Коррекция психоэмоциональных нарушений

Cитуация, в которую попадают онкологические больные, особенно с распростра­ненным опухолевым процессом, подлежащие лишь паллиа­тивной химиогормонотерапии или же исключительно симп­томатическому лечению, является фактором, вызывающим тяжелый эмоциональный стресс. Диагноз рака является для больного мощной стрессирующей нагрузкой, по срав­нению с диагнозом любого другого заболевания, особенно, если больной знает или догадывается оневозможности по тем или иным причинам радикального лечения. Можно без преувеличения сказать, что коррекция подобных наруше­ний в психоэмоциональной сфере является одной из самых актуальных задач симптоматической терапии, облегчая про­ведение других лечебных мероприятий, таких как борьба с болевым синдромом, компенсирование расстройств питания и других ведущих проявлений генерализации опухолевого процесса

Причины нарушений в психоэмоциональной сфере у больных злокачественными новообразованиями в далеко зашедших стадиях представлены в таблице:

Характеристика нарушений	Причины развития
I. Психогенные: А. Ятрогенные   Б. Ситуационные   II. Соматогенные А. Общие опухолевые: Б. Паранеопластические   Г. Органические неспецифиче- ские III. Смешанные: А. С преобладанием психогенных факторов Б. С преобладанием соматогенных факторов	Острый или хронический эмоциональный стресс в связи с неблагоприятной инфор­мацией, исходящей от медицинского пер­сонала о характере заболевания, неблаго­приятном прогнозе, невозможности ради­кального лечения Острый или хронический эмоциональный стресс в связи с витальными переживани­ями больного (госпитализация в онкоучреждение, неизбежность операции, про­грессирующее ухудшение самочувствия, несмотря на проводимое лечение и т. д.)   Боль, опухолевая интоксикация, кахек­сия и др. Дегенеративные и иные паранеопластические изменения центральной нервной си­стемы Сосудистые и иные хронические заболе­вания головного мозга     Различные сочетания указанных выше причин.

Упадок питания, кахексия способствуют развитию та­ких состояний, которые описываются как психозы истоще­ния. Попытка выделения в подобной ситуации конкретного этиопатогенетического фактора зачастую представляется сложной, поскольку у каждого больного имеются те или иные привходящие моменты, формирующие психозы. Так, в некоторых случаях злоупотребления в прошлом алкого­лем, профессиональные интоксикации, травмы головы, хро­нические инфекции, склероз сосудов головного мозга накла­дывают свой отпечаток на развивающуюся клиническую картину.

Особенностью психозов при распространенном опухоле­вом процессе, является то, что психоти­ческая картина, приближающаяся к стандартной форме экзогенного типа реакций, нестойка, носит ремиттирующий характер, временами больной «приходит в себя» и правиль­но оценивает происходящее. Аменция (спутанность созна­ния) чередуется с истощаемостью и оглушенностью. Тече­ние психоза обычно непродолжительно и назначение дезинтоксикационной терапии, а также седуксена (сибазона) в больших дозах (до 60 мг) купируют эти явления. В более легких «смазанных» случаях достаточно введения седуксе­на до 30 мг (разовая доза) внутривенно, чтобы ликвидиро­вать психотическую симптоматику. Интоксикационные психозы в онкологической клинике и в особенности при диссеминированных формах злокачест­венных опухолей имеют явно выраженную депрессивно-ипохондрическую окраску. Больные становятся угнетенны­ми, заторможенными, теряют контакт с окружающими, вы­сказывают витально-окрашенные идеи бесперспективности, обреченности, малоценности, а нередко и вины. Эпизодиче­ски можно наблюдать вспышки возбуждения, сопровожда­ющиеся страхом и тревогой. В это время появляется осо­бенная опасность суицидальных попыток. В отдельных слу­чаях больные интерпретируют поведение окружающих как резко негативное, считают, что их осуждают за малодушие. Имеют место единичные вербальные галлюцинации — похоронный звон колокола, «голоса», ругающие больного, звучащие мысли, повторяющие «конец, конец».

В менее выраженных случаях можно отметить появление дисфорических эпизодов, когда раздражительность боль­ных проявляется в гневных вспышках, неадекватном отно­шении к медицинскому персоналу. Наряду с фиксацией внимания на собственном самочувствии появляются пара­нойяльные идеи в адрес врачей, которые «неправильно ле­чат», «запустили болезнь», и т. д. В качестве специфики нарушений у этих больных следует отметить, что все пере­численные выше явления развиваются на фоне выраженной астении с явной ипохондрической окраской переживаний. В подобных случаях проводится лечение антидепрессанта­ми (амитриптилином до 100 мг в сутки) и транквилизато­рами (обычно седуксеном по 20—40 мг внутрь).

