И двенадцатиперстной кишки

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЙ: Путём выяснения жалоб, развития заболевания, клинического разбора с применением дополнительных методов инструментального исследования, а также рентгенологических данных установить диагноз болезни.

Особое внимание следует обратить на осложнения язвенной болезни. Остановиться на важности выработки показаний для оперативного лечения. Разобрать особенности оперативной тактики, а также методов хирургического лечения с учётом локализации язвы, длительности заболевания, общего состояния и возраста больного, показателей желудочной секреции.

Указать на особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, прогноз и экспертизу трудоспособности.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

· Анатомию, физиологию, кровоснабжение, иннервацию желудка и двенадцатиперстной кишки

· Этиологию, патогенез язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

· Классификацию язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

· Клинику, диагностику язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

· Клинику, диагностику осложнений язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

· Оперативные методы лечения

· Тактику хирурга при кровотечении, перфорации, стенозе выходного отдела желудка и 12-перстной кишки

· Предоперационную подготовку и послеоперационное ведение оперированных больных

· Отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

· Собрать подробный анамнез и выявить симптомы язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

· При обследовании живота выявить:

1. Шум плеска

2. Болезненные точки Крювелье – Боаса

3. Исчезновение печеночной тупости

· Интерпретировать гастрограммы, анализ желудочного сока, рН-метрию

· Дифференцировать язвенную болезнь со следующими заболеваниями:

1. Хронический холецистит

2. Хронический панкреатит

3. Хронический гастрит

4. Хронический аппендицит

5. Хронический колит

· При осложнениях уметь дифференцировать:

1. Острый холецистит

2. Острый панкреатит

3. Острый аппендицит

4. Кишечная непроходимость

5. Почечная колика

· Принимать участие при ФГДС

Тесты

Для уточнения диагноза кровоточащей язвы желудка в первую очередь необходимо сделать:

а) Анализ кала на скрытую кровь

б) Контрастную рентгеноскопию желудка

в) Анализ желудочного сока на скрытую кровь

* г) Фиброгастроскопию

д) Определение гемоглобина и гематокрита

В первые часы при начавшемся желудочном кровотечении может иметь место:

а) Мелена

б) Симптом мышечной защиты

в) Рвота желудочным содержимым цвета "кофейной кишки"

г) Брадикардия

* д) Коллапс

Наиболее характерным для острой язвы 12-перстной кишки являются:

а) Пожилой возраст больного

* б) В анамнезе прием аспирина или кортикостероидов

в) Сильные, приступообразные сезонные боли в эпигастрии

г) Рвота пищей, приносящая облегчение

д) Шум плеска в желудке

Больной, страдающий кровоточащей язвой желудка, после проведенной терапии выведен из шока. Однако, проводимые консервативные мероприятия не позволяют добиться надежного гемостаза.

В этом случае необходима:

* а) Лапаротомия и резекция желудка

б) Наложение гастростомы

в) Применение гастростомы

г) Продолжать консервативную терапию, включая применение диеты Мейленграхта

д) Лапаротомия, наложение гастроэнтероанастомоза, обкалывание кро-

воточащего сосуда

При язвенной болезни, осложненной кровотечением, рвота содержимым же-

лудка цвета "кофейной гущи" может наблюдаться при всех следующих локализа-

циях язвы, кроме:

а) Малой кривизны желудка

б) Кардиального отдела желудка

в) Антрального отдела желудка

г) Нижнего отдела пищевода

*д)Постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки

При перфоративной язве желудка необходимо провести:

* а) Немедленную лапаротомию и в зависимости от состояния брюшины

решить вопрос о характере операции

б) Операцию после интенсивной терапии, коррекции белкового и мине-

рального обмена

в) Контрастное и гастроскопическое исследование желудка, повтор-

ные промывания желудка с раствором соляной кислоты

д) Консервативную терапию с последующей операцией в интервале 3-6

недель

Стимулятором выделения соляной кислоты обкладочными клетками желудка являются:

