Клиническая фармакология противоишемических лекарственных средств

Введение.Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) справедливо называют эпидемией XX века. В течение многих лет они являются ведущей причиной смертности населения во многих экономически развитых странах, в том числе и в Беларуси, составляя 56 % от общей смертности.

В 1772 г. W. Heberden впервые описал синдром, при котором у пациента обычно при физической нагрузке появляется чувство сдавления, дискомфорта в грудной клетке. Он назвал этот синдром грудной жабой (angina pectoris).Однако W. Heberden не распознал, что описанный им симптомокомплекс связан с заболеванием сердца, но когда это было доказано, то этот синдром стал более известен как стенокардия.

Стенокардия – клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Боль провоцируется физической нагрузкой (ФН), выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется приемом нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут.

Развитие приступа стенокардии обусловлено преходящей ишемией миокарда, вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарным кровотоком. Морфологическим субстратом стенокардии практически всегда являются атеросклеротические сужения коронарных артерий. Стенокардия появляется во время ФН или стрессовых ситуаций, при наличии сужения просвета коронарной артерии не менее чем на 50-70%. Чем больше степень стеноза коронарных артерий, тем тяжелее, как правило, стенокардия. Тяжесть стенокардии зависит также от локализации и протяженности стенозов, их количества и числа пораженных артерий. Степень стеноза, особенно эксцентрического, может изменяться в зависимости от изменения тонуса гладких мышц в области атеросклеротической бляшки, что проявляется в изменениях переносимости ФН.

В редких случаях стенокардия может развиваться при отсутствии видимого стеноза в коронарных артериях, но в таких случаях почти всегда имеют место ангиоспазм или нарушения функции эндотелия коронарных сосудов.

Стенокардия может возникать при других заболеваниях сердца: аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, а также при тяжелой артериальной гипертензии (АГ).

Боль в грудной клетке, подобная стенокардии, может возникать не только при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ), но и при болезнях легких, пищевода, костно-мышечного и нервного аппарата грудной клетки. В редких случаях боль в груди иррадиирует из брюшной полости.

Эпидемиология

ИБС в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах. В настоящее время ССЗ играют решающую роль в эволюции общей смертности в странах СНГ. Смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составила в 2002 г 56% смертности от всех причин. В Республике Беларусь в 2006 году показатель смертности от БСК составил 55,6% в структуре общей смертности населения. Из них около половины приходится на смертность от ИБС. Одновременно в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий наметилась устойчивая тенденция к снижению смертности от ИБС, резко отличаясь от ситуации в России, где, напротив, наблюдается рост этого показателя.

Одним из основных проявлений ИБС является стенокардия напряжения. По данным Фремингемского исследования, стенокардия напряжения служит первым симптомом ИБС у мужчин в 40,7% случаев, у женщин — в 56,5%. Однако, ИБС может дебютировать остро возникновением инфаркта миокарда (ИМ) или даже внезапной смерти (ВС), но нередко она сразу переходит в хроническую форму.

Смертность больных СС составляет около 2% в год, у 2-3 % больных ежегодно возникает нефатальный ИМ. Больные с диагнозом СС умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем лица, не имеющие этого заболевания. Данные ГНИЦ профилактической медицины свидетельствуют, что мужчины, страдающие стенокардией, в среднем живут на 8 лет меньше по сравнению с теми, у кого данная патология отсутствует.

Необходимо учитывать, что в популяции только около 40-50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50-60% случаев заболевание остается нераспознанным.

Факторы риска.Атеросклероз коронарных артерий, клиническим проявлением которого является стенокардия, – многофакторное заболевание. Вероятность развития атеросклероза существенно увеличивается при наличии таких факторов риска (ФР) как мужской пол, пожилой возраст, дислипопротеидемия (ДЛП), АГ, курение, сахарный диабет (СД), нарушение тромбообразования, низкая физическая активность (НФА), избыточная масса тела (ИМТ), злоупотребление алкоголем. Важно отметить, что после появления у человека признаков ИБС или другого заболевания, связанного с атеросклерозом, ФР продолжают действовать, способствуя прогрессированию болезни и ухудшая прогноз; поэтому коррекция ФР у больного должна быть составной частью тактики лечения и профилактики.