Как вариант нарушений, доходящих до психоза, у боль­ных с далеко зашедшим опухолевым процессом можно вы­делить состояния так называемого «бормочущего» тихого делирия. Основным признаком, характеризующим клиниче­скую картину, является постоянное колебание состояния сознания. Оглушенность, дремотность, в различной степени выраженные внешне, оцениваемые как астенический апати­ческий ступор, не соответствуют внутренней жизни, которая наполнена сновидными картинами, воспоминаниями, фан­тазиями, получающими характер объективности. Теряется представление о времени, возникают иллюзорные и даже галлюцинарные переживания. Действительность подверга­ется искажению, сужению. Отмечаются наплывы мыслей, текущих одна за другой без четкой детерминированности, по случайным ассоциациям. Эмоциональная жизнь мерца­ет, периодически прерываясь тревогой, настороженностью. Основной фон настроения—отрицательный, тоскливый. На­значение легких стимулирующих средств, обладающих ан­тидепрессивным действием (амитриптилин по 25 мг 3 раза в день, хлорацизин по 0,15 г 3 раза в день), а также транк­вилизаторов типа триоксазина, мепробамата или их соче­таний нередко купируют картину описанных состояний, особенно с одновременным назначением общеукрепляющего лечения, в частности витаминотерапии.

Клиническая характеристика психогенных реакций у онкологических больных представлена в таблице:

Синдромы	Основные признаки
Частые: 1. Тревожно-депрессивный 2. Тревожно-ипохондриче­ский 3. Дисфорический   Редкие 4. Астено-депрессивный 5. Обсессивно-фобический 6. Апатический 7. Деперсонализационно- дереализационный 8. Астено-ипохондрический   9. Параноидный	Тревога, доходящая до страха, ощуще­ние безнадежности Тревога, страх, фиксация на своих ощу­щениях, канцерофобия Тоскливо-злобно-мрачное настроение, конфликтность, раздражительность, вспышки гнева   Слабость, сниженное настроение, неве­рие в свои силы Страх, навязчивые представления о смерти, страданиях Вялость, безучастность к своей судьбе, отсутствие интереса к лечению Утрата ощущения реальности и самого себя, удовлетворения от еды, сна и т. п. Подавленность, ощущение полной обре­ченности, фиксация только на своем са­мочувствии Подозрительность, настороженность, бредовая трактовка ситуации
10. Эйфорический	Повышенное настроение, неоправданный ситуацией оптимизм

У больных злокачественными новообразованиями в да­леко зашедших стадиях, как и у ряда подлежащих ради­кальному или паллиативному лечению, наиболее часто психогенные реакции проявляются в виде тревожно-депрес­сивного синдрома, характеризующегося общим беспокойст­вом, выраженной тревогой, иногда достигающей степени страха, ощущением полнейшей безнадежности и беспер­спективности существования, мыслями о неизбежной ско­рой и мучительной смерти. Следует отметить, что у тех боль­ных, преморбид которых отличался стеничностью, активно­стью, в клиничес-кой картине обычно преобладают тревога и страх, в то время как у астенических, пассивных субъектов на первый план выступает депрессивная симптоматика.

Возникновение тревожно-депрессивной симптоматики требует применения психофармакологических средств. При преобладании тревожного компонента показано назначение седуксена (20—30 мг/сут), элениума (до 60 мг/сут). При выраженной тревоге может быть рекомендовано назначение тизерцина (до 50 мг/сут), особенно в тех случаях, где име­ются расстройства сна. Если эффект недостаточен, а также при двигательном беспокойстве, переходящем в психомо­торное возбуждение, показано назначение галоперидола (до 10 мг/сут). В тех случаях, где имеет место переход чувства тревоги в страх, необходимо назначение аминазина (до 100—150 мг/сут). При преобладании депрессивного компонента целесообразно применение антидепрессантов широкого спектра действия, в частности, амитриптилина (до 100—150 мг/сут).

Второе место по частоте возникновения принадлежит психогенной реакции, протекающей в форме дисфорического синдрома и проявляющейся в тоскливо-злобном наст­роении. Больные, в особенности предполагающие по дейст­виям врача отказ от специального лечения и возможность симптоматической терапии, становятся мрачными, раздра­жительными по малейшему поводу. Зачастую и без всякого повода у них возникают вспышки гнева, ярости, злобы, ве­дущие иногда к проявлению агрессии, направленной на бли­жайшее окружение больного (семья, сотрудники по рабо­те), в том числе и медицинский персонал. За «фасадом» злобы и агрессии нередко скрываются тревога и страх. По­сле такой вспышки ярости больные, как правило, на неко­торое время успокаиваются. Дисфорические расстройства обычно развиваются как вид психогенной реакции у лиц, преморбид которых характеризуется чертами возбудимос­ти, взрывчатости, безудержности. Дисфорические проявле­ния при достаточно выраженной симптоматике требуют на­значения нейролептиков: дроперидола (до 10 мг/сут), трифтазина (до 10 мг/сут), аминазина (до 100—150мг/сут). При относительно легких симптомах показано применение седуксена (до 30 мг/сут), элениума (до 60 мг/сут), тазепама (до 30 мг/сут).