* а) Гастрин

* б) Гистамин

* в) Возбуждение блуждающего нерва

* г) Повышение уровня кальция в крови

К симптомам стенозирующей язвы двенадцатиперстной кишки относятся все

перечисленные, кроме:

а) Рвоты

б) Шума плеска над проекцией желудка

* в) Наличия чаш Клойбера

г) Отрыжки

д) Похудения

Для подготовки больного к операции по поводу стеноза желудка язвенного происхождения необходимо выполнить все следующие мероприятия, кроме:

* a) Назначения соляной кислоты с пепсином в большом количестве

б) Промывания желудка

в) Введения растворов электролитов

г) Введения белковых растворов

У больного с язвой луковицы двенадцатиперстной кишки при исследовании желудочной секреции выявлены: высокая секреция и кислотность в базальной и цефалической фазах и нормальная кислотность в желудочной фазе. Наиболее рациональной операцией в этом случае является:

а) Субтотальная резекция желудка

* б) Ваготомия с пилоропластикой

в) Ваготомия без дренирующей операции

г) Резекция на выключение

д) Наложение гастроэнтероанастомоза

Резекция на выключение может быть выполнена:

* а) При низкой постбульбарной язве

* б) При пенетрации язвы в печеночно-дуоденальную связку

* в) При плотном воспалительном инфильтрате в области двенадцатипер-

стной кишки

Наиболее информативным при дифференциальной диагностике между язвой желудка и изъязвившейся карциномой является:

а) Анализ желудочного сока

б) Исследование кала на скрытую кровь

в) Проведение гистаминовой пробы

г) Положительный эффект на противоязвенный курс лечения

* д) Эзофагогастроскопия с биопсией

При рентгенологическом исследовании желудка выявлено неподвижное инородное тело.

В данном случае необходимо:

а) Назначить вазелиновое масло

б) Назначить прием минеральной воды

в) Выписать больного на амбулаторное наблюдение

* г) Назначить эзофагогастроскопию

д) Назначить рентгенологический контроль

При сочетании алкогольной интоксикации с перфорацией гастродуоденальных язв возникают определенные диагностические трудности, обусловленные:

* а) Снижением болевого синдрома, что приводит к угасанию рефлексов

со стороны передней брюшной стенки

б) Поздней обращаемостью

в) Возможностью психозов

г) Возможностью суицидальных попыток

д) Всем перечисленным

Наиболее достоверными клиническими проявлениями перфоративной язвы же-

лудка являются:

а) Рвота

б) Желудочное кровотечение

* в) Напряжение передней брюшной стенки, отсутствие печеноч ной тупости

г) Частый жидкий стул

д) Икота

Злокачественную трансформацию наиболее часто претерпевают:

а) Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки

б) Постбульбарные язвы

* в) Язвы малой кривизны желудка

г) Язвы большой кривизны желудка

д) Язвы всех указанных локализаций

К абсолютным показаниям к хирургическому лечению язвенной болезни желудка являются все перечисленные, кроме:

а) Перфорации

б) Кровотечения, не останавливаемого консервативными методами

в) Малигнизации

* г) Большой глубины "ниши" пенетрирующей язвы, выявляемой при рен-

тгенологическом исследовании

д) Декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка

Напряжение мышц в правой подвздошной области, нередко возникающее при

прободной язве двенадцатиперстной кишки, можно объяснить:

* а) Затеканием содержимого по правому боковому каналу

б) Рефлекторными связями через спинно-мозговые нервы

в) Скоплением воздуха в брюшной полости, в частности в правой под-

вздошной области

г) Развивающимся разлитым перитонитом

д) Висцеро-висцеральным рефлексом с червеобразного отростка

Срочное хирургическое вмешательство требуется при следующих осложнениях язвенной болезни:

а) Остановившееся желудочное кровотечение

* б) Перфоративная язва

в) Пенетрирующая язва

г) Стеноз выходного отдела желудка

д) Малигнизированная язва

Экономная резекция желудка, выполненная по поводу язвенной болезни,чаще приводит к возникновению:

а) Демпинг-синдрома

б) Гипогликемического синдрома

в) Синдрома "малого желудка"

* г) Пептической язвы анастомоза

д) Синдрома приводящей петли

Язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки необходимо дифференцировать

со всеми следующими заболеваниями, кроме:

а) Хронического холецистита

б) Хронического колита

в) Хронического аппендицита

г) Хронического панкреатита

* д) Мезоаденита

Для хронической язвы двенадцатиперстной кишки не является характерным осложнением:

а) Кровотечение

* б) Малигнизация

в) Перфорация

г) Пенетрация в поджелудочную железу

д) Стенозирование выходного отдела желудка

Относительными показаниями к операции при язвенной болезни желудка являются все перечисленные, кроме:

а) Больших размеров язвы

б) Язвы большой глубины (пенетрирующей)

* в) Низкой кислотности желудочного сока

г) Безуспешности консервативного лечения

д) Каллезной язвы

К характерным признакам стеноза привратника относятся все перечисленные, кроме:

* а) Желтухи

б) Шума плеска натощак

в) Похудания

г) Отрыжки "тухлым"

д) Болей в эпигастрии распирающего характера

Характерными жалобами для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки являются все перечисленные, кроме:

а) Болей через 1-1.5 часа после приема пищи

* б) Желтухи

в) Иррадиации болей в поясничную область

г) Ночных болей

д) Рвоты

Наиболее частой локализацией прободений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки является:

* а) Двенадцатиперстная кишка

б) Пилорический отдел желудка

в) Малая кривизна желудка

г) Большая кривизна желудка

д) Кардиальный отдел желудка

Задачи

Больной 50 лет доставлен в клинику через сутки после возникновения резких, кинжальных болей в эпигастрии. После осмотра дежурный врач установил диагноз прободной язвы желудка. Больной был срочно оперирован. При вскрытии брюшной полости установлено, что в ней содержится около 1,5 литра гнойного выпота, петли кишечника умеренно вздуты и гиперемированы, покрыты массивными фибринозными отложениями. В области привратника, на передней стенке желудка, имеется перфорационное отверстие диаметром 0,5см, из которого изливается желудочное содержимое.

Какое оперативное вмешательство необходимо сделать больному?

Ушивание прободной язвы

У больного 37 лет, не имевшего раньше каких-либо жалоб со стороны желудка, наступила перфорация язвы двенадцатиперстной кишки. При лапаротомии обнаружено прободное отверстие размером 0,4r0,5 см на передней поверхности двенадцатиперстной кишки, без выраженной воспалительной инфильтрации вокруг.

Каков должен быть вид операции?

Ушивание прободной язвы.

Селективная ваготомия. или СПВ

Больной 39 лет поступил в хирургическое отделение через 4 часа после перфорации язвы пилорического отдела желудка. Срочно оперирован. При ушивании прободного отверстия наступило сужение выхода из желудка.

Какое оперативное пособие вы примените в данном случае?

Наложение гастроэнтероанастомоза

У больного наступило прободение длительно существующей язвы желудка. Доставлен в клинику через 2 часа после прободения. Из анамнеза установлено, что больной в последние месяцы сильно похудел, отмечает понижение аппетита. На операции отмечается значительная инфильтрация краев язвы, местами края хрящевой плотности. Решить вопрос – имеется ли малигнизация язвы или нет – оказалось невозможным.

Какую следует предпринять операцию?

Резекция желудка

Больного 61 года оперируют с предварительным диагнозом: перфоративная язва желудка. Во время лапаротомии и тщательной ревизии брюшной полости перфорации не обнаружено.

Что следует предпринять?

Осмотреть забрюшинную часть 12-перстной кишки.

Исключить заболевание органов забрюшинного пространства

В клинику доставлен больной в бессознательном состоянии с приступами клонических судорог. По словам жены, больной много лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. За последние 2 месяца у больного наблюдались частые ежедневные рвоты, и он за этот период сильно похудел.

