вводные слова. Происходят задержки при произнесении началь­ных букв и слогов, многократное повторение их (логоклоничес-кое заикание). В дальнейшем активная речь ограничивается бес­смысленным повторением обрывков слов или отдельных звуков Почти полностью утрачиваются способности чтения, письма, счета.

Начальная неловкость движений со временем превращается в неспособность к наиболее автоматизированным, жизненно необ­ходимым действиям. Больные как бы разучиваются вставать, са­диться, ходить. Они молча лежат, почти не меняя положения.

Продолжительность болезни от 1—2 до 8—10 лет Смерть чаще наступает в ходе присоединившейся респираторной инфекции.

Болезнь Пика. Заболевание описано А Пиком в конце XIX ве­ка. Оно обычно начинается постепенно в возрасте 40—65 лет. Осо­бенно часто его первые проявления возникают в 55—60 лет

На начальной стадии болезни Пика, в отличие от болезни Альцгеймера, преобладают эмоционально-волевые нарушения, а не расстройства интеллектуально-мнестической сферы. Особенно характерна аспонтанносты безучастность, пассивность, отсутст­вие внутренних побуждений к деятельности при сохраняющейся способности к действиям под влиянием стимулов извне Реже вы­являются симптомокомплекс, клинически сходный с картиной прогрессивного паралича, в виде снижения морально-этического уровня личности, беспечности, эйфории, расторможения влече­ний, некритического отношения к собственному поведению (псевдопаралитический синдром)

Одно из отличий болезни Пика от болезни Альцгеймера за­ключается в преобладании нарастающей интеллектуальной недо­статочности (ослабление способностей к обобщению и абстра­гированию, построению адекватных суждений и умозаключений,

Глава 27. Психические расстройства позднего возраста 405

установлению причинно-следс!венных зависимостей) над расст­ройствами памяти Выраженные нарушения памяти возникают поздно, амнестическая дезориентировка отсутствует Значитель­но реже, чем при болезни Алыдгеимера, возникают галлюцина-торно-бредовая симптоматика и эпилептиформные припадки.

При болезни Пика среди проявлении тотального слабоумия ведущее место занимают расстройства речи, тогда как характер­ные для болезни Альцгеимера нарушения гнозиса и праксиса вы­ражены значительно меньше

Расстройства речи, начинаясь с затрудненного понимания чу­жой речи, смыслового и грамматического упрощения, обеднения собственной речи, со временем переходят в речевую беспомощ­ность. Речь насыщается персеверациями, эхолалиями, постепенно утрачивает фразовый характер, сводится к бессмысленному повто­рению одних и тех же словосочетании и слов («стоячий симптом», типичный именно для болезни Пика). Позднее наступает мутизм.

У части больных развивается маразм Больные умирают в ре­зультате вторичных инфекции спустя 5—6 лет от начала ослабоум-ливающего церебрально-атрофического процесса.

27.2.3.2.1. Рубрификация в МКБ-10

Болезнь Альцгеимера включена в раздел «Органические, включая симптоматические, психические расстройства», в рубри­ку «Деменция при болезни Альцгеимера с ранним началом» Бо­лезнь Пика рубрифицирована в том же разделе под названием «Деменция при болезни Пика»

Этиология, патогенез и патологическая анатомия. В этиологии болезней Альцгеимера и Пика определенное значение придается генетическим факторам. У большинства больных пресенильными деменциями наследственность психопатологически не отягоще­на. Вместе с тем выявляются семейные случаи болезней Альцгей-мера и Пика. Для родителей, братьев и сестер лиц, страдающих болезнями Альцгеимера и Пика, риск возникновения пресениль-ной деменции выше, чем в общем населении.