Следующее место по частоте возникновения занимают тревожно-ипохондри-ческий и астено-депрессивный синдро­мы. У больных отме­чается постоянное беспокойство: они ищут и находят осо­бые «неполадки» в организме, обычно ссылаясь при этом на какие-то неотчетливые, неопределенные ощущения, кото­рые интерпретируются ими как свидетельство того, что злокачественная опухоль катастрофически быстро распростра­няется по всему телу, что диагностика безнадежно запозда­ла и т. п. К такому виду психогенных реакций тяготеют чаще больные, преморбиду которых свойственны черты тревожной мнительности. Купирование тревожно-ипохондри­ческих расстройств достигается назначением амитриптили­на (до 100 мг/сут), хлорпротиксена (до 50—75 мг/сут), сонопакса (30—60 мг/сут). В относительно легких случаях достаточно назначения седуксена, элениума либо триоксазина в дозировках, которые приводились выше, феназепама (10—20 мг/сут).

При астено-депрессивном синдроме обычно наблюдают­ся подавленность, представления о безнадежности своего состояния, о полной обреченности, сочетающиеся с явле­ниями истощения, неспособности ни к физическому, ни к пси­хическому напряжению, аффективной лабильностью с пре­обладанием слезливости. Отмечаются жалобы больных на постоянные головные боли, ощущение разбитости, упорную бессонницу или, наоборот, сонливость. Подобный кли­нический тип психогенной реакции преимущественно обнаруживается у больных, преморбиду которых были свойственны циклоидные черты. Психофармакологическое воздействие осуществляется применением препаратов анти­депрессивного ряда и со стимулирующим эффектом: рекомендуется назначение амитриптилина (до 150 мг/сут), мелипрамина (до 75 мг/сут), хлорацизина (до 90 мг/сут).

К числу сравнительно редко встречающихся состояний относятся обсессивно-фобический, апатический, деперсонализационно-дереализационный, астено-ипохон-дрический и параноидный симптомокомплексы.

Несмотря на редкость подобного состояния, важен тот факт, что при возникновении и развитии обсессивно-фобических расстройств, как правило, речь идет о весьма выра­женной симптоматике. При развитии обсессивно-фобических переживаний следует проводить комбинированное воз­действие на больного. Лечение этого симптомокомплекса требует особых усилий и представляет значительные труд­ности. Психотерапия должна проводиться исключительно на фоне приема психотропных препаратов: антидепрессантов — амитриптилина (до 100—150 мг/сут), хлорацизина (до 90 мг/сут), которые целесообразно соче­тать с транквилизаторами (седуксен или элениум) или психоэнергизирующими нейролептиками — френолоном (до 10—15 мг/сут) или этаперазином (до 15 мг/сут). В особо остро протекающих случаях показано применение трифтазина (до 10 мг/сут).

Апатический синдром, хотя и наблюдается редко, также должен привлекать к себе особое внимание. Его возникно­вение свидетельствует о чрезвычайно легкой истощаемости компенсаторных механизмов эмоциональной сферы больно­го. Апатический симптомокомплекс обычно развивается у лиц, преморбид которых характеризуется чертами астении. К клиническим проявлениям этого симптомокомплекса у онкологических больных относятся: общая вялость, затор­моженность, безучастность, утрата какого-либо интереса к своей судьбе, в том числе и к таким актуальным вопросам, как срок госпитализации, характер лечения и т. п. Соответ­ственно своему состоянию больные нуждаются в назначе­нии психостимулирующих препаратов: мелипрамина (до 75 мг/сут), хлорацизина (до 90 мг/сут), френолона (5— 10 мг/сут).