Объективно: больной истощен, обезвожен, в эпигастральной области имеется пигментация и определяется шум плеска.

Какой диагноз может быть поставлен?

С чем связано такое тяжелое состояние больного, в картине которого наблюдаются судороги?

Как следует лечить больного, начиная с момента поступления?

Стеноз выхода из желудка язвенной этиологии.

Гипохлоремией.

Коррекция водно-электролитного обмена и КЩР.

Операция – резекция желудка или гастроэнтероанастомоз

Больной 29 лет поступил в клинику третий раз за 2 года по поводу желудочного кровотечения язвенной этиологии. Применением комплекса консервативных мероприятий кровотечение было остановлено.

Какова ваша тактика в лечении больного?

Резекция желудка

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Анатомия и физиология желудка

2. Кровоснабжение, иннервация, лимфатическая система желудка

3. Классификация язвенной болезни

4. Современная теория, объясняющая возникновение язвенной болезни

5. Клиника язвенной болезни

6. Методы определения желудочной секреции

7. Основные методы диагностики язвенной болезни

8. Осложнения

9. Клиника и основные методы диагностики перфорации язвы желудка

10. Лечение перфоративной язвы

11. Прикрытая перфорация

12. Клиника и диагностика стенозирующих язв, методы лечения

13. Вопросы предоперационной подготовки

14. Клиника и диагностика перехода язвы в рак

15. Клиника и диагностика, дифференциальный диагноз язвенной болезни, осложнённой кровотечением

16. Дифференциальный диагноз желудочно-кишечного кровотечения

17. Лечение язвенной болезни, осложнённой кровотечением

18. Относительные и абсолютные показания для оперативного лечения язвенной болезни.

19. Особенности предоперационной подготовки

20. Методы резекции желудка

21. Показания для выполнения ваготомии

22. Дифференциальный диагноз язвенной болезни

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Березов Е.Л. Хирургия желудка и 12-перстной кишки

2. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии

3. Розанов Б.С. Желудочные кровотечения и их хирургическое лечение

4. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. Киев: Здоровье, 1987. 567с.

5. Руководство и учебники по хирургическим болезням

6. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. М.: Медицина. 1996. 254с.

РАК ЖЕЛУДКА

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЙ: Путём выяснения жалоб, развития заболевания, клинического разбора с применением дополнительных методов инструментального и рентгенологического исследования установить диагноз болезни, дифференцировать рак желудка от различных форм гастрита, полипоза желудка, язвенной болезни, хронического холецистита, панкреатита, колита. Особо следует обратить внимание на ранние выявления ракового процесса, учитывая синдром малых признаков. Разобрать особенности оперативной техники, а также методов производства радикальных, расширенных и паллиативных операций. Указать на особенности предоперационной подготовки и послеоперационного введения больных, прогноз и экспертизу нетрудоспособности.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

· Современные теории этиологии и патогенеза рака желудка

· Пути метастазирования рака желудка по Мельникову

· Клиническую, гистологическую и морфологическую классификацию рака желудка

· Клинику рака желудка в зависимости от его локализации

· Современные методы диагностики рака желудка и его метастазов

· Принципы и методы дифференциальной диагностики рака желудка

· Показания и противопоказания к хирургическому лечению и выбор метода операции в зависимости от стадии и локализации рака

· Понятие о радикальной и паллиативной, расширенной и комбинированной операции, пробной лапаротомии

· Основы до- и послеоперационного ведения больных с опухолями желудка

· Результаты операций при различных стадиях рака желудка

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

· Правильно собрать анамнез у больного раком желудка, выявить жалобы, характерные для той или иной локализации опухоли

· Произвести физикальное обследование больного и правильно оценить его результаты

· Обосновать план обследования больного и оценить полученные данные

· Поставить диагноз, включая локализацию и стадию рака

· Провести дифференциальный диагноз рака желудка с предраковыми и другими заболеваниями