Большинство из перечисленных ФР связаны с образом жизни, одним из важнейших компонентов которого является питание. Эффект питания на развитие атеросклероза многообразно: изменение липидного спектра крови, влияние на процессы тромбообразования и т.д. Больным стенокардией, которые относятся к лицам с высоким риском сердечно-сосудистых катастроф, важно рекомендовать диету, при которой следует потреблять в день менее 300 мг холестерина, более 30 г пищевой клетчатки и не более 5 г поваренной соли.

Значение повышенного артериального давления (АД) как ФР сердечно-сосудистых осложнений доказано многочисленными исследованиями. Значимость этого фактора еще более возрастает, если учесть, что, по результатам, полученным в ГНИЦ профилактической медицины, около 40% населения России страдают АГ, при этом 30-40% из них не знают о своем заболевании; всего десятая часть контролирует свое АД. Обнаружить этот ФР очень просто, а многие исследования убедительно показали, что путем активной диагностики и регулярного лечения АГ можно существенно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Крупные эпидемиологические работы доказали, что между повышенным содержанием в плазме крови общего холестерина сыворотки крови (ОХС), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) и риском развития атеросклероза существует четкая положительная связь, тогда как с холестерином липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП) эта связь негативная, иными словами, липопротеины высокой плотности (ЛВП) можно рассматривать как фактор антириска.

В практической работе для выбора тактики лечения достаточно определения в крови концентраций ОХС, ХС ЛВП и триглицеридов (ТГ). Следует помнить, что коррекцию ДЛП у больных стенокардией следует проводить даже при небольших нарушениях в липидном спектре крови.

Связь курения с развитием и прогрессированием атеросклероза хорошо известна. К сожалению, курение отличается высокой распространенностью среди мужчин – 60%. Наблюдается быстрый, угрожающий рост распространенности курения среди женщин, особенно молодых. Следует помнить, что совет врача прекратить курение иногда имеет решающее значение, и не стоит этим пренебрегать.

СД (инсулин-зависимый – 1 типа, инсулин-независимый – 2 типа) повышает риск развития и прогрессирования атеросклероза, причем у женщин в большей степени, чем у мужчин. Относительный риск смерти даже у лиц с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) повышается на 30%, а у больных СД 2 типа на 80%. Для снижения риска сосудистых осложнений у больных СД необходима коррекция углеводного обмена и других присутствующих ФР, в первую очередь АГ и ДЛП.

Ожирение часто сочетается с повышением риска развития АГ, гиперлипопротеидемией (ГЛП), СД, подагры. Особенно неблагоприятно ожирение по андроидному типу, когда жир откладывается на животе. Отношение объем талии/объем бедер (ОТ/ОБ) не должно быть >1,0 у мужчин и >0,85 у женщин. Для снижения массы тела (МТ) первостепенное значение имеют два компонента: низкокалорийная диета и повышение физической активности.

У людей, ведущих малоподвижный образ жизни, ИБС встречается в 1,5-2,4 раза чаще, чем у физически активных. При выборе программы физических упражнений для больного необходимо учитывать их вид, частоту, продолжительность и интенсивность.

В последние годы уделяется пристальное внимание изучению таких ФР развития ИБС и ее осложнений как психо-социальный стресс, воспаление (СРБ и др.), гомоцистеинемия, нарушения системы гемостаза (фибриноген и др.), функции сосудистого эндотелия, повышенная частоты сердечных сокращений (ЧСС). Следует учитывать семейный анамнез ССЗ, развившихся по мужской линии до 55, по женской до 65 лет, состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда – заболевания щитовидной железы, анемия, хронические инфекции. У женщин развитию коронарной недостаточности могут способствовать преждевременная менопауза, прием контрацептивных гормональных препаратов и др.

На практике врачам часто приходится иметь дело с пациентами, у которых присутствуют два и более ФР одновременно. Поэтому, даже если уровень каждого из них будет повышен умеренно, риск развития ССЗ у такого человека может быть высоким из-за сочетанного влияния этих ФР друг на друга. В связи с этим, оценивая риск развития ССЗ, следует учитывать все имеющиеся у данного пациента основные ФР и их вклад в формирование суммарного показателя.

Клиническая картина

Основные клинические признаки. Клинический диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного и внимательного изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза и уточнения тяжести заболевания – прогноза.

При первичном осмотре, до получения результатов объективного обследования необходимо тщательно оценить жалобы больного (таблица 1). Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди).

Таблица 1