При развитии деперсонализационно-дереализационного синдрома отмечаются жалобы больных на утрату чувства реальности и яркости чувств, теряется обычное удовлетво­рение от физиологических актов — сна, приема пищи и т. п. Зачастую больные заявляют: «Я будто отупел, ничего не чувствую», «Все стало мертвым, безжизненным, бесцвет­ным». Больные отмечают, что все происходящее вокруг воспринимается ими как во сне или как имеющее отноше­ние к кому-либо другому. Данная симптоматика в основ­ном наблюдается у истерически стигматизированных субъ­ектов и по тяжести переживаний скорее относится к реак­циям средней степени. Для купирования этого состояния следует применять антидепрессанты — амитриптилин (100— 150 мг/сут) и хлорацизин (до 90 мг/сут). Астено-ипохондрический симптомокомплекс выражается в повышенном внимании к своим телесным ощущениям, сочетающимся с астеническим фоном в виде эмоциональной лабильности, слабости и истощаемости. Для параноидного синдрома характерны подозрительность, настороженность и бредовая трактовка окружающей ситуации и всего про­исходящего с больным. Терапия этих состояний имеет ряд особенностей. Так, при выраженном астеническом фоне по­казано назначение стимуляторов (антидепрессантов). При преобладании ипохондричности, основанной на наличии тревоги, целесообразно применение седативных средств. В частности, эффективно применение этаперазина (до 10 мг/сут) или френолона (10—15 мг/сут). Из психотерапевтических мероприятий на этом медикаментозном фоне особенно благоприятна суггестия (внушение). Ее эффект значительно превышает успешность рациональной психоте­рапии.

Развитие параноидных расстройств, обнаруживающих несомненную связь их возникновения с шизоидными осо­бенностями преморбидной личности является показанием к применению нейролептиков типа галоперидола (до 10 мг/сут) или трифтазина (до 10 мг/сут). Психотерапевти­ческое воздействие при этом виде психогенных реакций ма­лоэффективно.

Психотерапевтические методы имеют вспомогательное значение, хотя они могут способство­вать улучшению тонуса, настроения, повышению актив­ности больного и даже уменьшению боли в результате снятия депрессии и страха. Существенную роль может играть психосоциальная поддержка пациента. В ряде случаев оказываются полезными гипноз, аутогенная тре­нировка, использование принципа "обратной связи". Од­нако у многих онкологических больных трудно достичь положительного действия психотерапевтических мето­дов вследствие плохой внушаемости и концентрации внимания.

Больным злокачественными новообразованиями в претерминальном и терминальном периодах могут широко применяться транк­вилизаторы типа седуксена (диазепам, реланиум) по 10— 60 мг/сут внутривенно или внутримышечно, хлордиазепоксид (элениум) внутрь по 15—50 мг/сут и в крайнем случае внутримышечно или внутривенно в тех же дозах.

Практически безопасно применение тазепама (10— 40 мг/сут внутрь) и феназепама. Наиболее легко перено­сится назначение фенибута (0,25—0,75 г внутрь 2—3 раза в день в течение 2—4 нед, внутримышечно по 5—8 мл 2,5% раствора 2—3 раза в день в 3—5 мл 0,25% раствора ново­каина, иногда только взрослым не старше 60 лет в той же дозе внутривенно с добавлением 3—5 мл изотонического раствора натрия хлорида). Последний препарат, как и пе­речисленные выше, уменьшает напряженность, снижает страх, тревогу, улучшает сон и усиливает и удлиняет дейст­вие наркотических анальгетиков и снотворных. Порой при преобладании тревожно-депрессивной симптоматики целе­сообразно прибегать к применению антидепрессантов широ­кого спектра, из которых самым безопасным с точки зре­ния сочетания с наркотическими анальгетиками (опиатами) является амитриптилин (по 25 мг/сут с постепенным увели­чением дозы на 25—50 мг до суточной дозы 125—175 мг, максимум до 300 мг).

С транквилизаторами, антидепрессантами и опиатами вполне сочетаются широко распространенные седативные средства — беллоид, настойка валерианы или отвар кор­невища валерианы, настойка пустырника в обычных дозах. Большей частью седативные средства используют для уси­ления в комбинациях со снотворными (барбитураты) и обезболивающими (опиаты), как, например, в следующих прописях:

1. Rp. Sol. Natrii bromidi 3% — 200,0

Sol. Kalii bromidi 3% — 200,0

Medinali 6,0

Codeini phosphatis 0,3

T-rae Valerianae 6,0

Coffeini natrio-benzoatis 0,3

M.D.S. no 1 столовой ложке на ночь (перед употреблением взбалтывать)

2. Rp. Sol. Natrii bromidi 2% — 200,0

Sol. Kalii bromidi 2% — 200,0

Medinali 6,0

Coffeini natrio-benzoatis 1,0

T-rae Valerianae 16,0

Codeini phosphatis 0,3

M.D.S. no 1 столовой ложке на ночь (перед употреблением взбалтывать)

Во избежание передозировок лекарственных препара­тов у ослабленных больных необходимо обратить внимание на то, что в комбинированных прописях, применяемых в коррекции других патологических синдромов, сопутствую­щих распространенному опухолевому процессу (боли, рво­ты и др.), порой содержатся те же средства.