· Обосновать выбор вида операционного вмешательства и его объем в зависимости от стадии и локализации рака

Тесты

Определение границ опухоли при гастроскопии основано:

а) На визуальных признаках

б) На инструментальной пальпации

в) На морфологическом исследовании биопсийного материала

* г) На сочетании всех перечисленных признаков

Гастроэктомию из комбинированного доступа (абдомино-торокального) целесообразно выполнять:

а) При тотальном поражении желудка

б) При экзофитной опухоли проксимального отдела желудка

в) При инфильтративной опухоли любой локализации

* г) При распространении опухоли на пищевод независимо от типа ее роста

д) При любом типе роста опухоли, располагающейся в дистальной трети

желудка, с метастазами в кардиальные, правые и левые желудоч-

но-сальниковые, селезеночные, левые желудочные и поджелудочные

лимфоузлы

Субтотальная проксимальная резекция желудка должна выполняться:

а) При инфильтративной опухоли кардиального отдела желудка

* б) При экзофитной опухоли кардиального отдела желудка

в) При опухоли кардиального отдела желудка независимо от типа ее роста

г) При экзофитной опухоли субкардиального отдела желудка

При проксимальной субтотальной резекции желудка с резекцией пищевода наиболее целесообразно использовать:

а) Абдоминальный доступ

б) Торакальный доступ

* в) Комбинированный доступ

г) Абдоминальный доступ, дополненный сагиттальной диафрагмотомией

Паллиативная дистальная резекция желудка при злокачественных опухолях желудка может быть выполнена при:

* а) Декомпенсированном стенозе выходного отдела желудка

* б) Желудочном кровотечении

* в) Относительно удовлетворительном состоянии больного

* г) Отсутствии технических осложнений операции

При дистальной субтотальной резецкии желудка по поводу рака следует отдать предпочтение:

а) Формированию желудочно-кишечного анастомоза по Бильрот-I

* б) Формированию впередиободочного гастроэнтероанастомоза на длинной

петле с межкишечным анастомозом

в) Формированию позадиободочного гастроэнтероанастомоза на короткой

петле

При раннем раке желудка:

а) Специфические симптомы отсутствуют

б) Имеются специфические симптомы заболевания

* в) Симптомы представлены симптомами того заболевания, на фоне которо-

го возник рак желудка

г) "Синдром малых признаков" является ранним клиническим проявлением рака желудка

На выбор объема операции при раке желудка наименьшее влияние из перечисленных факторов оказывает:

а) Локализация опухоли

б) Тип роста опухоли

в) Гистологическая структура опухоли

* г) Возраст больного

По гистологическому строению рак желудка чаще всего является:

* а) Железистым раком

б) Плоскоклеточным раком

в) Смешанным железисто-плоскоклеточным раком

Позволяют заподозрить малигнизацию язвы желудка следующие из перечисленных признаков:

* а) Размеры язвенной ниши более 2 см в диаметре

* б) Длительное существование язвенной ниши или ее увеличение при однов-

ременном стихании характерных для язвенной болезни болей

* в) Снижение кислотности желудочного сока

Чаще малигнизируются язвы:

а) Выходного отдела желудка

б) Малой кривизны желудка

в) Большой кривизны желудка

* г) Тела желудка

д) Кардиального отдела желудка

Наиболее труден для диагностики:

а) Рак кардиального отдела желудка

* б) Рак дна желудка

в) Рак тела желудка

г) Рак выходного отдела желудка

Для рака желудка наиболее характерно метастазирование:

* а) Лимфогенным путем

б) Гематогенным путем

в) Имплантационным путем

Метастазы рака желудка в печени следует расценивать как:

а) Имплатационные метастазы

б) Ортоградные метастазы лимфогенные

в) Ретроградные метастазы лимфогенные

* г) Гематогенные метастазы

Метастаз Крукенберга следует расценивать как:

а) Гематогенный

* б) Имплантационный

в) Ортоградный лимфогенный

* г) Ретроградный лимфогенный

При определении распространенности опухолевого процесса рака проксимального отдела желудка наибольшую диагностическую ценность имеет:

а) Гастроскопия

б) Эзофагоскопия

* в) Лапароскопия

г) Медиастиноскопия

Рак желудка наиболее часто развивается в возрасте:

а) До 20 лет

б) От 21 до 50 лет

* в) От 51 до 70 лет

г) Старше 70 лет

д) Рак желудка с одинаковой частотой развивается во всех возрастных группах

Эндоскопическая полипэктомия допустима, если при гистологическом исследовании биопсийного материала из верхушки полипа обнаружены признаки малигнизации, в случае:

а) Старческого возраста больного и тяжелой сопутствующей патологии в

стадии декомпенсации

б) Полипа "на ножке" и при гистологическом исследовании ножки полипа

признаком малигнизации в ней не обнаружено

в) Возможности динамического контроля (эндоскопического) за больными

* г) Только сочетания всех вышеперечисленных ситуаций

При наличии малигнизированного полипа желудка больному показана:

а) Эндоскопическая полипэктомия

б) Хирургическое иссечение полипа

в) Клиновидная резекция желудка

г) Экономная резекция желудка

* д) Субтотальная резекция желудка с соблюдением всех онкологических принципов

Под термином "метастаз Вирхова" подразумевается:

а) Метастаз в клетчатке малого таза

б) Метастаз в яичники

в) Метастаз в пупок

* г) Метастаз в надключичный лимфоузел

д) Метастаз в легкие

Вирховский метастаз при раке желудка следует расценивать как:

а) Отдаленный гематогенный метастаз

б) Отдаленный ретроградный лимфогенный метастаз

* в) Отдаленный ортоградный лимфогенный метастаз

Задачи

У больного 56 лет во время операции выявлена опухоль пилороантрального отдела диаметром до 5 см. она не прорастает серозную оболочку. В лимфатических узлах большого сальника определяются отдельные регионарные метастазы.

Какая операция должна быть выполнена?

Резекция желудка единым блоком с большим и малым сальником и регионарными лимфатическими узлами, отступая от опухоли вверх на 5-8 см, вниз на 2 см

У больного 46 лет во время операции была обнаружена экзофитно растущая опухоль кардиального отдела желудка, переходящая на пищевод и захватывающая не более 1 см его протяженности. Прорастания опухоли в соседние органы и ткани нет.

Какая операция должна быть выполнена?

Проксимальная резекция желудка с дистальным отделом пищевода и наложением пищеводно-желудочного анастомоза в левой плевральной полости

У больного 42 лет с диагнозом «рак желудка» во время операции обнаружена опухоль в теле желудка, инфильтративно растущая, на соседние органы опухоль не распространяется, видимых метастазов нет.

Какого объема операцию необходимо выполнить в данном случае?

Гастрэктомия

У больного 69 лет 6 месяцев назад появилась дисфагия, которая постепенно нарастала. При поступлении в клинику с трудом может проглотить глоток воды. Больной резко истощен. Над левой ключицей отчетливо пальпируется лимфоузел. При обследовании установлен рак кардиального отдела желудка с переходом на пищевод.

Как следует выполнить операцию?

Гастростомия или интубация пищевода и желудка

Во время лапаротомии по поводу рака антрального отдела желудка обнаружен одиночный метастатический узел вблизи переднего края левой доли печени размером 4r4 см. Сама опухоль желудка не более 5 см в диаметре и не прорастает серозный покров его. Других метастазов нет. Больному 37 лет.

Как вы закончите операцию?

Резекция желудка.

Краевая резекция печени

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Анатомия желудка. Кровоснабжение, лимфатическая система желудка.

2. Основные теории, объясняющие развитие злокачественной опухоли желудка

3. Предраковые болезни желудка

4. Синдром малых признаков

5. Значение локализации опухоли в желудке

6. Стадии опухолевого процесса в желудке

7. Основные пути метастазирования

8. Клиника рака желудка