При этих формах психической патологии обнаружены разно­образные отклонения в синтезе белков и их функциях на клеточ­ном уровне, установлены нарушения взаимодействия неиротран-смиттерных систем, сниженная концентрация ацетилхолина, ка-техоламинов и повышенное содержание некоторых микроэле­ментов в мозговых тканях. С этими биохимическими сдвигами гипотетически связывают атрофию головного мозга, являющую­ся анатомической основой болезней Альцгеимера и Пика

Церебральные патоморфологические изменения при болезни Альцгеимера сходны с таковыми при сенильной деменции. Их наиболее существенная особенность заключается в избиратель-

406 Часть III. Частная психиатрия

ном, а не диффузном характере церебрально-атрофического про­цесса, который при болезни Альцгеймера преимущественно ло­кализуется в височных и теменных долях. Избирательность моз­говой атрофии сочетается с ее большей выраженностью.

Как и при старческом слабоумии, микроскопически опреде­ляется значительное количество сенильных бляшек. Именно для этого заболевания особенно характерны своеобразные патологи­ческие изменения в нейрофибриллах (альцгеймеровское пере­рождение нейрофибрилл).

При болезни Пика, как и при болезни Альцгеймера, атрофия мозга избирательна, но имеет иную локализацию. В атрофичес-кий процесс предпочтительно вовлекаются наряду с височными лобные, а не теменные доли.

Микроскопические изменения в мозге существенно отлича­ются от микроскопической картины болезни Альцгеймера. Стар­ческие бляшки и альцгеймеровские нейрофибриллы, как прави­ло, не обнаруживаются. Определяются атрофия и гибель части корковых нейронов и набухание нервных клеток за счет особых внутриклеточных образований (телец Пика), а также накопление липоидов в клетках паренхимы мозга и глиоцитах.

Диагностика. Распознавание пресенильных деменций осно­вывается на возникновении в предстарческом возрасте прогрес­сирующего слабоумия тотального типа. Более раннему выявле­нию типичных для этих заболеваний интеллектуально-мнестиче-ских нарушений и расстройств высшей корковой деятельности способствует применение экспериментально-психологических методик. Диагностическое значение имеет компьютерная томо­графия, обнаруживающая атрофию головного мозга, внутреннюю гидроцефалию, расширение желудочков мозга. При разграниче­нии болезней Альцгеймера и Пика учитывают их клинические особенности, приведенные выше, и различия в локализации моз­гового атрофического процесса, определяемые при помощи ком­пьютерной томографии (атрофия преимущественно теменных и височных областей при болезни Альцгеймера и лобно-височных при болезни Пика).

Распространенность. Заболеваемость и болезненность пресе-нильными деменциями изучены недостаточно. Есть данные, что риск возникновения пресенильных деменций равен 0,1%. Среди всех госпитализированных в психиатрические стационары лица, страдающие болезнью Альцгеймера, составляют 0,3—0.5%. Бо­лезнь Пика встречается в 2—4 раза реже болезни Альцгеймера. Эти болезни диагностируются значительно реже, чем сенильное слабоумие. Среди лиц с болезнями Альцгеймера и Пика женщин существенно больше, чем мужчин.

Глава 27. Психические расстройства позднего возраста 407

Прогноз пресенильных деменций крайне неблагоприятный вследствие фатального и быстрого распада психической деятель­ности и наступления смерти в ближайшие несколько лет от нача­ла болезни.

Лечение и профилактика. Лечение болезней Альщеимера и Пика практически не отличается от терапии сенильнои демен­ций. Методы лечения, способные надолго замедлить или остано­вить ослабоумливающий процесс, пока не найдены. Проводится терапия сопутствующих соматических заболевании и возрастных недугов, отдаляющая в части случаев летальный исход. Психо­тропные средства в малых дозах назначаются при вожикновснии психоза, более грубых расстройствах поведения и нарушениях сна. Исключительно важен системашческии уход за больными.

Экспертиза. Больные пресенильными деменциями нетру­доспособны, неспособны к самообслуживанию и недееспо­собны. В случае совершения правонарушений они признаются невменяемыми.